第六章膝关节及小腿软组织损伤与疾病

膝关节是全身最大的关节，也是最复杂的关节。在运动时，尤其在负重时，它起着承一上起下的作用，所受机械力大，故最容易损伤。

第一节骨宾骨软化症

此病也叫骸骨软骨病，是膝关节运动性损伤疾病。此病多发生于运动员。
【 解剖特点】
艘骨是一个典型的籽骨，位于膝关节前面。殡骨上连股四头肌键，下接骸韧带，它的后面与股骨两骸和裸间窝构成簇股关节。骸骨的关节面大部分由软骨覆盖。
【 病因】
本病的发病原因，各家说法颇多，归纳起来有如下儿点．外伤学说（即认为此病系由多次不明显小外伤积累致成）；营养障碍学说；软骨溶解学说。其发病机制主要是膝关节在反复半蹲位时殡骨受伤，反复屈曲扭转，致使骸股关节面发生撞击及摩擦。挤压与捻挫应力使软骨面的某一部位发生变性，逐渐裂伤、剥离等。
【 诊断要点】

本病起病缓慢，初期夫节疼痛无力，特别是上卜楼梯时】为明显，活动后疼痛加重，休息后减轻。蹲下、站起时困难，, 重者甚至不能维持半蹲位或不能蹲下。膝关节过伸时痛，感骸股间有摩擦感。压迫骼骨时有痛。把骸骨左右来回推（时，有摩擦音，且出现疼痛。早期X 线片阴性，晚期可见骸嘴关节面粗糙不平，软骨下硬化以及髓骨边缘骨质增生。【治疗】
关节内封闭：于关节内注入1 ％利多卡因4ml 加HC . lml 或12 . 5mg 醋酸泼尼松龙。每5 ? 7 天1 次，2 ? 3 次为疗程。注射时使病人患膝稍曲，可从骸上缘或骸外侧簇下。

第二节膝脂肪垫炎

【 解剖特点】
膝部脂肪垫有骸下脂肪垫、缤上囊前脂肪垫、骼上囊美脂肪垫、胭脂肪垫等（图6 一2 ）。
殡下脂肪垫位于骸骨下与股、胫骨关节面之间，是临班卜号容易分律相伤的脂肪垫。

时容易受到挤压，从而引起无菌性炎症和组织变性。

【诊断要点】
患者膝关节疼痛、无力，并发生肿胀。当伸直时，！丙侧膝眼处隆起比较明显。触诊时，在腆尖下殡韧带处及其两侧有明显压痛，但当股四头肌绷紧使簇韧带紧张时，压痛即消失。膝主动或被动地过伸时即疼。患者自述有膝关节的“卡住”现象。股四头肌，特别是内侧头，常发生萎缩。X 线检查：在侧位时常可见脂肪垫支架的纹理紊乱。少数患者可见到脂肪垫的钙化阴影。
【 治疗】
脂肪垫封闭：患者取平卧位，患肢伸直位。用1 ％赛洛卡因4ml 加HCA 0 . sml 或醋酸泼尼松龙12 . 5 ? 25mg 作局部封闭。方法是：用左手的食指向下推挤殡骨，同时按压上端使骸尖翘起并加以固定。从缤下膝眼处进针，先斜向上方刺入骸骨的中央区，在针尖顶到簇骨后推药1 / 3 ；然后退针至皮下，再刺入对侧的翼状皱壁推药1 / 3 ；最后将针退至皮下，再刺入本侧的翼状皱壁，将药推完（图6 一3 ）。一般5 ? 7 天l 次，2 ? 3 次为l 疗程。这样注射后，效果较好。

第三节膝关节滑囊炎

膝部的滑囊分布于膝关节周围，数目很多，分布广泛，容易发病。
【 解剖特点】
在膝关节的前面主要有：位于皮肤和殡骨之间的骸前皮下滑囊、位于皮肤和骸键之间的皮下键上滑囊、位于骸键与股骨和脂肪垫之间的殡下滑囊等（图6 一4 ）。

在膝关节内侧的前方有：位于鹅掌与内侧副韧带之间的易拿下滑囊、位于膝内侧后方的有半膜肌与排肠肌内侧头之可并与膝关节囊相通的半键肌下滑囊以及位于半健肌健下的二健肌固有滑囊。
在膝外侧，滑囊所处位置都比较接近，所以在体表的投影厄也就难以分辨，如骼胫束和外侧副韧带间有滑囊，股二头肌与排肠肌外侧头之间有滑囊，排肠肌外侧头的键下有滑囊，外俩封韧带下也有滑囊等。另外，在膝后外侧还有与膝关节相通的胭肌滑囊。
【 病因】
如果膝关节长时期活动反复超过生理负荷，其周围与滑资越邻的肌健、韧带、骨骼等组织对滑囊就会产生机械性的摩落岌激，导致滑囊发生炎性反应为主的病理反应。碰撞、打击、扭转等宜接暴力，也能使滑囊发生急性炎症反应。
周围其它组织的炎症蔓延，也能使滑囊发生炎性过程而发病。
【 诊断要点1
患者无明显外伤史，局部出现一个疼痛包块，不红，不热有波动感。穿刺可抽出黄色清亮液体，急性者可能为血性。秃诊时，在发炎滑囊所在的部位有压痛。如合并感染，则出王红、肿、热、痛，体温增高，白细胞增多。X 线片检查一般为仁性，个别患者可见到有滑囊壁钙化的阴影。
【 治疗】
对有明显肿胀而能触到波动感者，在绝对无菌的操作下可穿刺抽出滑囊内的积液，然后再注入HCA 0 . 5ml 或醋袒泼尼松龙12 . smg 加1 ％赛洛卡因2ml 。注射后加压包扎。崔周1 次，一般Ztw3 次即愈。

第四节胫骨结节骨软骨炎（骨髓炎）

【 解剖特点】
胫骨结节骨髓为牵拉骨髓，通常只有一个化骨中心，呈污形向下生长。它常在胎儿时就已经出现，到18 岁左右才愈合所以此病以青少年较多见。
【 病因】
胫骨结节是股四头肌通过簇骨、骸韧带的附着骨髓，骨肖骨炎是由于股四头肌长期、反复强烈收缩，使胫骨结节缺血坏死所致，以单侧为多见。
【 诊断要点】
发病者年龄较轻，大多为10 ? 15 岁的男孩，都有剧烈亡和超生理范围的下肢运动史，或者有撞碰、打击等受伤的鉴过。一侧或双侧胫骨结节逐渐增大、疼痛，股四头肌收缩时步

奄加重。伸膝无力，胫骨结节处有压痛。X 线片显示胫骨结言骨锡碎裂或呈唇状。
【 治疗】
除减少运动，或停止烈运动外，可进行胫骨结节封闭：患者取仰卧屈步膝位，于胫骨结节压痛处垂直进针，直达骨膜。然后注入1 ％赛洛卡因溶液2ml ，加HCA 0 . 5 坦1 或
酷酸泼尼松龙。每1 周1 次，3 ? 4 次为1 疗程。第五节半月板炎和半月板周围炎这是指由于半月板及其周围组织变性和慢性炎症而致的疾病。
【 解剖特点】
半月板位于胫骨平台上，占据胫骨平台2 / 3 的面积，并嵌于股骨内外裸和胫骨平台之间，是两个半月形的纤维软骨组织。其内侧缘游离，而外侧缘附着于关节囊的内面，并由膝横韧带将其牢固地附着于胫骨平台的周缘。

内侧半月板特点，适应并吻合于较大的股骨内侧跺，呈较大的半环状（C 字形），前角附着于裸间隆起的带抵止处的前方）, 后角附着于裸间隆起的后抵止处的前方）。在半月板内侧的后方，有坚强的膝内侧副韧带的纤维与半月板的周缘紧密相连，其前部没有加强它的组织结构。

【 病因】
三于爱骨舞若动于半月板上，，二饭夏又复接受摩擦和挤三等污若方，名称艺械性刺激，就可能引起类似于劳损的岌铸过互．言之，这种损伤的实质是属于劳损引起的。
【 诊断要点
症状和体征大致与半月板笋裂万夏．但临床上有以下区别：① 症状一般较轻；逗歼乍麦民试牙姆，只有疼痛而无响声；③ 关节缝处呈橡皮样增厚，旦育硬垦迪压肠，矛关节造影和关节镜加以证实。
【 治疗】
可用1 ％赛洛卡因6 二1 士H 〔 人l 川宣荤醉法息抓希12 . 5mg 。春痛占周用称叹二扮，忧姗品周国作外乡胃之，每宣三次，2 一3 次为1 疗程。

第六节张璧末端病和股四头肌扩张部筋摸炎

t 解音g 特点】
股四头肌远端的健纤维互相交织吞成宽的张键止于殡骨上缘，其中有些纤维覆盖并探入簇骨，与簇骨形成牢固的连结。另外，还有部分纤维束呈翼状止于候骨两侧和簇健上端两侧，形成伸膝筋膜（图6 - - 7 ）。－

【 病因】
由于膝关节长期反复伸屈运动，特别是在负重情况下，可以使伸膝膜和张健纤维在其止点与其相邻的软组织（如脂肪垫、滑囊、滑膜等）因机械刺激过于频繁而发生组织变性、炎症反应和裂断等病理改变。在少数情况下，本病也可由于牵拉或一次急性外，伤而引起。
【 诊断特点】
病人有慢性劳损或急性受伤史。’作伸膝动作时，膝前部都会出现疼痔：在半蹲位时，疼痛最明显，因此也叫“半蹲痛”。在簇周缘和锥骨下端及其｛骸韧带起始部的两衡有轻微的歼又。并有固定性压痛。大部患者豉西头二萎缩，尤其是内侧头萎编得明显．

【 治疗】
用l ％赛洛卡因6ml HCAO ．云口1 或酷酸泼尼松龙12 . 5mg ，在疼痛区域作局部封闭程。疗效很好。每周1 次，2 ? 3 次为l 疗

第七节殡键末端病

【 解剖特点】

俱腿起目锥尖，止于胫骨结节．粗大两坚刹，是人体最大的健索之一。
【 病因】
1 ．因直接暴力（如碰撞、打击矍尖部》 损户缤睡和靛骨相接处的组织而发病。
_ 2 ．当下肢用猛力使小腿急愚仲宣劣．道殡韧带对骼尖产生强力牵拉，而使健起始处的组织发生橄匀的摄伤。3 ．临床上最多见于长架、怪性、反复芍旦是过度的牵拉使键的起始部造成组织变性，最后导亥蚕件性疾病。一― 【 诊若要点】 息者雀尖部疼痛。凡使役西头班攻绪动作时，都会出理长尖书为疼痛。在缤尖处有峰豆的压痛。作伸膝抗里试验、生礴试验时，骨宾尖处出现疼瘾。电普鲁卡因在痛占几封翅，疼嗜即消失。【怡疗】
有人应局部制动，使其得到休息，以避免致伤因素的耗激。戈外，可用l ％的赛洛卡因4ml 加HCA 0 . sml 或酷酸没尼巷龙12 . smg 作局部封闭（图6 一8 ）。每周1 次，2 一3 次为l 疗袒。

第八节【解剖特点】 骸腿起自骸尖，私80 , 骸健炎及簇脏周围炎止于胫骨结节。在骸键周围有结缔组织组成的健围包绕骸健。

【 病因］因骸键、健围以及骸键的末端装置是同一组织的不同部位，所以临床上发生损害时，儿乎都一起发病，同时并存。故其病因与簇健末端病一样。【诊断特点1
患者在骸健处有压痛（而不在骸尖处）, 在股四头肌收缩管宾键处于紧张状态，压痛最为明显。作伸膝抗阻试验时，骼键处出现疼痛。
【 治疗1
封闭疗法：