第八章腰背部软组织损伤

第一节腰背部解剖

脊柱由33 个脊椎骨连接而成，包括7 节颈推、12 节胸椎、5 节腰椎、5 节相互融合的弧椎和4 节尾椎。脊柱是人体的中轴支柱，是整个人体的支柱，负担较大，容易受伤（图8 一1 ）。
1 ．骨的特点：椎骨间的小关节与腰背痛有重要关系，下胸到腰段椎间关节间隙呈矢状面，以便于脊柱的前屈后伸运动。
2 ．韧带的特点：椎体前有前纵韧带，后有后纵韧带。椎弓间有黄韧带、舞棘间韧带、棘上韧带。这些韧带坚强有力，对稳定脊柱起着重要作用。然而，脊柱的活动却主要关成这样，脊推小关节就成了脊椎诸结构中稳定性较差的薄弱环节，成了椎体间小关节容易发生脱位的解剖学因素（图8 一2 ）。覆盖浅层肌肉群的部位很薄，这就成为发生撕裂的薄弱环节。此外，在腰背筋膜中，出入到达皮肤的血管、神经很多，所以，腰背筋膜的病变，除了能使本身发病以外，还很容易影响这些血管和神经而发病，如臀部筋膜劳损，就与臀上皮神经有

3 ．肌肉的特点：脊柱周围有长短不等、大小不一的肌肉，总共约140 余条。在人体正常活动时，都是这些肌肉在神经系统的调节下，发生协调的收缩与放松来完成每一个随意动作。在这些肌肉中，有一些具有肌牵张反射，即一次小而快速的拉长之力，可引起肌肉快而大的收缩，还有一种反肌张力反射，即一次慢而大的拉长肌肉之力，不是引起肌肉的收缩，而恰好相反，被牵拉的肌肉，连同协同肌一起放松，如排肠肌痉挛，用脚背伸的大力牵拉使肌肉解痉。另外，肌肉的应激能力是：有准备状态下对刺激反应快，无准备状态下对刺激反应慢。这.些反应特殊的肌冈，对于同一刺激或对不同张度的刺激，就能发生各种反应。

第二节腰椎间盘突出症

【 解剖特点】
椎间盘位于两个椎体之间。整个脊柱共有23 个椎间盘；椎间由软骨板、纤维环和骻核三部分组成（图8 一3 ）。
1 ．软骨板：由透明软骨组成。在椎间隙上、下各有一块，附于椎体的上下面，与椎体紧密相联，其周围与纤维环相联。
2 ．纤维环：纤维环由致密的纤维组织和纤维软骨组成。纤维环前宽后薄，后侧中央有后纵韧带加强，后中线两侧比较薄弱，故髓核容易在后外侧突出。3 ．髓核：髓核是一种含有粘多糖软骨素和水分的灰白色胶状物质，无一定形态，正常在椎间盘的中心偏后。

【 病因】
多数学者认为腰突症与损伤有关。通常人体的椎间盘在20 岁以后开始退行性变、纤维环失去弹性、产生裂隙。外力作用可使裂隙加大、髓核突出。因腰骸部活动度大，故多发生于腰4 、5 和腰5 与骸1 之间两个椎间隙。

 【 诊断要点】

此病多见于20 ' 40 岁的青壮年。男性多于女性。开始时多有下腰痛。‘在咳嗽、打喷嚏时可使腰痛加重。下肢有放射痛，疼痛往往从臀部开始，逐渐伸展至小腿后外侧及足底外侧。患者有主观麻木感，多数局限于小腿、足背外侧、足跟或足底。脊柱侧弯是一种保护性反应。脊柱运动受限，在急性发作期更为明显。腰部有压痛点，尤其在髓核突处的椎骨甚为明显。直键高举，多数病人受限。躁反射、伸姆肌常减弱。脊髓造影，CT 或MRI 大多可显示髓核突出压迫硬膜囊或神经根。
［治疗】
除少数巨大的中央型髓核突出严重压迫神经，甚至影响小便者，或足下垂应早日手术外，多数病人应采用非手术治疗，包括休息。比较有效的是进行腰段硬膜外腔激素封闭，一般在腰4 、5 间隙进针。用l ％的普鲁卡因10ml 加HCA3ml 或醋酸泼尼松龙混悬液2 . sml 。每周1 次，2 - 3 次为l 疗程。操作方法见硬脊膜外封闭。

第三节梨状肌综合征

t 解剖特点】
梨状肌起于髓椎2 、3 、4 前面，骼前孔外侧和骼结节韧带，纤维向外经坐骨大孔出小骨盆，止于股骨大转子顶部。梨状肌将坐骨大孔分成上、下两部分，称为梨状肌上、下孔。坐骨神经大多数从梨状肌下孔穿出。梨状肌的投影区即从骼后上棘与尾骨作一连线，再将此线的中点与股骨大转子作连线，沿
此线方向即为梨状肌的表面投影区（图8 一4 ）。
【 病因】
由于梨状肌的急、慢性损伤，引起损伤性炎症、充血、痉挛。肥厚的梨状肌刺激和压迫坐骨神经，引起臀部和坐骨神经痛，称为梨状肌损伤综合征。
【 诊断要点】
病人有外伤史。局部可触及条索状肌索，有压痛。臀部钝痛或酸胀感，并向大腿后面、小腿后外侧放射，行走不便，跋行。臀肌萎缩。直腿抬高试验可能为阳性。梨状肌紧张试验为阳性。
【 治疗】
梨状肌封闭：用1 ％的普鲁卡因10ml 加HCA lml 或醋酸泼尼松龙25mg 混悬液，并用22 号6cm 长针头于大转子和骼后上棘连线中后1 / 3 交界处垂直进针，穿过梨状肌后落空感，注入药液5ml ，将针拔至皮下，对准大转子和骼后棘方向分别注入，各注入2 . 5ml 。每周1 次，2 - 3 次为l 程。

第四节急性腰扭伤