第二章 腕部及手部狭窄性腱鞘炎及其它软组织损伤

狭窄性腱鞘炎及其它软组织损伤是一种常见疾病，在腕、指、踩、趾等部均可发生，但以诺尹茎突部狭窄性健姜奔、屈告乳够生窄硅健鞘炎、拇长屈肌狭窄性健鞘炎为最多见．

第一节挠骨茎突狭窄性健鞘炎

挠骨茎突狭窄性腱鞘炎又称deQ 此rvain 病。

［解剖特点】
拇长展肌及拇短伸肌起于前育骨间膜及挠骨干，下行通过挠骨远端茎突的浅沟，拇长展肌止于第一掌骨挠侧面；拇短伸肌止于其第一指节背面。在挠骨下端该二肌健多有一共同健鞘，但也有各居一健鞘者（图2 一1 ）。健鞘为深筋膜所构成，其两侧与挠骨茎突部或掌骨颈部掌侧相连形成一管道，肌脾即居其中。膊鞘与肌建相邻处各有一层滑膜（图2 一2 ）。在婉部各腱鞘又分别为婉背及腕掌韧带所覆盖。挠骨茎突部键鞘长约了7-8cm 。滑膜分泌滑液，使肌健运动滑润。
【 病因】
本病的发生与患者年龄、性别、职业及局部解剖特点均有密切关系。此病好发于25 ? 50 岁，女性多于男性。健鞘炎多发生于腕部经常向尺侧或挠侧屈曲时使用手指握力或做快速运动的人员，如家庭妇女、缝纫工人、包装工人等。偶发于手部急性损伤如扭伤等。
【 症状】
拇指运动时，挠骨茎突部疼痛，并放射到臂，不能洗涤 或抓握物品。拇指运动无力，而以握拳时更甚。【 诊断要点】 挠骨茎突部明显压痛。皮下可触及软骨样硬块。拇指运动时乏力并有摩擦音。握拳尺偏试验（Eiehoff 一Fi - 二kelstein 氏征）阳性：拇指被其它四指紧握其上向尺侧誉曲，侥骨茎突处发生剧痛

【 治疗】
采用封闭疗法。用工％的赛洛卡因或1 ％的普鲁卡因lml 加12 . 5mg 醋酸氢化可的松（HCA ）的混合液，或醋酸茨尼松龙的注射混合液，准确地注入鞘内。操作方法：拇指伸畏位于屈向尺侧，使健紧张隆起，摸清挠骨茎突的增厚健鞘，将注射针头与皮肤平行，从远侧进针，准确地注入鞘内（图2 一4 ) ，可见和键行的一致隆起。一般注射1 次疼痛即可消失；否则可隔1 周再注射1 次，通常l - 3 次可愈。

第二节屈指肌键键鞘炎

（弹响指或扳机指）

【 解剖特点】
每个手指的屈肌肥都有健鞘将其约束在掌骨头和指骨上。腮鞘内层为滑膜，可使屈肌腿大幅度来回滑动，而摩擦力极小；外层为纤维鞘，两侧附于指骨边缘，形成骨一纤维隧道。在掌骨和指回关节处，肌健弹射力很大，纤维鞘增厚成韧带，起滑动作用；尤以掌指关节处的弹射力最大，韧带最厚，称为环状韧带。
【 病因】
此病与挠骨茎突狭窄性键鞘炎一样，女性多于男性。在手指用力劳动时，屈肌健与环状韧带强烈摩擦。在长期快速、用力的活动中，两者都可发生慢性损伤。在手指，发生慢性损伤的部位为环状韧带和指浅屈肌键，拇指为环状韧带和拇长屈肌健。
【 病理】
屈肌健和健鞘受损伤后，都有水肿、增生、肉芽组织形成、透明性变和粘连等慢性损伤性炎症病理。膊鞘韧带的水肿和增生使骨一韧带隧道狭窄、压迫水肿和增生的肌健，形成葫芦形肿大，阻碍肌健的滑动，故称狭窄性键鞘炎。当肿大的肌键通过狭窄的隧道时，即发生一弹拨动作和响声，故称弹响指。
【 症状】
弹响指与弹响拇，起病缓慢。最初，早晨起来时患指发僵、疼痛，活动后即消失。以后醒来时有弹响和疼痛，活动1 - 2 小时后，逐渐消失。最后，晨起时患指疼痛、闭锁，终日有闭锁、弹响和疼痛（图2 一5 ）。体检中，可在远侧掌横纹深处、掌骨头上摸到一豌豆大小的压痛结节。当病人伸屈患指时，可感到此结节下方，另有一结节在移动，并可感到弹响由此发生。

［诊断要点】
此病好发于中青年，女性较多。它的发生与发展与劳动

第三节键鞘囊肿

键鞘囊肿是手和足部的关节或健鞘内的滑液增多后发生的囊性突出，可为单囊或多囊。
【 病因】
此病由于手或足部的肌健或关节的长期过度使用而引 起，也可由于结缔组织的粘液性变所致。
【 诊断要点】
患者女性较多，手部较多，好发于腕背部（图2 一7 ）、腕掌侧和足背部等处。起病缓慢乡开始时在腕或足背部出现一圆形包块，直径约l cm ，表面光滑，不与皮肤粘连，基底固定，橡皮样硬度有轻全压有。在手背或足背的健鞘囊肿常可用力挤破，但常常复全。
【 治疗】
鑫内注射醋酸氢化可的松，疗效较好。方法是先用8 号针上育IOml 注射器将囊内滑液吸尽，或在囊肿壁上多次向不同万有穿刺，并在囊肿上用手指加压。然后注入醋酸氢化可的叁o . sml ，并用纱布加压包扎。每周1 次，2 - 3 次可愈。如再复发，可考虑手术切除。

第四节腕管综合征

腕管综合征是由于正中神经在腕管内被卡压所造成的一组症状和体征。

【 解剖 特点】
腕管是一个较大的骨一纤维管道，底面和两侧由腕骨组 成，腕横韧带横跨其上，两侧分别附于腕骨（图2 一8 ）。腕横缸带很坚厚，近侧勺前臂深筋骥相连，远侧与掌键膜相连。其近侧缘有相当厚度，成一明显边缘。本症发病部位多见于此处。在脆管内通过的有拇长屈夙奥，四个手指的指浅、深屈肌键，以及正中神经及其俘行动肆。正中神经位于最浅层，处一于肌键和腕横韧带之间。在正常情次i 下，腕管被肌腮等填满，因此，任何因素使腕管缩小或内容物增多、增大时，都可卡压管内的正中神经（图2 一9 ）。腕管内的肌膛由尺侧滑囊和挠侧滑囊包绕

腕管综合征的最常见的病因

【 病因】

腕管综合征的病因为：① 腕横韧带嘈厚，多发生于肢端肥大宝、粘液性水肿等。② 腕管内容物体积增大，由于慢性损彼引起的拇或指的屈肌键炎和滑膜炎、滑膜和肌健水肿、增生或纤维化，使腕管内容物体积增大，压迫正中神经。多见于家庭妇女及手工操作者。③ 腕管内容物增多，如键鞘囊肿、创伤性血肿或腕部挫伤，可使腕管内肌胞和神经发生急性损伤性炎症。
【 诊断要点】
本病多发生于中年妇女。作伸腕试验时，维持腕关节于过伸位，会很快出现疼痛加重。正中神经出现受压症状，拇、食、中指感觉异常、麻木或刺痛，有时夜间疼痛加重，甚至突然痛醒。操劳太久，疼痛会加剧，经过按摩、活动后，症状可减轻。大鱼际肌肉萎缩和拇指无力。叩诊试验（Tinel 氏征）阳性。在腕横韧带近侧缘处轻叩正中神经部位时，该神经分布的手指有放射性刺痛感。作屈拇试验时，腕关节掌屈90 度，40 秒钟后如症状加剧，则为阳性。
［治疗］
腕管内封闭：在掌长肌键和正中神经内侧腕横纹上进针，针头与皮肤成60 度角刺入（图2 一11 ) ，穿过腕横韧带时有落空感，注入l ％赛洛卡因2ml 加HCA 0 . 5ml 混悬液。注射时应避免损伤正中神经，通常注射2 -3 次即愈。

第五节腕部尺管综合征

腕部尺管综合征是尺神经通过腕部‘纤维管受压所引起石疾病。

［解剖特点】
腕部尺神经管又称Guyon 三角形。背侧为腕横韧带、管，是一个斜形骨一纤维管，呈及尺侧屈诊腕肌，通过（图2 一12 ）。掌侧为掌侧腕韧带、外侧壁为钩骨。内侧为豆状骨管内有尺神经及动、静脉通过。

解剖特点：

此病多发生在40 岁以上的成年人。起病缓慢，有自发性手有，并进行性加重。疼痛主要在尺侧，但也可累及整个手，交鱼际也有较广泛的肌肉痛。手的运动发生障碍，屈腕力蔫。小鱼际和小指感觉减退或消失。出现爪形手，即掌指关节过伸，指间关节屈
自。Froment 征阳性图' 2 一13 ）。这个试验是测试拇内收肌的最敏感的方法。嘱病人用示指近节的挠侧和拇指的末节重侧夹一张纸，两手一胃夹纸，可资比较。病人白于拇内收肌瘫痪，无法作此动作，只好用拇指的指间关节里角来代偿，表现为典型的Froment 征。

【 治疗
腕部尺神经管封闭：于尺神经管内注入HCA o . sml 加1 ％的赛洛卡因2ml 的混悬液，每周1 次，2 ? 3 次为一疗程（图2 一14 ）。非手术无效时可行Guyon 氏管切开术。

第六节 腕三角纤维软骨损伤

【 解剖特点】
挠尺远侧关节由挠骨远侧端的尺骨切迹、尺骨小头下方的关节面以及关节的三角纤维软骨盘共同构成。腕三角纤维软骨盘的尖端附着于尺骨茎突，三角形的底边附着在挠骨下端尺骨切迹的边缘。软骨盘横隔于挠腕关节与下尺挠关节间而将此两关节腔完全隔开。
【 病因】
当跌倒时，手掌着地支撑，由于前臂在支撑的同时还有旋转作用，因而在骨的两端形成一个剪力，使挠尺远端关节 两骨分离，从而损伤三角纤维软骨盘。当然，尺砰骨远端骨折时，也常万氮裂附着于两骨之上刃三角纤维软骨盘。
【 诊断要点】
有急性腕部扭伤史。下挠尺关节部肿胀、王痛，旋前、旋后运动时玄到明显疼痛。有功能璋碍，患手不能持重物，不能用力作拧扭等旋腕动作，腕背伸及尺偏活动受限。常可见到尺骨小头向背侧翘起，按压时出现疼痛，且有漂浮感。作旋前运动对更为明显，此时常可听到咔嗒弹响声。X 线检查时，显示下浇尺关节间隙增宽。尺骨小头向背侧移位。通常摄片时如有堤问最好健侧腕关节同时摄片以便对照。
【 治疗】
对新鲜的三角纤维软盘破裂可用石膏固定。对陈旧病例，宜用护腕以保护腕关节，使其不再受扭伤并限制旋转活动，并甲1 ％的赛洛卡因1 , 5ml 加HCA 混悬液0 . 5ml 封闭，每周1 次，2 - 3 次为1 疗程。
封闭方法：① 病人取坐位，手掌向下平放在台子上。② 亨刺点在挠骨下端的尺骨切迹压痛点处。③ 用6 号针头自穿越点与皮肤呈45 度角，向远端刺入0 . 5c 二深，即可推入激素二混悬液。

第七节腕周围韧带损伤

【 解剖特点】

腕部位的前、后、内、外有四条与关节囊紧密相连的重妥韧带，从各个方面加固腕关节。它们是：

1 ．挠腕掌侧韧带：宽阔而坚韧上方起自挠骨下端的前缘和茎突角骨和头状骨的掌侧面。位于关节囊的前外侧，斜向内下至舟骨、月骨、三

2 ．挠腕背侧韧带：而松弛。位于关节囊的背面。此韧带较前者薄

3 。腕挠侧副韧带：起自挠骨茎尖部的前面，向下分散上于舟骨、头状骨和大多角骨，有防止手过度尺倾的作用。

 4 ．腕尺侧副韧带：起自尺骨茎突，并与三角纤维软骨盘的尖端相会合。向下分为两部分：一部分向前止于豌豆骨和腕横韧带的内侧；一部分向背侧上于三角骨背侧面和内侧面，有防止手过度挠倾的作用。

【 病因】
急性致伤因素：如摔倒后各种姿势下，手部着地支撑时手被扭转，致使腕关节发生超生理范围的夏、，旬侧倾等活动，就能直接损肪腕部的韧带，形成腕部周罕贾号的原发性伤病。食性劳损或韧带、健鞘等组织炎症蔓延，侵犯到了腕周围也可能引起炎症和退行性变，使腕周围韧带发生慢性病

【 症状】
损伤韧带所在部位疼痛，可以是持续性的钝痛，也可以是撕裂样剧疼，从而使腕的活动受限。

【 诊断要点】

 局部肿胀、压痛。被动地将手扳向相反方向时，就会疼庵加重。如腕掌屈时疼痛者，多为挠腕背侧韧带损伤；腕背种痛者，多为挠腕掌侧韧带损伤；腕尺侧倾疼痛者，多为腕

晓侧副韧带伤损伤。
【 治疗】

采用局部封闭：用1 ％的赛洛卡因2 ? 4ml 加HCA 或醋酸确炎舒松一A 注射液0 . 5ml 局部注射，效果良好。

第八节挠骨茎突炎及尺骨茎突炎

【 解剖特点】
挠骨下端膨大，挠侧面向远侧延伸，形成挠骨茎突，肱桡着其上，并有伸拇短肌和外展拇长肌通过此处的骨纤维性键管。尺侧面构成下挠尺关节，为前臂下端旋转活动的枢纽。

尺骨下端呈柱状，末端稍膨大，称为尺骨头，顶端为尺骨圣突。茎突之尖有关节盘及腕尺侧副韧带附着。

【 病因】

主要是附着在茎突上的韧带及软组织的牵拉伤或茎突局部受到直接打击发，生出血、水肿而局部粘连。
【 诊断要点】

局部轻度肿胀，压痛明显。当挠骨茎突炎时，手向尺侧倾斜则疼痛加重；当尺骨茎突炎时，手向饶侧倾斜则疼痛加重。

【 治疗】

用1 ％赛洛卡因液1ml加HCA 或醋酸确炎舒松－A 注射0.5ml局部注射。

注射方法：尺骨茎突封闭时，病人取坐位，手旋前位，穿刺点于茎突上。

挠骨茎突的注射方法：病人取坐位，手呈侧位，挠侧在上进针点于挠骨茎突上。

第九节 掌腱膜挛缩症

掌建膜挛缩症又称DuPuytren 挛缩，是一种原因不明的健摸享缩。发病缓慢，特别好发于手的尺侧，引起无名指

和小指屈曲奇形。
本病多发于男性，发病年龄以40 - 60 岁较多见，以环指发病最多，其次为小指；两指共同发病占多数。

【 病因】
掌键膜挛缩表现为增生的瘢痕组织，关于病因有许多不同学说，如先天性疾病、损伤、感染、遗传因素、体质因素、免疫因素等，但至今仍未能找出正确原因。
【 诊断要点】
起病缓慢，可达数年之久。病情发展可呈间隙性。由于局部组织被浸润，可有轻度不适、麻木、疼痛、压痛。晨起时手指发僵，经多次活动后，除挛缩外，可获得改善。

早期，尺侧掌横纹远侧与环指或小指的轴线相连的皮下脂肪垫可发现小结节，患指掌指关节和近侧指间关节受累的掌健膜最后成为条索，局部皮肤发硬。远侧指间关节不受浸润。

检查时，在掌指关节或近侧指间关节背侧有软组织增厚的指节垫（图2 一21 ）。有的病人可同时在足底发生坏键膜挛缩症。
【 治疗】
对病情轻者，早期可用手法把患指扳直，同时进行激素局部注射，如用HCA 0 . 5ml 加1 ％赛洛卡因Zml 注入结节，每周1 次，2 ? 3 次为1 疗程。对严重的掌健膜挛缩，一则应行手术治疗。