软组织松解术治疗严重腰腿痛的初步探讨
自1962 年12 月开始，作者对腰腿痛进行手术疗法的临床研究，加多年来，初步摸索出一套对不同类型腰腿痛的手术疗法，在一定程度上解除了若干这类病人的病痛。通过这一段临床实践，作者对自1934 年M . xter 等报道手术治疗“腰椎间盘突出症”这个问题，逐渐由怀疑，以至到目前提出了一个完全不同的概念。将我们的工作和初步认识介绍如下。
一、手术发展的过程
1958 年以前，我们对诊断为“腰椎间盘突出症”的严重腰腿痛病人，均行髓核切除术，近期疗效尚可，但远期疗效差，并有部分病例无效。为此，我们自1962 年开始摸索改用股内收肌群切痕术① （现称股内收肌群松解术或大腿根部软组织松解术）进行治疗，至1965 年1 月ll = ，共治疗120 例。多数病例解除或减轻了痛苦，但亦有少数病例症象未全部解除或无效，且有部分病例在臀后方的软组织上又出现明显疼痛。于是作者在肯定股内收肌群切痕术的基础匕，不断进行手术探查和改进，从骼胫束横行切开术，骼胫束纵行（或T 形）切开术、后1 / 3 骼蜻及骼后上棘部软组织切开术、臀上皮神经切断术，进一步发展为上述4 种手术联合应用，是为我科早期采用的简单的臀部软组织松解术，简称臀I 手术。自1965 年3 月一1965 年10 月用上术共治疗55 例，经7 年观察，有效率达69 . 1 % ，但某些病例术后尚残存臀中部不适、下肢传导痛② 、腰痛和腰骸痛等。根据这一情况，作者再按照压痛点部位多次改进和扩大了手术范围，从臀I 手术逐步发展到臀vI 手术，从腰臀I 手术发展到腰臀v 手术，也就是目前定型的腰臀部软组织松解术，使疗效提高到95 . 4 ％。初步体会到根据压痛点确定手术范围同疗效有着密切的关系。
二、检查与诊断
〔 一）症象
1 ．腰臀痛或腰腿痛症象：包括典型或非典型的“腰椎间盘突出症”症象在内。2 ．并发股内收肌群损害症象。
3 ．并发腹下脂肪垫损害症象。
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并发臀部或骸外侧不适感与酸痛。少数病例在髓前外方出现局限性麻木区。（二）检查
除全身检查外，着重进行厂列局部检查（立位、坐位检查从略）:
1 ．卧位检查：
( l ）直腿抬高试验。了
( 2 ）胖总神经压痛点检查。
( 3 ）膜朋旨肪垫压痛点检查。
( 4 ）屈膝屈髓分腿试验。
( 5 ）股内收肌群耻骨附着处压痛点检查。
( 6 〕 腰臀部压痛．汽检查：① 腰推横突尖压痛点；② 第12 肋骨下缘压痛点；③ 腰椎棘突与殷中峰压痛点；④ 腰部深层肌下缘附着处压痛点；⑤ 腹内斜肌骼峪附着处压痛点；⑥ 腰椎椎板与骸骨背面压痛点；⑦ 骼胫束压痛点；⑧ 臀上皮神经压痛点；⑨ 骼后上棘压痛．点；⑩ 阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌压痛点；和臀下神经压痛点；⑩ 坐骨神经梨状肌下出门处玉痛点；修臀七神经压痛点等等。
( 7 ）关于躯干上部软组织损害的压痛点检查（图1 ) ：① 颈稚棘突压痛点；② 颈椎横突压痛点：③ 胸椎棘突压痛点；④ 提肩押肌肩押骨附着处压痛点；⑤ 肩押骨脊柱缘压痛．点；⑥ 冈上肌肩脚骨附着处压痛点；⑦ 冈下肌肩脾骨附着处压痛点；⑧ 小圆肌和大圆肌肩脚骨附着处压痛点；⑨ 前斜角肌压痛点等等。
( 8 ）敏感试验、反射试验、肌肉检查和肌力测定。
2 ．腰部x 线常规摄片口
3 ．化验检查：血常规、血小板计数、红细胞沉降率、粘蛋白、抗“O ”、肝肾功能与尿常规等。
三、鉴别诊断
1 ．腰腿痛为一症候群，涉及到内科、神经内科、神经外科、骨科、泌尿外科、腹部外科，女性还涉及妇科等疾病。如有疑问者，应请有关专科会诊。
2 ．疑有风湿性疾患，应作血液检验。
3 ．疑有骨性疾患（包括泌尿系统结石等），应作X 线检查。
4 ．鉴别诊断最困难者为。早期转移性癌肿、马尾肿瘤（无神经压迫症象者）。5 ．先天性畸形方面的移行性腰散、隐性脊柱裂合并腰5 棘突肥大、椎管狭窄、腰能部关节突畸形、副骼骼关节、棘突间关节形成等；椎弓峡不连接（无移位者）及陈旧性腰推压缩性骨折等：许漠结节、腰5 一髓、椎体间隙变狭和脊柱骨质增生以及“腰椎间盘突出症”等一般认为须子鉴别，而我们认为上述这些骨性变化均非造成腰腿痛的原因，而系软组织损害所致，故可不予鉴别。只有当硬膜外或神经根周围脂肪组织受较长时间的机械性压迫而产生的继发性无菌性炎症所引起的症象，需加鉴别，见“讨论”项内所述。
〔 一）手术指征
1 ．病情严重，病程泵少半年以卜，影响工作与日常生活，经多种非手术疗法无效者。2 ．个别病情特别严重的病人，虽则病程较短，但急需治疗而又缺乏其它有效办法者。（二）手术方法的选择
根据病人主诉的疼痛部位与压痛点，两者结合起来灵活掌握（手术名称见表1 ）。1 ．对具有明显的单侧腰臀部和耻骨部压痛者，作我们现行的腰臀部软组织松解术结合股内收肌群切痕术；术后出现膜下脂肪垫压痛者，后期补行腹下脂肪垫切痕术。
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2 ．对单纯腰推横突尖压痛或合并同侧第12 肋骨下缘压痛者，作腰椎横突尖切痕术，或同时加做第12 肋骨下缘骨膜游离术；对同时具有同侧腰能部或骼岭部能棘肌与多裂肌附着处压痛者，还须同时进行腰部深层肌① 游离术。
3 ．对单纯有臀部压痛点者，作臀部软组织松解术，井视需要，加行同侧腹内斜肌器蜻附着处切痕术；对同时具有同侧耻骨部压痛点者，加行股内收肌群切痕术。
4 ．对仅有耻骨部压痛点而无臀部压痛．点者，作股内收肌群切痕术。仅有阔筋膜张肌骼前’上棘附着处压痛点者，作阔筋膜张肌切痕剥离术。仅有腰部深层肌下外端附着处
