软组织外科学新理论与压痛点银质针针刺疗法治疗软组织痛
临床上惯用的软组织痛这一诊断名称．就是人体骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜以及脂肪组织等运动系统软组织损害（Le , i 。n ）性病变（旧称劳损性）的简称，也是作者创立的软组织外科学（S 。众ti 、ue 、盯goy ) i 二要的研究对象。本病的发病原因未明，日前还无有效的根治办法。28 年来，作者应用独自设计的对病变软组织的压痛点部位进行各型软组织松解手术治疗顽固性头、颈、背、肩、臂、腰、骼、臀及腿痛6 。。。多例，以后采用中西探结合压痛点银质针针刺治疗12000 多例，均取得满意的效果。下面介绍的是作者“以刀代针”到“以针代刀”，也就是从一般针刺疗法到软组织松解手术（Soft tlssue lysi 、）疗法，以及由手术转l 右l 压痛点银质针针刺疗法（puncture on tender points with silvern 。。dl 。，一。llver needle therapy ）治疗软组织痛的发展过程，并对本病机理和治疗原理进行讨论。
松解手术治疗软组织痛的探索
1962 一1985 年间，作者根据股内收肌群耻骨附着处的压痛点创用大腿根部软组织松解乎术治疗严重腰臀痛并发坐骨神经痛共120 例，近期疗效比较满意。但相当数量病例还遗留着臀后方痛不能解决。于是根据臀、髓不同部位的压痛．汽不断改进手术，从骼胫束横行切开术( Ober , 1935 ）、骼胫束纵行（或T 形）切开术（宣蛰人，1 , 63 ）、后1 / 3 骼峭及骼后上棘软组织切开术（Heyman , 1934 ）、臀上皮神经切断术（Strong , l 外7 ) ，进一步发展为上述4 种手术的联合应用，称为臀l 手术。1965 年间共治疗肠例，经7 年观察、，治愈显效率为27 . 3 ％。其余72 . 7 ％病例残存臀巾部不适、下肢传导痛、腰痛或腰髓痛等，再按照压痛点部位多次改进和扩大手术范围，从臀I 手术逐渐发展到臀u 手术，从腰臀】 手术发展到腰臀W 手术直到目前定型的腰部、臀部或腰臀部及大腿根部软组织松解手术，疗效显著提高。虽则极大多数的腰痛并发坐骨神经痛治愈厂，但有些病例仍有残留痛，压痛点局限于腰1 一3 挛缩变性的深层肌本身、腹直肌和棱椎肌耻骨联合附着处、脂肪垫膜骨粗面附着处或躁关节周围软组织附着处，再补行腰部深层肌横断术、耻骨联合上缘软组织松解术、膜下脂肪垫松解术或躁关节周
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围软组织松解术；以及少数合并腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等混合型病例加行椎管内手术。1965 一1985 年间所治80 。多位腰腿痛病例，经过平均17 年以上的观察，其远期疗效的治愈显效率提高为95 ％以上口许多按传统标准诊断的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、疮症性下肢完全瘫痪、腰椎滑脱症、髓关节骨关节病或股骨头缺血性坏死等所引起的疼痛被软组织松解手术治愈，说明其发痛原因仍属腰臀部和大腿根部病变的软组织所引起。长期不愈的腰痛常会继发躯干七部的头颈背肩臂症象口在腰部或腰臀部软组织松解手术解除腰腿痛以后，有一部分病例这些躯干上部症象也随之缓解；但不少病例躯干上部的症象并未缓解，这时转为｝毛要矛盾。为此作者仍按照躯干上部压痛点逐步开展自己设计的背伸肌群横断术、肩脚骨后万软组织松解术、颈椎棘突旁软组织松解术、锁骨上窝软组织松解术。可是这种单一手术与' ：毛期腰部和臀部的单一手术一祥不能彻底解决躯千卜部的全部症象，以后又把上述4 个部位的手术联合应用．称为定型的颈背肩部结合锁骨上窝软组织松解手术，显著提高了疗效。只有少数继发肘、腕关节周围疼痛者按照压痛点分布部位也分别补行肚骨内（外）上裸软组织松解术、腕横韧带切开术、挠骨茎突健鞘切开术、尺骨小头背侧或尺骨茎突软组织松解术、屈指肌腿鞘切开术；以及2 例合并高位脊髓压迫症（俗称“脊髓型颈椎病”）后期施行樵管内手术口1964 一1985 年间共治疗120 例顽固性继发性（或原发性）头颈背肩臀痛，取得蛇％以卜的远期治愈显效率。许多按传统标准诊断的惟动脉型、神经根型、交感神经型或混合型颈椎病、美叱尔综合征等引起的疼痛被软组织松解手术治愈，说明实际上其疼痛原因仍属头颈背启部和锁骨上窝病变软组织所引起的。
综卜所述，从治疗软组织疼痛手术发展过程中验证，不论是机体单一部位的疼痛或多个部位的疼痛，必须彻底消灭病变软组织的压痛点。不断扩大手术松解范围的目的，在于消除更多的压痛点。只有当松解范围符合彻底消除头、颈、背、肩、臂、腰、能、臀及腿等各个部位的所有压痛点的要求，才能保证软组织松解手术的确实疗效。另外，实践证明，本组手术松解的全部病例均经传统的毫针等多种非手术疗法久治无效的，现在认识了压痛点的分布规律、“以针代刀”却收到比传统毫针针刺等更为满意的治疗效果。
二、银质针针刺疗法
软组织松解术只适应于少数重症软组织痛病例，对中症或轻症病人无手术指征。为此我们在手术的认识基础卜以病变软组织的压痛点分布规律为依据，开展非手术疗法的研究，主要是采用传统的银质针作针刺治疗。银质针系80 ％白银制成，针柄用细银丝作紧密的螺旋形缠绕，针端尖而不锐，针身的直径1 . lmTn 。针身长短不一，长度分为8 、1 。、12 、巧和18cm5 仲规格；针柄长度除针身scm 者为4cm 外，其余均为6cm 。银质针的治疗特点在于① 针身较长，容易刺准深层病变软组织的发病部位；② 针身较粗，不会发生因肌肉过度收缩引起断针戍滞针．③ 质地较软，可沿骨膜下的骨凹面弯曲，继续推进至主要的发痛部位以扩大治疗面；‘劝银质针除有与一般针刺完全相同的治疗作用外，还和热疗作用相结合。白银传导热能特别快，根据中国科学院生理研究所动物试验的测定，当艾球燃烧时测得留在体外的针身温度大厂100c 、体内针身55U 和针尖40c 。这种热能传导深入到发痛部位并扩散到周围的病变软组织，有直接的热疗作用。临床实践证明，单纯针刺而不加热，治疗效果远远低于针热结合的疗法。银质针针刺的操作步骤如下。
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1 ．按针刺需要令病人采取俯卧、侧卧或仰卧等体位，以利于操作和显著降低晕针的发生率。
2 ．在软组织痛特定部位的病变组织中正确选准压痛点口
3 ．以深层病变区为中心，在中心部位和临近部位的皮肤卜从中央和周围，避开血管、神经或脏器选出多个进针点。无菌操作下在每个进针点各作。．25 写利多卡因皮内注射形成直径约ICm 的皮丘，使进针时与艾球燃烧时不致产生皮肤的刺痛和灼痛。
4 ．选择消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区方向作直刺或斜刺，经过软组织病变区，直达肌肉或筋膜等在骨胳上的附着处（压痛点），引出强烈的针感为止。大量的临床实践证明，正常的皮卜组织、筋膜、骨骼肌、骨膜、脂肪垫等本身及其骨骼附着处的软组织，当银质钟刺人对不会引起强烈感觉；而在有压痛的病变区针刺时才会引出强烈针感；病变轻者产生酸胀重麻感；病变重者合并痛觉口而针尖找得敏感痛点，. L 是针法．1 确的重要标志。进针数量视病变组织范围而定，多者在一病变区可达沁针左右口我们根据软组织松解手术所需的操作范围指导银质会｝针刺疗法的广度和深度，获得满意疗效。5 ．在每一银质针的圆球形针尾上装一艾球燃烧。艾球直径不超过2 . scm 。艾球燃烧时病人自觉深层软组织出现舒服的热感，不会产生疼痛口但皮丘扫得过小或麻醉作用已消失时会产生皮肤灼痛，这时可用酒精棉球裹紧针身，快速散发热能，即可消除灼痛。6 ．艾火熄灭后针身的余热仍有治疗作用，须待完全冷却才可起针，起针后的针眼涂2 % 碘酒，让其暴露，3 天不与水或不洁物接触，则针眼不会产生感染。银质针针刺与毫针不），小除艾球燃烧外，不需作针刺手法来产生补泻作用；也不需用兴奋、抑制、诱导的手法来提高针效；更不需要留针以加强针刺的作用口
7 ．在同一病变区需作2 ? 3 次针刺，间隔时间为4 一5 天；如有多个病变区，叮在同一犬或不同天进行针刺，不受时间限制。
8 ．密集型银质针针刺适用于腰部、臀部、髓部、大腿根部、耻骨联合、肩脚骨冈卜、下窝等病变软组织以及肩、肘、腕、膝、跺等关节周围病变软组织。对枕项部、颈推与胸椎病变伸肌群包括肩脚骨脊柱缘附着的软组织等针刺要特别谨慎，切勿刺伤胸膜或脊髓神经；至于颈椎和胸椎的其它部位以及锁骨上窝软组织病变区禁忌针刺。
9 ．采用全身麻醉或传导麻醉取代皮内局部麻醉是可行的。它的优点除避免局麻的皮肤痛、银质针的针感和艾球燃烧的灼痛外，还叮以增加进针点，把几个病变区的银质针治疗任务一次完成，从而显著缩短疗程。但必须由对软组织痛有丰富诊疗经验的医师进行操作，方能完成治疗任务。这方面我们已在开始应用，有良好效果。
1 974 一1988 年间，我们应用银质针针刺共治疗1200 。多位严重的顽固性软红1 织痛病例，多收到立竿见影的效果，治愈显效率达90 ％。由此可知，过去由于对软组织痛的病因、病理以及压痛点的实质和其分布规律没有查清，所以常使针刺、推拿、局封、理疗等多种传统的非手术疗法效果不显。如今在手术探索中认识了软组织痛的病理发展过程以后，按照手术「｝, 发掘出来的压痛点分布规律施行’‘以针代刀”的治疗方式，在多数病例也同样可以解除疼痛。这样既简化了治疗手续，又严格了手术指征。只有在极少数病例，必须用手术方法才能根木解决问题
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三、软组织痛发病机理的新认识
通过长期的临床实践和手术治疗的验证，作者认为软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、髓、臀及腿痛的发病机理有两个主要环节。
1 ．急性损伤后遗的或慢性劳损引起的疼痛（原发因素），其好发部位多在骨骼肌与筋膜等附着处。该处是牵拉应力集中区，易发生损伤或劳损。急性损伤时，由于这些受伤组织的血肿和坏死组织的分解，使附着处的神经末梢受到创伤性无菌性炎症的化学性刺激而引起疼痛。慢性劳损是无外伤史的，它的发生也是肌肉和筋膜等受到经常性的和过多的牵拉性刺激，日积月累在肌附着处形成与急性损伤同样的病理变化口两者均在局部形成有规律的和具有无菌性炎症病理变化的压痛点，即中医的阿是穴。过去认为阿是穴是零星的、杂乱无章的、互不相关的；而我们在手术中发掘出来的压痛点恰恰相反，是有规律可循的。它们不是孤立的某一点、某几．点，而是有众多的压痛点群。它们由．点成“线”、由线成“面”、由面成“体”构成一个立体致痛区域，即所谓软组织病变区。这种组织病理变化已经得到光学显微镜和电子显微镜观察结果的证实。由此可知中医的阿是穴至少有一部分就是软组织无菌性炎症的病变所在点。还有这种压痛点也和常用的激痛．点极相类似，其差异仅在于后者局限于肌筋膜本身，l 了百不是其附着处。这些病变组织受到上呼吸道感染或其它感染以及过度劳累等内部因素的影响，或轻度外伤、气候改变、寒冷、潮湿等外界刺激的诱导，往往引起疼痛的发作。即当炎症增剧时，疼痛加重；炎症消退时，疼痛减轻或消失J
2 ．疼痛引起的肌痉挛（早期继发因素）和肌挛缩（晚期继发因素）。如前所述，这种损仿引起肌附着处软组织的疼痛，必然累及与其相关联的肌群，使之过度紧张而出现反射性（或保护性）肌痉挛。凡有痛必有肌痉挛；凡有肌痉挛亦有疼痛。因此这个发病机理可概括为“痛则不松，不松则痛”。如果肌痉挛经久不愈，则会加重肌附着处的软组织以及肌肉和筋膜本身的血供不良，从而引起新陈代谢障碍和营养障碍，加重疼痛。在如此持续的恶性循环下，原有的炎症反应就向着炎性粘连、炎性纤维组织增生等病理过程发展，使本来不很严重的疼痛变为严重的疼痛，最后造成肌挛缩。变性挛缩的软组织所产生的机械性压迫作用于周围神经时，可出现不同程度的肢体放射性麻感甚至完全瘫痪的神经压迫症象。作用十血管时，，叮弓｛出肢体的血运障碍、远端发生色泽暗紫、发凉、水肿及脉搏减弱等症象。综上所述，整个病理发展过程可概括为“因痛增痉（挛），因痉（挛）增痛”。
在上述的病理过程发展中，往往发现一侧的疼痛日久可向对侧发展；以及低位疼痛日久可以向高位发展或高位疼痛向低位发展。这是因为软组织痛引起的肌痉挛会破坏身体的功力性平衡，机体为了保持重新平衡进行调节。一组肌肉的痉挛必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以补偿肌痉挛引起的功能障碍和功能失调。这类调节称为对应补偿调节。如果经过对应补偿调节，仍不能保持正常功能和平衡，则又将引起其上方或下方的一系列肌肉进行补偿而再调节。这类补偿调节称为系列补偿调节。这两类补偿调节所产生的肌痉挛或肌过度拉长的牵拉性刺激，日久又会在附着处继发一系列无菌性炎症的病理变化。所以一侧的腰痛口久可继发对侧腰痛或腹痛，而单独的腰痛日久可向上继发背、肩押、肘、腕、掌、指、锁骨上窝、项颈、头痛及典型的臂丛神经放射痛等；或向下继发骸尾、髓、臀、大腿根部、膝、蹂、足、趾痛及典型的坐骨神经放射痛等口左疼痛部位除引起继发性劳损外，还会并发头昏，
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眩晕、眼胀、眼痛、视力减退、耳鸣、耳痛、玉听、牙鳅浮肿、牙根痛、舌麻木、舌增粗、说话不清楚、吞咽不适、门张不大、声音嘶哑、一气又神经痛、胸闷、前胸痛、心悸、心慌、心绞痛、腹胀、腹泻、腹痛、尿频、尿急、大小便大禁、痛经、月经不调、生殖器痛、性功能减退等5 。多种类似内科、心血管科、胸科、神经科、骨科、腹外科、泌尿外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科、LI 腔等科疾病中的一些相似症象。
上述的发病机理和病理发展过程是在大量的手术实践中累积所得，且通过治疗效果得到验证。现在用此治疗原则来指号软组织痛非手术疗法的实践，也该取得和手术疗法类似的结果。
四、软组织痛的治疗原则
根据软组织损害性疼痛的上述病理发展过程，作者把治疗原则概括为“去痛致松、以松治痛”。
1 ．对早期肌附着处仅有炎症反应与炎性粘连引起肌痉挛的病例，由于肌肉和筋膜本身没有质变，可在肌附着处施行各种有效的非手术方法，例如压痛点强刺激推拿疗法，对神经末梢与其周围炎性组织起到间接的松解作用，从而阻断了疼痛的传导，促使肌痉挛随之放松。2 ．肌挛缩初期病例，肌肉和筋膜本身也出现质变，此时压痛点强刺激推拿不易奏效．只有银质针针刺既可治疗病变的肌附着处，又可治疗病变的肌肉和筋膜本身口这类肌挛缩初期病例占整个软组织痛病例的大多数。
3 ．肌肉和筋膜本身已形成晚期挛缩和变性的少数顽固性病例，当银质针等任何非手术疗法难以治愈时，可施行软组织松解手术。值得提出的是，全身性软组织痛的发展过程复杂．应从病史、发病部位的先后、躯＋上、下部症象的轻重来确定原发部位的疼痛先进行治疗，视结果再考虑继发部位的治疗。临床实践证明，不少病例经原发部位病因治愈后，继发部位的症象也可完全消失。如腰臀部软组织松解术可消除躯干上部症象，颈背部软组织松解术也可消除躯干下部症象；背伸肌群横断术可消除前胸症象，摈下脂肪垫松解术也可消除胭窝症象；左腰部软组织松解术可消除右腰痛，右腰部相同手术也「心肖除左腰痛。这些“上病下治，F 病七治”, “前病后治，后病前治”和“左病右治，右病左治”的客观事实完全证明了针对原发部位病因治疗的重要性。为此，诊断方面首先要对软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、能、臀、腿痛应按解剖分型，分为椎管内、推管外和椎管内外混合型3 种诊断加以鉴别。如果把椎管内发病因素的腰腿痛错误地当作椎管外软组织损害性腰腿痛进行处理，则必然会导致治疗的失败。其次，明确了椎管外软组织痛的诊断以后，不论全身的或一侧的疼痛，必须分清疼痛的原发部位和继发部位。以腰臀部软组织损害而言，它所并发的典型坐骨神经放射痛可源出于能棘肌骼后仁棘内缘附着处，或阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌骼翼外面附着处。如果前者属坐骨神经痛的原发部位而我们错误地在后者进行治疗，这就无助于继发性下肢放射痛的丝毫减轻。再如脆下脂肪垫损害常会继发胭窝痛，有些病例外院施行胫神经松解手术无效．再在我院针对病变的脂肪垫膜尖粗面附着处的原发部位进行松解手术，却可完全消除胭窝痛口
宣垫人‘原载亚洲队药杂志‘香港）, 1990 ; 2 : 23 ? 25 )
