第十八章踩与足部软组织损伤
第一节跺关节扭伤
裸关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医称为躁缝伤筋。包括韧带、肌膜、关节囊等除骨折、脱位以外的所有软组织的损伤，但主要是指韧带的损伤。任何年龄均可发生，但以青壮年多见。
【 应用解剖）
操关节由胫排骨下端和距骨组成屈戍关节。胫骨下端内侧向下的骨突称内棵，后缘稍向下突出称后踩，胖骨下端向下突出称外躁，外裸细长，尖端较内蹂下0 . 5 厘米，且位于内躁后约1 厘米。三踩构成躁穴，容纳距骨。距骨分头、须、休三部，有六个关节面。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踩关节面嵌合。
胫排骨下端被坚强而有弹性的骨间韧带、下胫胖前，后韧带及横韧带联接在一起，保证课关节的稳定。
跺关节囊前后松弛，两侧较紧，裸关节韧带前后菲薄软弱，内、外侧韧带较坚强。内侧副韧带又称三角韧带，起自内躁，向下呈扇形附着于舟状骨、距前骨内侧、跟骨载距突和距骨后内侧，十分坚韧，不易损伤。外侧副韧带又分为前、中、后三束。前束为排距前韧带，起自外跺前缘，向前下方止于距骨颈；中束为胖跟韧带，起自外躁尖端，向下止于跟骨外侧面的隆起处；后束为胁距后韧带，起自外躁内后缘，水平向后止于距骨后突，外侧副初带不如二角韧带坚强。娜关节J 习围汀肌健包绕，但缺乏肌肉和其他软组织追盖。前面有胫前叭旋和仲踢、伸趾长肌健及第三排骨肌旋，后面主要为跟键，内侧有胫后肌胜，屈姆和屈趾长肌腿，外侧有排骨长、短肌键。
踩关节的功能主要是屈伸活动和持重。一般背伸20 一3 。。拓屈40 一70 。。当躁关节背伸时，赫骨外旋上升并向后移动，跺穴增宽1 . 5 ? 2 毫米，以容纳较宽的距骨体前部，同时下舰眯韧带相应紧张，距骨关节面与内、外踩关节面紧密相贴，踩关节稳定。而坏屈时距骨体较窄部分进入跺穴，排骨内旋下降并向前移动，踩穴变窄，距骨与两跺关节面仍然接触，但下胫麟韧带松弛，课关节相对不稳，易发生韧带扭伤。
【 病圈病理］
蹂关节扭伤多因在高低不平的路面上行走、跑跳或下楼梯时不慎，躁关节拓屈位突然内外翻引起，有的伴有裸关节的旋转活动石由于踩部韧带受到过度的牵拉而发生损伤。根据损伤程度可分为韧带拉伤，部分撕裂伤和完全断裂三型。：‘完全断裂者可伴存课关节的脱位。在临未上，环屈内翻位扭伤缓为多见，其原因有：踩关节负重大，要支撑全身的重量．外裸细长而靠后，内缘扁宽而靠前，外侧副韧带较内侧副韧带薄弱，足拓屈时，距骨体较窄部分进入踩穴，因而踩关节不稳；胫排骨下端之间的橄韧带纤维斜向下外，同时外踩关节面较倾斜，因此，排骨下端有向上和向外的少箭活动，并非完全坚固；在背伸肌中，使足外翻背伸的第三膝骨肌远不如使内足翻背伸的胫前肌力量大。以上原因是踩关节多见于拓屈内翻扭伤的内在因素。外侧副韧带损伤中，又以胖距前韧带损伤多见，严重者排跟韧带亦可断裂，胖距后韧带损伤极为少见。t 诊断要点】
一、患者都有典型的扭伤史。扭伤机制与扭伤部位有很大关系。如足内翻扭伤为跺关节外侧韧带损伤。二、扭伤部位疼痛，肿旅，皮下疲血。
三、患足功能障碍，疼痛性跋行。
四、扭伤部位压痛明显，韧带完全断裂者．局部可触及凹陷缺损。
五、棵关节被动内、外翻并拓屈时，扭伤部位疼痛剧烈。如足内翻拓屈时，外踩前下方发生疼痛。
六、X 线片可除外撕脱骨折。足被动强力内、外翻摄片，' , J ’处关节间凉明显宽窄不等或距骨脱位现象，提示韧带完全斯裂。［鉴别诊断】
赚部骨折：踩部扭伤史更明显，跺关节广泛肿胀，疼痛剧烈，功能丧失，不能行走。骨折处严重压痛，有时可触．及异常活动或骨擦音。X 线片检查可确立诊断。
［治疗】
一、手法治疗
（一）蹊关衬内血剧韧带损伤的手法患者侧卧，伤肢在上。医者先点按风市、足三里、太溪、昆仑、丘墟、绝骨、解溪、太冲等穴。热后：
1 ．助手双手握住伤侧小腿下端，固定勿使晃动。医者两虎厂I 相对拿住伤足，双手拇指按住外踩伤处。将足环转摇晃6 ～了次。（田18 一1 )
洲气去
4 。用抨顺揉捻法按摩舒筋。
《 二）躁关节内侧翻韧带损伤的手法点穴法同外棵伤筋。1 。患者侧卧，伤肢在一F 。助手双手握住伤侧小腿下端周定之。医者两虎口相对拿住伤足，双手拇指按住内课伤处。将足环转摇碳．用挤归须揉捻法按摩舒筋。
二、药物治疗损伤初期内服活血止痛散，三七伤药片等；肿胀消退后内服舒筋丸，外用腾洗药。
三、碟关节周动韧带损伤较轻者，可用绷带或粘膏将踩关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧耐韧带狈伤将足内翻位固定。韧带斯裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右拆除外固定。
四、封闭治疗损伤后期局部仍有疼痛者，可采用2 ％普各卡因2 毫升加醋酸强的松龙0 ．肠毫升痛点局封。
［功能锻炼】
外固定期间可练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉收缩活动。拆除外固定后，逐渐练习踩关节内、外翻，拓屈，背伸等活动，以预防深部软组织粘连和恢复棵关节功能。如蹬空增力势（见总论）。【注愈事项1
注意棵部保暖，避免重复扭伤。
第二节附两关节扭伤
跄环关节扭伤是足部常见的软组织损伤。多伴有附骨闻关节和环间关节扭伤，常由间接暴力造成。本节着重阐述附坏关节的轻微错位和韧带等软组织的损伤。
【 应用解创】
跄肠关节由三部分组成。第一部分由第一楔骨与第一肠骨组成，有独立的关节囊和关节腔．第二部分由第二、三楔骨与第爪、三环骨组成；第三部分由散骨与第四、五环骨组成。第二、三部分的关节囊和关节腔与楔间关节和楔舟关节相通。
跄肠关节周围有纷环背侧韧带，附环肠侧韧带和楔环骨间韧带分别连接附厨i 关节之间。附拓关节为平面关节，可作轻微的汾动和屈伸运动，内、外侧的附而关七｝犷还有轻微的内收和外展运动。
【 病因病理】
常因高处下坠或在路面不平的道路上跑跳行走，前足内翻晰屈或外翻造成时拓关节扭伤。韧带撕裂时，多由附着处连同骨膜一起撕下，并可伴有册环关节的半脱位。由于局部解剖特点，足的内翻拓屈位扭伤机会多，因此临床上多见外侧的附坏关节扭伤。［诊断要点l
一、有典型的扭伤史。
二、扭伤后用坏部肿胀，疼痛、皮下寮血明显。活动受限，行走破行。前足着力困难，只能用足跟走路。
兰、足内翻位扭伤时，散骨与第四、五坏骨间压痛剧烈，外翻扭伤时，压痛多在第一楔骨与第一肠骨之间。
四、重复足的受伤机制，即足被动内、外翻时疼痛显著。五、X 线片可除外局部撕脱骨折。
［鉴别诊断1
一、第五肠骨基底部骨折多由足内翻扭伤时，麟骨肌的强烈收缩，牵拉第五靳骨基底部引起撕脱骨折。局部肿胀、疼痛。第五坏骨基可底部压痛，有时可触及骨擦音。足外翻外展抗阻痛阳性。X 线片可显示撕脱骨折块。
二、盼肠关节脱位多由直接暴力致伤。局部肿服明显，疼痛剧烈，足弓塌陷，足横径变宽，不能行走。X 线片可显示拓骨移位的方向。
【 治疗】
一、手法洽疗以外侧跄坏关节扭伤为例。
1 ．患者正坐，伤足．伸出床边。医者坐于伤肢内侧，双手拇指相对按在般骨和第四、五拓骨背侧，余四指从靳侧拿住伤足，相对拔伸下轻微摇晃前足，同时使伤足婿屈。（图玲一7 )
3 ．用持顺揉捻法按摩舒筋。
其它跄坏关节扭伤也按以．1 几原理操作。
二、药物洽疗扭伤初期内服三七伤药片，活血止痛散等，外用消肿化挤散，中期以后内服舒筋丸，外用腾洗药。
三、外固定扭伤较重者，可采用绷3 带或石膏托等将足固定于韧带松弛位。
四、封闭疗法适用于扭伤后期，足部仍有疼痛者。用2 ％普鲁卡因2 毫升‘加酷酸强的松龙0 . 25 毫升痛点局封。
五、物理疗法扭伤后期可适当选用超短波，红外线等透热。【 功能缎炼】
创伤后期逐渐进行患足的屈仲，内、外翻及旋转活动等锻炼。［注惫事项】
防止重复扭伤，忌用冷水铣足，以免损伤缠绵难愈。
第三节肺骨长、短肌膛滑脱
胖骨长、短肌腿滑脱是蹂部软组织损伤的一种，临床上比较少见。多因外伤因素造成。类似中医的“筋出稽”，即肌脾离开了原来的位置所形成的伤筋。
［应用解部】
跺沟：外踩的后缘有一浅沟称躁沟。有斜骨长、短肌健通过。牌滑液悄：位于膝骨上、下支持带的深面，包绕胖骨长、短肌健周围。鞘的上端达外躁尖上方4 厘米左右，下方至外踩尖下
