第十七章小腿部软组织损伤

第一节徘肠肌劳损

由于川卜肠肌的慢性积累性损伤，或因急性挫伤未获及时而有效的治疗，均可导致胖肠肌劳损，多见于登山队员或售货员等。［应用解刽】
排肠肌有两个头，即内侧头和外侧头，两头分别起于股骨的内上裸和外上裸，然后下行，与比目鱼肌会合同共组成跟胜，止于跟骨结节。
【 病因病理】
排肠肌的急性扭伤，缺乏及时适当的治疗，或因长期途步行、爬山，使肌肉持续受外力的牵拉，多次轻微的损伤，逐渐积累而形成，导致肌肉水肿、渗出，产生无菌性炎症。久之则发生粘连甚至纤维化。如再受风寒湿邪，病情往往加重。
【 诊断要点1
一、有急性脉肠肌扭伤或慢性劳损病史，或和一定的职业工种有关，如长期走路等。
二、主诉小腿后部疼痛，常因劳累加重，休息减轻，过度括动时加重，适量活动或变动肢体的位置时减轻。有反复发作史。三、胖肠肌有广泛而轻重不等的压痛，常在排骨小头后方有明显压痛点，炎症急性期可有轻度肿胀。麟肠肌抗阻力膝屈时疼痛加重。
四、x 线摄片一般无明显异常。
t 治疗】
一、手法洽疗沿脸肠肌走行方向用撞法，弹筋法，分筋法，顺法，按法等。
二、药物治疗舒筋括血、消炎止痛，
（一＞内服活血止痛散，一日二次，悠次半瓶，兰七防药片：一日三次，每次四片。布洛芬：一日三次，每次O , 2 ? 0 . 4 克。（二）外用骨科腾洗药（见附方），赓吞虎骨膏，贴于患处。三、其它治疗
（一）趣疗红外线照射患处，每日一次，每次30 分钟。（二）局部封闭．2 ％普鲁卡因4 毫升，强的松龙0 。5 毫升，于疼痛最明显处注射。
（三）针灸常用穴位有承山、足三里、昆仑等。
【 功能锻炼】
急性炎症过后，要长期坚持排肠肌、胫前肌及股四头肌的锻炼，增强肌力，增加肌肉的耐受性。
【 住意事项】
一、急性炎症期要适当休息，以减少炎症的渗出，同时要防寒保暖，促进渗出液的吸收。
二、预防为主，平时要加强体育锻炼，提高肌肉的素质，并避免劳损。

第二节跟腌周围炎

因急慢性劳损，引起跟膛周围的无菌性炎症，常有渗出、或水肿。临床表现为疼痛、功能障碍。多见于长跑运动员。【应用解剖】
跟腮由排肠肌及比目鱼肌组成，是人体最粗、最强大的肌腔，长约15 理米，起始十小腿〔 l ‘部，形成片状，止于跟骨结节部。可使足瞧屈，跟健有两个鞘，外鞘由小腿的深筋膜形成，内鞘直接贴附

于跟腿，其结钩很似滑膜。当足毓屈时，内、外鞘之间可互相滑功、摩擦，过度活动时可产生炎症，出现一系列病理变化。
【 病因病理l
长途拔涉、长处或多次弹跳，小腿三头肌反复收缩，跟骨＿L 提，使足蹂屈，跟键肴｛劫内反复摩擦、猾动，便跟肚及周围的健稍水肿、渗出，形成急慢性炎症。
l 诊断要点】
一、有走路、跑步或弹眺过多的损伤史。
二、跟健或跟骨结省处疼痛，走路后疼痛明显。
三、可轻度肿服并有明显压痛，有时可触到捻发音。【 鉴别诊断1
一、跟腿部分断裂有明显的外伤史，断裂部位多在跟骨结节上方2 一4 厘米处，断裂处肿胀明显，疼痛剧烈，有时可摸到断裂处凹陷部。
二、琅骨骨裔病多见于11 ～巧岁儿童，原因不明，跟骨结节下方疼痛、压痛，肿胀不明显，X 线摄片，跟背骨版校正常变小，变窄，密度增高。
l 治疗】
一、手法治疗
患者俯卧，将膝关节屈曲90 度，医生一手按于足蘸部，使足背伸，跟健处于紧张状态，另一手用小鱼际，在跟腿附着处用劈法（图扦一1 ) ，然后，用拇食指在疼痛处用捻法，拐法，沿跟腿向上将之。
二、药物治疗以舒筋活血，消炎镇痛。

图灯一上足跟部劈法

 ( - - ）内服活血止痛散：一日二次，每次半瓶。布洛芬；一扫三次，每次0 . 2 ? O 一l 克，饭后服。
（二）外用腾洗药局部热敷，或用按摩乳，擦于患处。三、其它治疗
（一）封闭疗法强的松龙。．25 毫升，2 ％普鲁卡因2 毫升，痛点局封。
（二）制动急性炎症期避免行走及腆屈活动，有利于渗出液收。
【 功能锻炼I
炎症急性期过后，逐渐开始练礁屈背伸活动，预防粘连，要循序渐进，不能操之过急，以免造成再次损伤。
【 注众．项】
一、避免长时间、剧烈的瞧屈运动，以防跟脏损伤。二、一旦损伤要及时治疗，以防造成跟键断裂，并要保暖防寒，有利于病变恢复。

第三节跟健断裂

跟健断裂是因开放性损伤或肌健的退变引起，常见于20 一40 岁的男性患者，临床上分为完全断裂和部分断裂。
【 应用解部】
跟膛连接着小腿后部浅层肌肉和跟骨多小腿后部浅层肌肉包括排肠肌及比目鱼肌。前者起于股骨裸部，有屈膝和屈躁的功能，后者起于脉骨及胫骨后方，只有屈踩的作用，日常活动中的屈膝，屈踩，保持站立姿势和足部着地的减展作用，均靠此两组肌肉的功能。
r 病因病理】
跟健断裂常为运动伤，半数以上开放性。闭合性损伤者，肌腔多有缺血退行性变，或有钙化，慢性炎症等。多发生于奔跑中，特别是加快速度时。跟健发生断裂病人有特别感觉，如足跟中后可听到断裂声，足尖沽立功能丧失等。
［诊断要点l
一、有跟键劳损史，受伤时感到跟部有响声。
二、开放性换伤时，伤日内有断裂的跟腿。
三、闭合性损伤时，局部明显肿痛，麟屈无力，不能点脚站立，走路破行，报健外观失去原有形状而四陷。
四、局部压痛，有时疼痛可延及腿肚，断裂处可摸到裂陷，肌腹上移。礁屈躁关节，功能丧失。
五、挤压小腿后部肌肉不能引起足的跳屈。
六、X 线检查：侧位片跟键阴影不连贯或紊乱，跟键紧张消失，跟健前脂肪垫后移。还可观察有无合并骨折与肌房钙化。
r 鉴别诊断】
跟骨骨折多见于高处下坠时跟部着地而致伤，疼痛，肿胀及畸形多见于跟部，足跟负重，功能丧失，这点有利于和跟健断裂鉴别，最后确诊靠X 线摄片。
【 治疗］
治疗原则：
一、开放性损伤在清创时，应一并修复断裂的肌键。二、川合性损伤级有非手术疗法收到满森效果的报导，但多数医者主张早期手术修复断裂的肌键。部分断裂者亦应手术治疗。
三、手术方法
（一）攒断损伤断端吻合术。
（二）马尾状断裂或除！口性断裂，断端吻合有困难者，则用键条修复术。（三）术后将踩关节礁屈30 度，膝关书屈曲钊度，用长腿石膏上下盖固定六周。
（四）同时用中药消肿1 号（见附方）以活血化疥，消肿止痛，促进肌）建愈合。
成药：三七伤药片，一日三次，每次三片。舒筋活血片：一日三次，每次四片。
【 功能锻炼】
石膏拆除后，扶拐锻炼三周，此期避免躁关节的大幅度活动。三周后逐渐加大活动量，并配合骨科腾洗药熏洗局部，以恢复踩关节功能，防止跟健枯连。
［注意事项】
术中闭合损伤用纵切口。开放性皮肤横断伤则翎“今”切日；断端吻合要避免跟键过度紧张，以防止术后粘连而形成足下垂口此处因循环较差，易致感染，清创时要彻底．皮肤缝合要避免内翻，以防伤口愈合不良。

第四节小腿筋膜间隔区综合征

小腿间隔区内肌组织因外伤或挤压后，致使间隔区内压力升高造成血液循环障碍，其中肌肉和神经发生缺血挛缩，甚至肌肉坏死及神经脉痹。
［应用解部】
小腿深筋膜向排骨前、后缘发出两个肌间隔，与胫胖两骨及其间的骨间膜共同构成三个筋膜间隙‘图17 一2 ) ，外侧筋膜问隙有胖骨长组月lL ，前侧筋膜间隙有胫骨前肌，趾长伸肌和脚长伸肌，后侧筋哎问爪较大，其中包括深、浅两层肌肉，深层有胭肌，跟长屈肌，趾｝孙口’：毛和径骨后肌。浅层j ' J 膊肠肌，比目鱼brL 和礁肌。小腿肌肉‘对万；部血管及神经束分别被包围在三个筋膜问隙中。

【 病因病理l
小腿受到外伤，有时可造成封闭子筋膜间脸内的肌肉出血或渗出，从而引起筋膜间隙内压力升高，以致引起肌肉和神经的血液循环碑碍。一般说缺血在30 分钟内，即可出现神经功能异常，完全缺血12 一纵小时后则会发生永久性功能丧失。肌肉在缺血2 一4 小时后即出现功能性丧失。如不及早诊断和抢救，将造成肢体残废，严重者可发展成挤压综合征。
I 诊断要点】
一、患者有小腿骨折或较严重的软组织损伤史，或因骨折后复位不当，包扎过紧未及时进行有效处理。
二、局部丧现：
（一）疼痛：早期患肢麻木，有异样感，以疼痛为主，疼痛特点为深在性，广泛性，剧烈性，迸行性。由于缺血程度的加重，神经功能丧失后，转为疼痛减轻或消失。因此，凡见有损伤患者的疼痛，应及时检查原因和处理，不可以外伤的必有症状而等闲视之。279 PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

（二）患肢皮肤发红，局温升高。
（三）一旱期肿胀不明显，但可感蚀到张力升高，同时有明是的压痛。晚鞠肿胀明显，可出现张力性水泡，如破溃污染则后果吏严重。
（四）感觉异常：早期感觉过敏，后转为迟钝，后期可消失。此时，应注意与神经损伤区别。
（一丘）患肢肌力减弱，进而功能逐渐丧失，所属患区内肌肉，稍轻轻牵拉也，l ] ’以引起剧烈疼痛。
（六）患肢远端脉搏减弱或消失，毛细血管充盈时间延民。皮肤苍I : ' - r 或发纷，亦可出现大理石花纹等严重征象，应提高瞥J 冯，密切观察，以获得早期正确处理。
（七）筋膜间隙由组织压洲量、正常小腿组压为15 毫米汞柱，如组织压超过20 ? 30 毫米汞柱者，即须严密观察。当组织压升i 荡到与患者当时的舒张之间差只有10 一20 毫米汞柱时，则有紧急切开深筋膜的指征。

兰、小腿筋膜间隔区综合征临床表现简述表。

四、全身衷现：一般早期可不出现，只在后期肌肉发生缺血坏死的情况下，可见体溢升高，脉搏加快，血压下降，白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌红蛋白等。
［鉴别诊断l
挤压综合征木病是四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重力的长时间挤压，造成肌肉组织的缺血、坏死，出现伤肢肿胀，肌红蛋白尿，高血钾为特点的急性肾功能衰竭。症状发生外部压力解除以后，病情逐渐加重。严重创伤亦可发生急性肾功能衰竭，如无肌肉缺血坏死，饥红蛋自尿和高血钾，则不能称为挤压综合征。r 治疗J
一、合理治疗是早期彻底行筋膜叨开，使间陌区内组织压下降，使静脉血回流，有利于动脉血运。
二、切开方法。先以局麻，小儿不合作者可用全麻，在无菌条件下．将该间隔区的深筋膜切开，术中如有明显坏死肌肉应予切除，皮肤伤口不要逢合，待后作二期缝合。
三、切开后要注意伤口感染，要密切观察伤口情况，并适当使用扰菌素。同时，要防治失水，酸中毒，高血钾症，肾功能衰竭，休克等并发症。因减压后局部血运改善，可有大量坏死组织进入全身血液循环。
【 功能锻炼l
以患肢行减压术后开始，即进行足、趾的主动麒屈、背伸功能活动，以避免肌肉何互相粘连，促进静脉回流和动脉循环。
【 注惫事项】
一、一般伤肢习惯以抬高放置为常规，谁t 当疑有骨筋膜间隔区综合征时，不一可能抬高，以免降低局部血压，致使病情发展。
二、减压切口要够大，将皮肤、皮下、深筋膜一并彻底切开，如一个切口不能彻底减压时，可作几个，直至彻底减压为止。兰、充分减压后，局部血运应迅速改善，如不见改善，则应考虑间喃区外血管换伤，或其他间隔区还存在高压等问题的可能性，应进一步检查，加以适当处理。