第八章腰背部软组织损伤

第一节腰背部解剖

脊柱由33 个脊椎骨连接而成，包括7 节颈推、12 节胸椎、5 节腰椎、5 节相互融合的弧椎和4 节尾椎。脊柱是人体的中轴支柱，是整个人体的支柱，负担较大，容易受伤（图8 一1 ）。
1 ．骨的特点：椎骨间的小关节与腰背痛有重要关系，下胸到腰段椎间关节间隙呈矢状面，以便于脊柱的前屈后伸运动。
2 ．韧带的特点：椎体前有前纵韧带，后有后纵韧带。椎弓间有黄韧带、舞棘间韧带、棘上韧带。这些韧带坚强有力，对稳定脊柱起着重要作用。然而，脊柱的活动却主要关成这样，脊推小关节就成了脊椎诸结构中稳定性较差的薄弱环节，成了椎体间小关节容易发生脱位的解剖学因素（图8 一2 ）。覆盖浅层肌肉群的部位很薄，这就成为发生撕裂的薄弱环节。此外，在腰背筋膜中，出入到达皮肤的血管、神经很多，所以，腰背筋膜的病变，除了能使本身发病以外，还很容易影响这些血管和神经而发病，如臀部筋膜劳损，就与臀上皮神经有

3 ．肌肉的特点：脊柱周围有长短不等、大小不一的肌肉，总共约140 余条。在人体正常活动时，都是这些肌肉在神经系统的调节下，发生协调的收缩与放松来完成每一个随意动作。在这些肌肉中，有一些具有肌牵张反射，即一次小而快速的拉长之力，可引起肌肉快而大的收缩，还有一种反肌张力反射，即一次慢而大的拉长肌肉之力，不是引起肌肉的收缩，而恰好相反，被牵拉的肌肉，连同协同肌一起放松，如排肠肌痉挛，用脚背伸的大力牵拉使肌肉解痉。另外，肌肉的应激能力是：有准备状态下对刺激反应快，无准备状态下对刺激反应慢。这.些反应特殊的肌冈，对于同一刺激或对不同张度的刺激，就能发生各种反应。

第二节腰椎间盘突出症

【 解剖特点】
椎间盘位于两个椎体之间。整个脊柱共有23 个椎间盘；椎间由软骨板、纤维环和骻核三部分组成（图8 一3 ）。
1 ．软骨板：由透明软骨组成。在椎间隙上、下各有一块，附于椎体的上下面，与椎体紧密相联，其周围与纤维环相联。
2 ．纤维环：纤维环由致密的纤维组织和纤维软骨组成。纤维环前宽后薄，后侧中央有后纵韧带加强，后中线两侧比较薄弱，故髓核容易在后外侧突出。3 ．髓核：髓核是一种含有粘多糖软骨素和水分的灰白色胶状物质，无一定形态，正常在椎间盘的中心偏后。

【 病因】
多数学者认为腰突症与损伤有关。通常人体的椎间盘在20 岁以后开始退行性变、纤维环失去弹性、产生裂隙。外力作用可使裂隙加大、髓核突出。因腰骸部活动度大，故多发生于腰4 、5 和腰5 与骸1 之间两个椎间隙。

 【 诊断要点】

此病多见于20 ' 40 岁的青壮年。男性多于女性。开始时多有下腰痛。‘在咳嗽、打喷嚏时可使腰痛加重。下肢有放射痛，疼痛往往从臀部开始，逐渐伸展至小腿后外侧及足底外侧。患者有主观麻木感，多数局限于小腿、足背外侧、足跟或足底。脊柱侧弯是一种保护性反应。脊柱运动受限，在急性发作期更为明显。腰部有压痛点，尤其在髓核突处的椎骨甚为明显。直键高举，多数病人受限。躁反射、伸姆肌常减弱。脊髓造影，CT 或MRI 大多可显示髓核突出压迫硬膜囊或神经根。
［治疗】
除少数巨大的中央型髓核突出严重压迫神经，甚至影响小便者，或足下垂应早日手术外，多数病人应采用非手术治疗，包括休息。比较有效的是进行腰段硬膜外腔激素封闭，一般在腰4 、5 间隙进针。用l ％的普鲁卡因10ml 加HCA3ml 或醋酸泼尼松龙混悬液2 . sml 。每周1 次，2 - 3 次为l 疗程。操作方法见硬脊膜外封闭。

第三节梨状肌综合征

t 解剖特点】
梨状肌起于髓椎2 、3 、4 前面，骼前孔外侧和骼结节韧带，纤维向外经坐骨大孔出小骨盆，止于股骨大转子顶部。梨状肌将坐骨大孔分成上、下两部分，称为梨状肌上、下孔。坐骨神经大多数从梨状肌下孔穿出。梨状肌的投影区即从骼后上棘与尾骨作一连线，再将此线的中点与股骨大转子作连线，沿
此线方向即为梨状肌的表面投影区（图8 一4 ）。
【 病因】
由于梨状肌的急、慢性损伤，引起损伤性炎症、充血、痉挛。肥厚的梨状肌刺激和压迫坐骨神经，引起臀部和坐骨神经痛，称为梨状肌损伤综合征。
【 诊断要点】
病人有外伤史。局部可触及条索状肌索，有压痛。臀部钝痛或酸胀感，并向大腿后面、小腿后外侧放射，行走不便，跋行。臀肌萎缩。直腿抬高试验可能为阳性。梨状肌紧张试验为阳性。
【 治疗】
梨状肌封闭：用1 ％的普鲁卡因10ml 加HCA lml 或醋酸泼尼松龙25mg 混悬液，并用22 号6cm 长针头于大转子和骼后上棘连线中后1 / 3 交界处垂直进针，穿过梨状肌后落空感，注入药液5ml ，将针拔至皮下，对准大转子和骼后棘方向分别注入，各注入2 . 5ml 。每周1 次，2 - 3 次为l 程。

第四节急性腰扭伤

急性腰扭伤是一种多发病、常见病，多发生于青年人。要部活动范围大，负重，故容易损伤。腰椎的稳定性主要依拿韧带与肌肉。当肩部负重时，由于路滑、跨沟等情况使身体失去平衡，极重的物体通过脊柱的杠杆作用，产生强大的拉力哀压力，使腰椎所附着的韧带、筋膜、肌肉、关节囊损伤。

【 病因】
腰扭伤的原因很多，往往因劳动中用力过猛，或在不正盛的姿势下突然用力，或外力打击所致。当弯腰提重物，或久蹲突然站立时，腰部肌肉强力收缩，可引起腰部肌肉、韧带衰筋膜损伤。此外，局部结构异常也是发病因素之一。

【 诊断要点】 应病人有“闪腰”的外伤史，扭伤较重时，患者可感到有一种声响。腰部剧痛，肌肉痉挛。腰部活动受限，不能弯腰。今．别病人可能有下肢放射痛。脊柱生理弯曲变直，有时可出现奥．弯。有明显压痛点。X 线片检查常为阴性。
【 治疗】
除了适当休息外，局部可用封闭疗法：用1 ％的普鲁卡区10ml 加HCAlml 或醋酸泼尼松龙25mg 混悬液，注意应用局麻长针头，使针尖达骨膜或肌肉韧带附着点。如果结合推拿，效果更佳。

第五节骼腰肌止点肌键炎

解剖特点】
骼腰肌束穿过腹股沟韧带中外1 / 3 处的深部，附着在股哥小粗隆。
【 病因】
由于骻部用力过猛，可造成该肌在小粗隆附着点的损伤，引起局部出血、水肿，导致组织变性。由于神经反射作用，可引起骼腰肌痉挛和疼痛。
【 诊断要点】
患者多为青壮年人，有突然伸骻的外伤史。腰部及翁部疼痛。骻关节外展受限。在腹股沟韧带中外1 / 3 交界处稍下方有明显压痛。
【 治疗】
用1 ％的利多卡因4ml 加HCA lml 或醋酸泼尼松龙lml , 乏行骼腰肌附着处封闭。患者取仰卧位，在压痛点明显处垂之针。针尖达骨膜，抽吸无回血对，即注入封姆液（图8 一5 ）。

第六节腰骸关节损伤

心每节腰椎有三个关节，即两个后滑膜关节和一个椎间盘关节。由于损伤或退行性病变可影响其中一个或三个关节滑膜关节的病损总是作用在椎间盘上，若病变原先在椎间

上，最后总将作用在后关节上。

【 病因】
滑膜嵌顿多发生于腰骼间关节当腰部突然过度前屈井向一侧旋转时，关节突关节张开，滑膜可吸入关节间隙时将滑膜嵌住，致引起急性腰痛。
【 诊断要点】

患者常有外伤史，突然发生剧烈腰痛。腰部肌肉痉挛，活动明显受限，尤其不能后伸。关节突关节明显压痛。

【 治疗】

通常用手法治疗有明显的效果。痛时，可用1 ％的利多卡因3ml 加若手法效果不明显或仍HCA lml 或醋酸泼尼朴龙25mg 分别于压痛的小关节内注射，疗效较满意。

第七节骼腰综合征

骼腰综合征是以骼腰韧带损伤为主，产生腰背部疼痛配l 右床表现。
【 解剖特点】
骼腰韧带连结第五腰椎横突与骼岭的后上部，有将第五腰椎系挂于二骼骨之间的作用。这条韧带是下肢支撑人体上半身重量的一个主要组织。因其承受的负担量较大，故易产生劳损（图8 一6 ）。
【 诊断要点】
患者下腰痛，其疼痛性质为牵扯样的，有时非常剧烈，有时呈持续性钝痛。疼痛往往在久坐、久站或早晨起床以后加重，有时可向臀部和大腿放射。在骼腰韧带处有明显压痛点。站立检查时，可发现患侧骼晴比健侧高，因而其下肢比健侧缩夏。用l ％的普鲁卡因sml 局部注射后，症状和体征即可消夫。
【 治疗】
用1 ％的赛洛卡因5ml 加HCA lml 作局部封闭。每周二。通常2 - 3 次为1 疗程。在局封时，患者应取俯卧位。

第八节腰三横突综合征

腰三横突较长，是腰大肌和腰方肌的起点，又有背阔肌和腹横筋膜附着。它是5 个腰椎体的活动中心，又是腰椎前目、后伸、左右旋转时的活动枢纽。由于受力和活动度大，容易造成损伤。
【 诊断要点】
此病好发于身高、体瘦的青年人。患者常有腰部受伤史。硬臀部疼痛可向大腿放射。腰三横突处有明显压痛，并常可扣及一个硬结（图8 一）。X 线片检查时，常可见腰三横突特别大，或左右不对称，或横突向后倾斜。
【 治疗】
横突和横突周围封闭：用1 ％的利多卡因5ml ，加HCAlml 或醋酸泼尼松龙25mg ，用局麻长针头垂直进针，直至横突尖端，于横突骨膜下注入2ml ，再将针尖分别向上、下及外侧刺入，图8 一7 腰三横突综合征示意每点注入lml 。每周1 次，每2 - 3 次为l 疗程，效果尚满意。

第九节棘间韧带与棘上韧带劳损

所有的韧带都是由稠密的胶原结缔组织所构成。它们将相邻的骨连接在一起。棘间韧带处于相邻棘突间，呈长方形。棘上韧带是在棘突顶上的索状纤维组织，长期弯腰工作容易引起损伤，多发生于腰与髓l 和腰4 腰5 之间。
一、棘间韧带劳损腰棘间韧带与其他部位的韧带一样，它既有助于脊椎之间的活动，但也有一定的限制。腰棘间韧带呈长方形（图8 一8 ) ，其腹侧与黄韧带相连，其背侧与背叽的筋膜和棘上韧带融合在一起。
在日常生活中，背部的屈、伸动作经常使棘突分开和挤压，相互摩擦，从而造成棘间韧带牵伸和挤压，以致引起变性。
【 诊断要点】
患者棘突有痛点，在弯腰时疼痛加重。在棘间韧带上有明显的压痛点。局部用普鲁卡因封闭，疼痛可暂时缓解或消失。
【 治疗】
除适当休息外，可在局部注射1 ％赛洛卡因2ml 加HC Alml 或醋酸泼尼松龙12 . 5mg 。每周1 次，3 次为1 疗程。二、棘上韧带劳损
棘上韧带是架在各椎骨棘突顶上的索状纤维组织，73 % 止于第4 腰椎、22 ％止于第3 腰椎、5 ％止于第5 腰椎表面与皮下粘着。由于该解剖结构特点，使下腰软弱。在正常情况下，这些韧带都受骸棘肌保护而免受损伤。但在人体充分弯腰搬动重物时，骸棘肌处于松弛状态，臀部肌肉和大腿后部讥肉收缩，以腰椎为杠杆将物提起，支点常位于腰骸部。此时韧带无能棘肌保护，所以重力全落在韧带上。因此，在脊柱突然屈曲时，极易造成棘上韧带的损伤。
【 诊断要点】
病人常有弯腰、搬重物扭伤史。突然发病，疼痛性质为针剑样、刀割样或酸痛不等。局部压痛点在棘突顶端。在压痛点上注入少量普鲁卡因可缓解疼痛。
t 治疗】
棘突间封闭：病人坐位弯腰，这样可使棘上、棘间拉宽。用1 ％的赛洛卡因4ml 加醋酸泼尼松龙25mg ，于压痛点明显处垂直进针（图8 一9 ）。将药物Zmg 注射入棘间或棘上韧川．‘一一一少，两旁各注入l · smlo 每周1 次，2 - 3 次为1 疗程。

第十节骸骼关节扭伤与劳损

【 解剖特点】
器骼关节是由骸骨和骼骨的耳状关节面相贴而构成的，其相吻处的关节面凹凸不平，关节前后均有坚强的韧带加固。韧带起主要作用的是位于关节后上方由骸骨粗隆到骼骨粗隆的骸骼骨间韧带。
【 病因】
在不良位置和肌肉不平衡的情况下，身体的负重会引起能骼关节的扭伤，也可使韧带变松，因此损伤机会较多。此外，凡使骨盆发生挤压和分离的直接暴力，或由于身体的扭转、跌倒等，都可使骸骼关节的两骨位置发生变化，并且牵拉韧带，使其发生损伤。
【 诊断要点】
患者常常以腰能部的疼痛为主诉。在骸骼关节的投影区IOQ 有压痛。”护字试验阳性，即让患者仰钟，健侧腿伸直，思侧膝关节呈90 。屈曲，在大腿稍微外展的姿势下置于健侧腿上。愉条腿交叉搭成个。4 ”字形。医生用手按在患侧的膝盖上，并轻轻下压。若在背后髓部出现疼痛者，则为阳性。骨盆分离及挤压试验阳性：患者仰卧，医生两手按于患者两侧骼前上棘处，加压使两骻骨向两侧分开；或两手置于番蜻外前方，向中线方向挤压。称为挤压试骏，若疼痛即为阳性（图8 一10 ) o

【 治疗】
局部封闭：用l ％的赛洛卡因4ml 加HcA 拨尼松龙25mg 注入能骼关节处（图8 一11 ）。lml 或醋酸次为1 疗程。每周l 次，

第十一节关节突关节慢性损伤性关节炎

【 病因】
本病多继发于双侧关节突关节不对称。椎间盘变性后，椎间隙变窄，或椎体楔形变，从而改变了关节突关节的正常结构关系。当腰部活动时，由于积累性损伤，而形成慢性损伤性关节炎。
【 诊断要点】
发病较缓，晨起时重，活动后有所减轻。腰部活动后伸受到限制，弯腰正常。关节突关节局部有压痛。X 线片检查时，

腰骼间关节突关节常常不对称面骨质致密及关节突增生改变

【 治疗】

采用局部封闭疗法：用l ％的赛洛卡因4ml 加HCA lml ，或有椎间隙变狭，关节突关节或醋酸泼尼松龙12 . 。通常1 周1 次，2 - 3 次为1 效果较满意。如果结合理疗、推拿疗程患者取俯卧位，扣到压痛点，Zcm 进针。当针尖进入小关节囊后，效果更好。
通常小关节在离棘突向外可注入药液。示。，可有一种空虚感一般一个小关节注入2ml , ，此时即方法如图8 - - 12 所

第十二节腰肌筋膜炎

腰肌筋膜炎，也称腰肌纤维织炎或腰部肌肉风湿病．此纳匀慢住劳损或病灶感染后有关。

【 解剖特点】
腰背的肌肉：背部的肌肉很多，它起自骸骨的背面和铭靖后部，纤维向上分成三列，外侧称骼肋肌，处于两者之间的是最长肌。
骼肋肌的肌纤维向上分为三束：① 腰骼肋肌（止于下六肋）；② 背骼肋肌（起自腰骼肋肌的止点，止于上六肋，③ 项骼肋肌，止于下段颈推的横突。
1 ，最长肌的纤维向上分为：① 背最长肌（内侧束止于上段腰推和胸椎的横突，外侧束止于所有的肋骨，② 项最长肌（起自上段胸椎横突，止于颈椎横突）。这些肌肉是人身最长、最大、负重量最重的肌肉，所以容易劳损。
2 ．筋膜：腰背筋膜分深浅两层。浅层起自胸、腰、骸椎的棘间韧带并逐渐变薄与颈筋膜相续，终止于骼蜡，整个覆盖于骸棘肌的浅面。深层位于骻棘肌的前面，分隔骸棘肌和腰方肌，附着于腰推横突及骼崎和第十二肋。

3 ．腰背筋膜上有出入筋膜到达皮肤的血管、神经，特别是腰1 , 2 . 3 的后外侧支形成的臀上皮神经及骸1 . 2 . 3 形成的臀中皮神经，位置表浅，易受外力的作用。

4 ．脂肪组织：临床观察腰部压痛点的分布，常与脂肪的分布有关。
【 病因】
急性的肌肉筋膜外伤后，由于破裂的筋膜未愈合，血肿机化后形成了瘫痕、肌肉筋膜无菌性炎症的渗出、粘连、挛缩。慢性劳损由于长期超生理负荷量的工作，致使肌肉充血水肿，发生无菌炎症，以致变性等而发病，如搬运工人、农民就容易发生此种腰肌劳损。
【 诊断要点】
第十三节臀部筋膜劳损与臀部脂肪疝

【 解剖特点】

臀部筋膜劳损庙，又称臀部皮神经损伤，它的发生与臀上皮神经在骼蜡上方穿过背些塑竖咨的腰背筋膜，分布于臀上外燮挤竺亨大转子区皮肤‘图“一，" ’。腰景擎笋组织急、慢性损伤，均可累及臀资男神经，引起该神经充血、水肿、神左釉突和骻鞘变性、神经束增粗。

【 诊断要点】
患者腰臀部有弥散性钝痛、酸痛或刺痛，以韶后上峪的外上方为明显。一侧臀部疼痛会向同侧下肢放射。在骼前上棘和骼后上蜡连线中点处有明显压痛，且可触及条索状物。【治疗】
臀上皮神经封闭：因臀上皮神经分枝多，且较分散，故封闭时可采用由浅入深，由深至浅的方法向皮下及筋膜下肌肉层作扇形浸润，注入1 ％赛洛卡因5ml 加醋酸泼尼松龙12 . 5 mg 。每周1 次，2 - 3 次为l 疗程。

【 诊断要点】
脂肪小叶可以通过腰背筋膜小缺损而脱出。局部压痛明显，并可扣到小结节，有一定活动度，多见于臀部骼后晴附近，好发于肥胖的中老年妇女。
【 治疗】
可用1 ％赛洛卡因2ml 加醋酸泼尼松龙12 . smg ，注入脂肪团周围及其下方。若脂肪团过大或此法无效，可考虑在局麻下行脂肪病切除术。

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第十四节棘突吻接

由于腰椎过度前凸或先天性棘突过长，可引起棘突相互撞碰形成软骨面、滑囊或关节，进而引起骨质硬化，并向两侧增生，甚至形成典型的假关节（图8 一14 ）。由于经常碰撞，可形成损伤性退行性病变，引起疼痛。此病可发生在任何腰椎水平，但以腰4 - 5 及腰5 骸1 较多。
【 诊断要点】
当病人站立或压迫棘突间，可引起疼痛。后伸时，疼痛加

第十五节尾骨痛

尾骨痛常见于外伤后，尾骨发育异常，有时产伤性也有所见。
［解剖特点】
尾骨呈角形，为脊柱的终末端，由4 个尾椎连接而成。底部上接骻骨，尖向下，游离于肛门之后。尾骨有时和骻骨相连接，形成一骨。尾骨的侧缘是韧带和肌肉的附着处。［诊断要点】病人有外伤史，以中年女性为多。局部有压痛。肛‘门指诊可找到压痛点（图8 一15 ）。X 线片可显示外伤所致的畸形、移位等。【治疗】
激素封闭可使大部分病人疼痛缓解或消失。可用HCAO . sml 加1 ％赛图今15 肛门指诊洛卡因4ml ，直接注入尾骨区压痛点骨膜下即可。每周1 次，3 次为l 疗程

第十六节肋软骨炎

肋软骨炎又称泰齐综合征，病因尚不清楚，与病毒或非化脓性细菌感染有关韧带损伤有关。也有人认为与胸肋关节内

解剖特点：
胸壁是以胸推、胸骨、肋骨翔肋软骨及其有关的关节为支架。肋骨呈长条状，并稍有弯曲和扭转的半国形，若端连结于胸椎体及其横突，前端借助于软骨与有骨招连（图8 - - 16 ）。肋间隙内有肋间神经和肋间血管。决芭六有心胜、肺驻，又在幅肌的右下有肝、左下有脾，均为重要鉴番，厉以在助甸神经封闭时，一定要注意这些解剖特点。

【 诊断要点】
此病多见于成人，病人常有呼吸道感染史。淘骨旁第二、第三肋软骨部肿大、隆起、胀痛或刺痛，在咳嗽、打喷嚏及举臂时疼痛加剧。局部有明显的压痛点，质坚硬，但表面光滑规则。【治疗】
此病主要采用非手术疗法，封闭疗法有一定效果。可采用局部骨膜封闭。病人取仰卧位，用6 号针头，针尖刺入肋软骨压痛明显处，也就是隆起最突出的病变骨膜上。进针深度一般不要超过Icm ，抽吸无回血、无气体，即可缓缓推入封闭液。通常用HcAlml 加1 ％赛洛爷因2ml 。每周1 次，1 - 3 次为l 疗程。

第十七节胸锁关节损伤

【 解剖特点】
胸锁关节包括两个滑液腔，由纤维软骨性的关节盘分隔而成（图8 一17 ）。由于锁骨和胸骨的邻接面不太适应，该软骨能造成关节像球窝型关节那样的一些移动，作向前、向后和旋转等活动。

【 诊断要点】 病人常有损伤史。在颈基底部前方痛，局部有压痛。主动或被动活动抬肩脚或上臂时抗颈部屈曲时，疼痛加重。