第2 章 肩痛

肩部软组织疾病在人群中为肩痛的常见原因，且列该郑位骨骼肌病致残病因的第五位。其中非创伤性软组织疾病对肩关节的影响是最常见的，特别是肩关节囊膛鞘炎，继之为二头肌肥鞘炎、粘连性滑囊炎、冻结肩及肩脚上神经受压。临床医生应牢记许多无解剖累及肩部的疾病也可引起肩痛，这些牵涉性疼痛包括来源于原发病变部位在颈、胸或腹的疾病。肩关节囊和二头肌键炎最常见于中老年，常发生于肩带非习惯性重复使用后，可靠资料提示年龄超过5 0岁者，其肩关节囊损伤危险性增加，特别在加工行业中，粘连性关节囊炎具有类似好发年龄，当病变发生于双侧时，以糖尿病患者为最常见。

肩部软组织疾病：· 肩关节囊肌健炎· 二头肌键炎· 冻结肩· 肩押上神经受压症

一、功能解剖
肩关节由四个基本关节构成：① 肩肱关节；② 肩峰锁骨关节；③ 胸锁关节；④ 肩肱胸壁关节。肩部最主要的关节为肩肱关节（图2 . 1 ）。该关节为多轴、球状及球与臼形关节，尽管关节表面构成“股骨头”总表面的一小部分，但肩肱关节具有较大的运动范围，部分是由于囊松弛，尤其是下部，它能允许做大幅度的抬举和旋转，关节盂缘（环状软骨缘）能增加肩关节的稳定性。
肩关节的肌肉系统控制着肩肱运动、且分为深、浅层，二者在盂肪关节周围形成一个环形肌套。深层由肩关节囊肌肉组成，其可稳定胧骨头于关节孟凹内，并允许浅层产生稳定运动。肩关节囊由前面的肩脚下肌、上面的冈上肌和后面的冈下及小圆肌组成。二头肌键分布于冈上肌和肩脚下肌之间，增加其稳定性。其浅层由三角肌、斜方肌和胸肌组成，其功能为以锁骨远端为支点运动上臂、肩脚冈和肩峰。浅层运动允许上臂在三个方向运动：即前向、外侧和后向，浅层与深层的联合运动允许三个方向及手臂旋转运动，允许手置于头上、头后及肩脚间。肩峰下囊位于嚎突肩韧带与冈上肌健表面之间，允许肪骨头滑动。冈上肌键的炎症引起肩峰下滑囊炎，使其表面粘连，产生所谓“冲击综合征”，其中当上臂外展时，在肩峰下滑囊区产生疼痛。

图2 , 1 肩部冠状面图解显示解剖关系，三角肌和冈上与肩峰下囊和肩关节囊的位置

1 ．肩峰锁骨关节

肩峰锁骨关节为锁骨远端与内侧肩峰之间的衬有滑液的关节，在这两个关节面之间为一软骨盘，其可允许该关节运动。在肩12

外展和抬高期间，肩峰锁骨关节仅少量移动，而锁骨旋转鱿3O 度，在抬高与外展中所有压力均加于该关节。该关节的稳定是由如下几个韧带支撑：后面为后横韧带，上面为三角斜方肌筋膜层，下面为下韧带构成。
2 ．肩胛胸壁关节
肩脚胸壁关节有利于盂胧关节的外展、抬高和屈曲，它可使肩脚骨在胸廓后外侧面滑动，其运动是通过其周围的肌肉控制，即前锯肌、菱形肌、提肩脚肌和斜方肌。
3 ．胸锁关节
与肩峰锁骨关节相似，胸锁关节具有一个有利于其在锁骨与胸骨柄之间运动的软骨盘。其运动为铰链式和多轴式。其稳定性是由前后韧带加强。
二、肩关节囊肌健炎（肩峰下囊炎、冈上肌臆炎、冲击综合征）
肩关节囊疾病是代表着整个肩痛最常见原因。尽管肌键炎为一常用于描述与肩关节囊有关临床情况，实际上，部分撕裂伤伴肌腿炎或单纯部分撕裂伤，即便是通过手术或更高级复杂的影像检查，如MRJ 也无法与单纯肌膛炎相鉴别。急性肩关节囊的完全撕裂伤通常为明显创伤所致，一般可经体格检查来诊断。尽管临床上难于与慢性肌腿炎鉴别，但慢性退变性撕裂伤最终可变为完全性。在这些情况下，MRI 检查在分辨慢性肌健炎或部分撕裂伤与完全撕裂伤上是不可缺少的检查手段。
各种情况都可影响肩关节囊并导致肌腔复合冲击伤，包括源于咏突肩峰弓异常的结构冲击伤、生长于肩峰锁骨关节吼骨赘或冈上肌键内钙盐沉积，其反过来又引起慢性肌膛炎。在过度使用情况下，部分撕裂伤合并炎症是最常见的，特别在中年人。在这种J 清况下，与年龄相关的肩关节囊退变为慢性冲击伤的最重要的危险因素。急性钙化性肌键炎发生于年轻人，其表现为在肩前外侧面突发疼痛，为钙晶体沉积于冈上肌键或冈下肌键附着处的结果。目前尚无法识别此综合征的危险因素。

肩关节续肌脸炎的鉴别诊断：
· 颈椎关节强硬
．二头肌肌膛炎
· 肩关节疾病（累及肩峰锁骨关节、胸锁关节和盂脓关节）

1 ．诊断

肩痛病史，急性、亚急性或慢性肩部前侧面的局部痛，常伴放射至上肢外上侧且随外展时加重，上述情况应怀疑有肩关节囊病。与源J 几颈椎关节强硬痛相反，肩关节囊病变的疼痛经常在晚间加重，l 王用颈托不缓解，典型的肩部运动可加重症状。检查者应让患者在肩部内和外旋时，主动做屈、展运动（图2 . 2 ）。简单地观察患

图2 . 2 肩部外展由正常体位开始（A ) ，胧骨侧联合旋转（B 、C ) , 置关节面大部分于关节盂腔内，扩大盂肪外展范围从900 一12 （护，( o ）附加团。运动是通过锁骨旋转完成
者脱去其衬衫提供有关功能受限的重要信息。肩脚带的检查应包括肌萎缩的判断，特别是冈上肌。主动运动应使患者进行如下四个基本肩部运动来判断，即：① 前抬或屈臂（于头上）；② 外展（屈肘和外展）；③ ）外旋和外展（手掌对颈后）；④ 内旋和外展（手置于肩脚骨之间）。检查者应通过首先用一手稳定锁骨‘否则，明显外展受限可被忽略，因为患者会通过抬高锁骨来外展肩部），然后再行被动外展和内外旋来判断肩部的被动运动。不能主动外展肩部大于3 伊者，且继之肩部被动运动正常者提示肩关节囊的完全撕裂伤。特别是疼痛随外展加重提示有肩关节囊病，因为在本试验中，肩关节囊被挤压．于肤骨头和肩峰末端及味突肩峰韧带之间。另一个有用的试验是要求患者伸展患肢，用拇指用力按地，如出现肩痛，提示肩关节囊病变。通常肩关节囊病导致其主动运动障碍较被动运动大。在肩部应仔细触摸以确定最明显的触痛区。具有肩关节囊病的触痛最明显区位于肩峰下囊，正好在肩峰最侧面部分的下方，肩峰锁骨关节的触痛和随上肢外展时此区痛，加上肩关节囊病的体征提示有‘冲击伤。

2 ．治疗

肩关节‘囊肌键炎的初期治疗，应包括抗炎药物治疗、局部热疗‘如：用热垫）和科德曼（Q 汕l 皿1 ）练习（图2 . 3 ）。局部肩峰下‘腔皮质类固醇注射在多数病例中为简单的最有效的疗法。锻炼应在注射后48 小时开始，且应连续2 周。如在第一次注射后有暂时或部分改善可行第二次注射。此时应摄肩部X 光平片，二周过后可开始第三次注射。在第三次注射后，无改进者，应行肩部M 田1 金查，以除外解剖学：的冲击伤（如：源于肩峰锁骨关节下面的骨刺或明显的肌胜撕裂伤）。

判断要点：如保守治疗措施包括局部肩峰下囊皮质类固醇注射无效，应进行肩部M 班检查。

三、二头肌健鞘炎
二头肌膛鞘炎是由于二头肌长头鞘沿它插入二头肌沟的最近处的的炎症所致。二头肌健的短头附着于嚎状突，但很少形成键鞘炎，且临床无重要意义。大多数二头肌膛鞘炎常常由于经肩峰长头冲击所致，且常与肩关节囊键鞘炎或盂肪关节不稳定性有关，患肢过度使用为常见的加重因素。

二头肌膝鞘炎的鉴别诊断：· 肩关节囊膊鞘炎
· 颈椎关节强硬
· 肩关节疾病

1 ，诊断

临床表现为前肩痛的疼痛随举臂过头运动而加重，被动运动范围正常。二头肌痛可在屈肘gJ ( YergaSOn 征）时，抵抗阻力使前臂后旋而产生（图2 . 4 ) ，或由对抗阻力屈肘产生，肩部X 线照片意义不大。

2 ．治疗

二头肌胞鞘炎的治疗类似于肩关节囊键鞘炎。初期治疗应包括抗炎药物治疗、局部热疗和C 。山1 叼刀训练，二头肌鞘内皮质类固醇局部注射治疗对大多数病例均有效。注意不要将药液注射于肌键内，因其可导致键破裂。皮质类固醇注射遇过度阻力时可能表明针在键内，应在注药前回撤针。于键鞘周围注射可能有效，如果单次注射无明显改善或部分改善，有必要再次注射，但不常用。

四、冻结肩（粘连性关节囊炎、肩周炎、关节囊周炎）

冻结肩也称粘连性关节囊炎或关节囊周炎，常用于描述孟脓关节本身正常，但肩关节班容t 变小致肩关节在三个水平面运动受限。此病最常与肩部各种原因包括肩关节囊键鞘炎、二头肌腮鞘炎、轻偏瘫、创伤或肩手术所致的一定时间肩部静止不动有关。肩关节运动减少似乎由于盂胶关节囊收缩所致，其反过来又导致运动进行性减少，此病与某些代谢情况有关，包括糖尿病和甲状腺机能减退，在糖尿病患者中，冻结肩可以为双侧，最初的组织学改变包括血管增多、散在炎性浸润和成纤维细胞增生，继之囊壁、隐窝和韧带结构的纤维增厚，腋窝囊到脓骨的粘连导致运动明显减少。
冻结肩的发生通常为隐匿的，且伴运动进行性受限及关节周围弥漫痛。未经治疗的冻结肩的结局为最终疼痛改善伴留有的各种程度的运动受限。

冻结肩的鉴别诊断· 盂肚关节炎
· 肩关节囊键鞘炎· 二头肌腔鞘炎

1 ．诊断

尽管外展运动和内旋运动在某种程度上也受障碍，但初期典型发现为外部运动受限。冻结肩与其他软组织肩部疾病如肩关节囊健鞘炎相反，被动运动和主动运动均受限，后者运动受限主要为主动运动。触痛弥散于肩关节囊周围，三头肌和冈上肌消瘦明显。肩部X 线片通常正常或可显示轻度骨质减少。特别当冻结肩为双侧时，应考虑糖尿病和甲状腺机能减退。

2 ．治疗
无单一治疗方式对冻结肩有效。至少多数专家推荐局部皮质类固醇注射和物理疗法。还推荐关节扩张、神经阻滞和麻醉下推拿。冻结肩的治疗少有对照试验。
局部注射应包括孟肪和肩峰下囊皮质类固醇注射，以使囊暴露于皮质类固醇量最大。如在开始4 一6 周的二次注射无效时，应考虑口服皮质类固醇：强的松每日2O 一4O 毫克，连续几周。训练项目由主动活动如Codm 田1 训练和在理疗医师指导下进行的被动运 动，对冻结肩的治疗是必要的。

诊断要点：如果在4 一6 周内局部注射和训练治疗无效，应考虑短期、中等剂量（强的松每日汾一4o 毫克，2 一3 周），口服皮质类固醇治疗冻结肩。

五、肩月甲上神经受压
在肩脚卜神经通过肩脚切迹前，其支配冈上肌、肩峰‘夔骨关节、盂肪关节和咏突肩峰韧带，在通过肩脚上切迹之后，其支配冈下肌。肩脚上神经受压可发生于当其通过肩脚冈切迹或在肩脚冈关节盂切迹内（在这种情况下仅肩脚下肌受影响），通常由于直接创伤或键鞘囊肿所致。典型症状为肩部后外侧钝痛。
1 ．诊断
肩脚上切迹位于肩脚冈中点外侧2 一3cm ，此点可有触痛，典型表现为肩外展和外旋运动减弱，尽管冈上或冈下肌萎缩为晚发症状，诊断可经肌电图证实。
2 ．治疗
初期推荐1 一2 个月的物理治疗，由有经验医师进行的，司部皮质类固醇注射是有效的，治疗无效时，有必要考虑由矫形外科医师进行外科术来缓解压迫。