第四章肩、上臂部软组织损伤

第一节肩袖损伤

肩袖损伤（又称肩胛旋转症）本身的病理改变而引起二病，现在则从解剖学和四观点采看，认为它也包括邻近的软组织（如滑囊、韧伟确软骨）的病理改变。

【 解剖特点】
由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩脾下肌四个肌健组孚严煮在服骨大结节和肪骨解剖颈的边缘，环绕于服骨头的子笋傅服骨头处于关节孟内，稳定肩关节并协助其外展和里岔括动。其内层与肩关节囊紧密相贴，外层与三角肌比邻，所以肩关节囊、三角肌下滑囊和肩袖诸肌的疾忍川以相互蔓延，相互影响，互为因果关系而发生疾病。

【 病因】
肩关节在急性或超生理范围的运动，特别是鑫肩关节做超生理范围的四外展运动时，可以牵拉、挤压、扭转、孽擦肩袖肌的肌健和与其相邻的组织在修复过程中形成冬夜等病理改变，即产生临床症状。

【 诊断要点】
本病好发于40 岁以上的男性，常有外伤史。疼痛为其临幸表现的主要症状，常为持续性钝痛，夜间睡觉后疼痛加重。患臂上举后冉作过仰运动即留现明显的疼痛或使原疼痛程度加重。因疼痛是冈上肌肌键止点处挤压在肩峰和服骨头之间时出现的，所以当其外展到60 。～1 20 。时才出现疼痛。压痛点在脆骨大结节部，但常感三角肌止点部有放射痛。局部压痛点在用局麻止痛后，肩部运动恢复正常者为不完全破裂；若有明显障碍者为全破裂。· 肌肉萎缩，常见到有冈上肌、冈下肌、三角肌后部纤维束的体积变小，力量减弱，呈萎缩状态。X 线检查时，平片无异常，但以空气或碘液造影，可见肩关节腔与三角肌下滑囊阴影互相通连。
【 治疗】
对疼痛明显而痛点比较集中的病例，可用1 ％普鲁卡因或赛洛卡因5ml 、HCA o . sml 或醋酸确炎舒松一A 注射液0 . sml ，每5 ? 7 天l 次，通常2 一3 次为1 疗程。注射部位须根据压痛点而定。患者可取坐位或俯卧位。而对肩袖完全断裂者则需手术治疗。

第二节大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎

大圆肌损伤和大圆肌下滑囊炎常常相互影响，有时同时存在，其临床症状也相似，治疗方法也基本一样，故放在一起讨论。
【 解剖特点】
大圆肌起自肩脚骨下角的背面（图4 一4 ) ，肌束通过小圆获约下方和背阔肌的上方，斜行外上，与背阔肌肌键同止于肮号」、结节蜡。在大圆肌肌键与服骨之间，有大圆肌下滑囊，能减少运动时肌键与脆骨的彼此摩擦。
【 病因】
在大圆肌的发病过程中，由于暴力牵拉而使大圆肌受伤。啥了直接遭受损伤外，由于它起点处的肩脾骨在经常运动，所一肩胖骨和其它与肩脚骨运动有关系的肌肉，也与大圆肌的欢伤有间接的关系。大多数病人可以追忆到外伤史。其性质以牵扯样的酸疼比较多见。肩部疼痛为主要症状，六仕反以牢拢砰时酸疼比较多见。在肩脚下角到腋窝之间的连线上有深在性的压痛点。在检查时，有些患者可呈现上臂居袖功能暗〕甚

【 治疗］
对急性损伤者，可用1 ％赛洛卡因4ml 酸确炎舒松一A 注射液。．sml , 可愈合。、HCA lml 或醋进行局部注射，一般1 - 2 次即

第三节肩关节周围炎

肩关节周围炎（简称肩周炎）也称肩关节粘连（俗称凝肩）冻结肩等，多发于老年人，所以也称“五十肩气＿尾胃爪肉、肌健、滑囊和关节炎等软组织的慢性炎症，形云二育内外粘连、阻碍肩的活动。其特征是肩痛和活动障碍，益右衰上的常见病和多发病之一。
【 解剖特点】
育关节是上肢连于躯干的枢纽，其主要功能是运动而不＿几重。肩脚骨关节孟凹面小，只相当于脆骨头关节面的任，关节面系垂直的，关节囊松弛，韧带薄弱，所以活动度一，育关节的稳定性只有靠肩部肌肉与肌键来维持。可发生本病的肩周围软组织有：① 肌肉与肌健：脸二头一’及外层的三角肌，内层为冈上肌、冈下肌、肩钾下肌和小圆二工个短的旋肌及其联合肌健。内层与关节囊紧密相连，附于立骨上端，形如袖管，故称肩袖。② 滑囊：肩部有三角肌下，廷、肩峰下滑囊和嚎突下滑囊。③ 关节囊：由于肚骨头大部分为关节囊所覆盖，故任何原因所引起的炎症，都可使关节内· 、戈生广泛粘连。
【 病因】
1 ．肩部病因：慢性外伤和肩部的软组织退行性变是造玄发炎的主要因素，如胧二头肌长头或短头肌键炎、冈上肌健炎、冈上肌健或肩袖撕裂、肩峰下滑囊炎等。老年人的正常关令，只要局部固定时间稍长，也容易发生肩关节粘连。2 ．肩外原因：在颈推病或颈椎间盘突出症，由于颈神经气匀放射痛而有肩痛和肩肌痉挛，从而发生活动限制和肩关芍枯连。
【 诊断要点】
息者肩部自发性疼痛，有的是急性发作，但多半是慢性疼有，有时为钝痛，有时为刀割祥痛，常在夜间加重。在胧骨大 结节部、肪二头肌健沟部或冈下肌、小圆肌起点部多数有明显动的活动障碍耸肩。多见于三角肌。肩部发生主动和化性肌键炎，时要慎重考虑尤其是外展和内旋时最为明显，外展时须侧从X 线片上仅能见到肩部骨质疏松，如为可在肩峰下见到钙化阴影。

【 治疗】
本病能自愈，但时间长，功能恢复不全。

采用封闭疗法时，肩天节内往入1 ％赛洛卡因加醋酸确炎舒松硫注射液lml 或HCA lml ，每5 一7 天1 次，一般2 ? 3 次为〕 疗程，效果较好（图4 一6 ）。也可在结节间沟骨纤维管内封闭，并附加压痛点封闭。封闭后患肩的功能锻炼很重要，其方法是：俯身前后内外摆动法、俯身画圈法和爬墙法

第四节三角肌下滑囊炎

三角肌下滑囊炎是一种常见的肩关节带和三角肌上半部的下方，旋转肌袖和，登大结节的上方。
【 病因】

致病原因多为长期慢性损伤或继发于相邻组织的病安如冈上肌肌键炎等，早期滑膜充血、水肿，滑液分泌增多。，慢性射，滑膜增生，囊壁增厚。
［诊断要点】
患者有慢性损伤史，肩峰下疼痛，夜间加重。肩关节外笼时疼痛加重。服骨大结节处有压痛。肩峰下出现痛性圆形军椭圆形包块，呈囊性波动感。穿刺滑囊时可抽出黄色液体．【治疗】
滑囊内封闭：于最隆起处穿刺，将滑液抽吸干净后，歹1 ％赛洛卡因2ml 加HCA o . sml 或醋酸确炎舒松一A 净

第五节肱二头肌长头键鞘炎

肱二头肌长头键鞘炎又称肮二头肌长头键狭窄性腱鞘炎，临床上也较为常见。

【 解剖特点】

胧二头肌长头起自肩脚骨的盂上粗隆和盂后唇。其腿行登，失全囊壁的内上方，绕脆骨头的外上方，出关节囊下行，誉，．赶考狡窄的胧骨结节间沟内，在沟的上方又被脆横韧带，成在此形成了一个狭窄的管道‘人丈管内通过。
【 病因】
盆二头肌的长头键和健鞘长呀受结节间沟狭窄处粗糙面的机然4 滋（如摩擦、挤压等），致使肌健里主变性，健鞘和健周围其它级东也会发生无菌性坏死的炎症

，胧二头肌长头健和键

［诊断要点】
本病多发生于40 岁以上的成人，男女相等。疼痛在胧二头叭长头部位、肩的前方，或胸大歌矶止处。牵拉胧二头肌时，则落痛加重。结节间沟处有压痛。一＿; : gason 氏征阳性：将肘屈曲90 度，前臂旋前。检查者握住患侧腕畏古，嘱病人在抗阻力下作前臂泛后动作，如肩部疼痛则为阳性。

【 治疗l
封闭疗法：病人半仰卧，于结节间沟骨纤维管内注入1 ％赛瘩书因5ml 加HCA 0 . 5Inl 或醋＿为1 疗程。如果注射部位准确，效果较满意，

第六节 菱形肌损伤

菱形肌损伤也叫菱形肌紊乱，是引起肩背部疼痛的一个重要原因。菱形肌除与颈部活动有关外，主要与肩脚骨的活动有关。

菱形肌位于斜方肌的深面，在肩脚提肌的内下方。它起自颈椎6 - 7 和胸椎l - 4 的棘突，肌束斜行向外下，止于肩押骨的脊柱缘（图4 一9 ）。收缩时，若肩脚骨固定不动，就能使头仰伸；而脊柱固定不动时，又可以上提肩押骨。［病因】
当肩挑、长时期的背负、较大重量的手提，及上肢用力不当，都可造成菱形肌超量负荷，从而造成菱形肌劳损。此外，一次超大重量的负荷，或在耸肩情况下受到暴力打击，也常能导致菱形肌急性损伤性疾病。
【 诊断要点】
① 病人大多有肩挑、扛抬、手提、背运等长期负重的生活史。少数病人可能有暴力作用于肩部的急性受伤经过。早期表现为颈肩上背酸、胀，严重患者在仰头、耸肩时都会发生疼痛。触诊时．霖启脚骨内棚胳知咨仕于向右
治疗：局部注射1 ％赛洛卡因3ml 加醋酸确炎舒松犷互o . sml ，或用HCAO . sol , 5 一7 天1 次，2 ? 3 次

第七节肱三头肌起点末端病

更病多见于运动员，如棒球运动员的投掷手；其次，打铁、呼等劳动者也易发生。
 解剖特点】
互三头肌共有三个头，其起点分

［诊断要点】
此病的常见表现为肩后部疼痛，f 砚射到三角肌部。有些患者只能指

第八节 肩脚上神经卡压综合征

【 解剖特点】
肩脚上神经经肩押切迹和肩脚上横韧带组成的骨－管进入冈上窝，支配冈上肌、冈下肌及部分关节囊

［病因】
肩关节过度活动，发生牵拉伤，如棒球投掷员等。肩脾切迹外形异常或局部骨质增生，骨折后及背重物受到压迫等，也可引起本病。
【 诊断要点】 患者肩脚骨后上方有持续性钝痛，夜间尤甚，并向颈部或肩脾间区放射。主动活动肩部可加重疼痛。

妞可见风上肌和冈下肌萎缩。在冈上切迹处有深部压痛。

治疗】
落i ％赛洛卡因4ml HCA 0 . 5ml 或加醋酸泼尼松龙匕二七嘎的混悬液对肩脚上神经进行封闭。病人取坐位，在胜卿骨蛤内侧缘与肩脾冈的肩峰尖端连线的中点上方的Icm L 耳长针头垂直刺入，用针尖在肩脚骨上缘寻找肩脚切迹。t 觅后将针头再向深处刺入0 , 3 ? 0 ．如m ，回抽无血即可注入困不获。

第九节 肪二头肌短头键损伤

多见于小儿，但体操运动脸失手时，也可发生此种损伤。
【 解剖特点】
充二头肌短头起于肩脚骨的咏典笙4 一2 ) ，其纤维束向下外移行．三脸二头肌肌腹处与长头会合。才起点稍偏下内方，是咏舷肌的起孟。比两个起点非常接近。

【 诊断要点】
病人上臂常有外展极度外旋的费告史。肩前方咏突处有持续性钝摘．有时为剧烈的撕裂样疼痛。肩护嗽突处有明显压痛。作前臂屈曲、斗旋抗阻试验时，在肩脚骨嵘突处
盛天疼痛。
【 治疗】

病人取坐位， 0.5ml 加l ％赛洛卡因3ml , 注入嚎突压痛点处。一般盖1 - 2 次即有效。

对小儿可用手法治疗。医生一手握住患。，前臂，另1 的拇指按子咏突处进行旋转按推，并被动回旋上臂几下

第十节肩锁关节损伤与骨关节炎

［解剖特点】

肩锁关节由锁骨和肩脚骨的肩峰相邻关节瓦牛箫卿，属平面关节，活动度很小。有肩锁韧带和那固。

诊断要点］
些李当坡动性活动肩脚骨和上臂时可导致疼痛。水平地芍片疼痛增加。常有损伤史，局部压痛。三庭曦与锁骨间压痛点处（图4 一14 ）注入HCA o . sml 二攀洛卡因2ml 进行局部注射。注射针头垂直向下约

第十一节冈下肌损伤

解剖特点】
可下双位于肩脚骨的肩脚冈下方的骨面，起于冈下窝，肌f 谁育件前上方，止于脓骨大结节的中部（图4 一15 ）。冈下肌争贾之孔都受肩脚上神经支配。
【 诊断要点】
月上窝和冈下窝扁平，凹陷，肌张力减低。在局部，部分盛叹育经度压痛和不适感。作上臂外旋抗阻试验时，力量明血酶妥．

治疗

除加强体育锻炼外，还可采用封闭疗法，用HCA 0 . 5mI ' 加l ％的赛洛卡因5ml 注入肩脚切迹处。