ttom: 12.0pt; mso-para-margin-left: 4.0gd; mso-char-indent-count: 2.0">突出等压迫神经根而引起疼痛。我们在1958 年以前，也常对此类病人诊断为“腰椎间盘突出症”而行髓核切除术，近期疗效还比较满意，但远期疗效较差，巨有部分病例手术失败。这种情况，我们也以“术后神经根粘连”来考虑。1962 年以来，我们对髓核切除术无效的腰腿痛病例，作软组织松解术取得显著疗效。自19 犯年5 月起，又对133 例按照过去认识和习惯被确诊为“腰椎间盘突出症”的腰腿痛病人，通过软组织松解术，均取得了良好效果。这样，使我们逐渐对“腰椎间盘突出症”的提法产生了怀疑。
( 1 ）神经受压应产生麻木或麻痹，而不是疼痛，至少是先麻而后痛。腰腿痛若系髓核突出压迫神经根所致，则这种机械性压迫应产生下肢相应的麻木或麻痹，而不是疼痛。为什么在我们300 例腰臀痛和腰腿痛病例中，都是先发生疼痛；即使是后期有出现下肢麻木或麻痹者，亦仅占45 . 7 ％。
( 2 ）有椎间盘病变的腰腿痛病人，理应在作髓核切除术解除压追后，可即解除疼痛，但却有相当一部分病人并不能解除疼痛；而不处理椎间盘，只松解软组织者，往往可解除疼痛。( 3 ）髓核切除失败者，往往认为神经根疤痕粘连是主要原因。而我们在作软组织松解术后，神经也因血肿机化而形成疤痕，但这种疤痕粘连并未产生疼痛。事实证明：① 作能丛、坐骨神经干、臀上神经、臀下神经的游离术后，从未发生过后遗症，有时在重复手术中探查，神经已被周围疤痕组织所包围，而无神经因粘连所产生的刺激症象。② 经髓核切除术失败（包括大便失禁与下肢瘫痪）的病例，不处理神经根，只通过各种不同的软组织松解术后，绝大部分获得治愈或症象显著减轻。
( 4 ）有典型的“腰推间盘突出症”疼痛症象者，其椎间盘不一定有病变；而无典型的‘。腰椎间盘突出症”疼痛症象者，其唯间盘可以有病变。文献记载尸检有椎间盘病变者，生前不一定有腰腿痛症象。有些经造影证实腰椎间盘突出的腰腿痛病例，经非手术疗法治疗，疼痛消失后再造影，仍有髓核突出存在。
2 ．腰椎间盘突出不是腰腿痛的原因，那么，为什么髓核切除术对部分腰腿痛病例有效呢？我们的初步看法是：这可能由于在髓核切除术中，附带地将腰部深层肌从腰椎板或骼骨背面匕剥离，消除了发痛病变区的缘故。而不是切除突出的髓核的结果。因为实践证明，该处此肌的无菌性炎症与变性是常会引起｝‘肢传导痛与神经刺激症象的口但由于这种附带性的腰部深层肌的剥离，不象我们在松解术时对腰部深层肌游离得那样完全彻底，因此对干发痛的病变区广泛的病例，只能达到减轻症象的目的，仍有机会再度突发。同时，也正由于髓核切除I 才仅是附带性的剥离了部分腰部深层肌肉，所以当腰腿痛的发痛区域主要不在腰部深层肌而在臀部诸肌时，则髓核切除术就会根本无效。
至于对腹后壁进入的前路髓核切除术，由干腰腹部斜行皮肤切口较长，游离皮下组织后势必影响到脊神经后支的外支周围，包括臀上皮神经周围等局部病变组织的间接放松；手术中还必须切断大部分腹内斜肌，也就直接解除了此肌的挛缩和间接缓解了其骼峪附着处病变组织的刺激。假如腰痛或腰腿痛主要由于卜述软组织无菌性炎症的刺激所引起的，则前路艇核切除术放松了这些软组织，必然会获得减轻或缓解症象的相应效果。但是多数病例的发痛区域毛要在腰髓部的腰部深层肌或臀部深层软组织，在此种情况下，前路髓核切除术就无效。3 ．怎样理解髓核突出的现象？正常的腰椎间盘不会轻易突出，髓核突出与否，决定于腰推间盘组织变性与否的内在因素。变性的稚间盘，在严重的慢性顽固性腰痛或腰腿痛病例中发生髓核突出较为多见。其原因在于变性的腰椎间盘，由于长时间处于因软组织无菌性炎症
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的疼痛引起肌痉挛所导致的脊柱僵硬、侧凸、过度前凸或过度后凸的畸形位置卜，受到不正常的压迫作用，就更易迫使髓核突出，压迫神经根；这种情况纯属软组织损害性疼痛的继发现象，决非腰痛或腰腿痛的真正发病原因。髓核突出程度轻者，对神经根影响不大，较大的髓核突出压迫神经根属物理性刺激，在理论上应该产生神经压迫症象。可是神经根在椎间孔内受压后尚有较大的退让余地，不易产生相应的下肢麻木或麻痹。倘使髓核再继续突出压迫马尾神经，使其在椎管内再无退让余地时，就会产生马尾神经麻痹现象，即所谓中央型腰椎间盘突出症。这种情形我们10 年中共遇到2 例。
在肯定上述一系例单纯的机械性压迫因素会引起神经压迫症象（麻木、麻痹）外，不应完全排除因硬膜或神经根长期受压导致继发性无菌性炎症的化学性刺激引起疼痛（主要表现为腰骸部酸痛或伴有不典型的坐骨神经刺激症象、的可能性。我们在1973 年间共遇到2 例，l 例为黄韧带肥厚，另1 例为神经根囊肿（具有炎性囊壁的病理变化）。其原有典型的下肢“故射痛”在第一次施行腰臀部软组织松解术后早就缓解，剩留的腰能部中度酸痛与后期出现的不典型的坐骨神经刺激症象，再经椎板切除后松解硬膜与神经根周围的粘连组织，或再切除神经根囊肿，获得治愈。初步证明神经根受无菌性炎症刺激的结果，可以产生非典型性“坐骨神经痛”（这些继发性无菌性炎症所引起的症象也可在某些“腰椎间盘突出症”与“椎管狭窄症”的少数病例中出现，以后再行报道），但不一定会引起所谓“腰椎间盘突出症”时。神经根受压那样典型的“坐骨神经痛”症象。
通过实践，我们对腰痛或腰腿痛发病原理的认识倾向于软组织损害，也就是腰部与臀部软组织的无菌性炎症与因之而产生的挛缩和变性。
4 ．为什么腰痛或腰腿痛容易突发？一般，无菌性炎症增剧，疼痛加重；无菌性炎症消退，疼痛减轻或消失。此外，病变组织因上呼吸道感染或其它发热、炎症等内部因素或过度劳累、轻度外伤或气候改变等外界刺激的诱发，疼痛也可增剧。
机体是统一整体，除上述局部因素外，还应当充分注意到全身因素，这方面我们还未认识，例如有不少病例普遍有白细胞或血小板减少的现象，应该引起重视。
5 ．治疗原则。在上述认识的基础上，根据局部压痛点与压痛部位确定病变的主要部位，通过手术，放松所有的挛缩组织，分离所有的粘连组织，切开附着处的变性组织与游离松解坐骨神经、骼丛、臀上神经与臀下神经等无菌性炎症的粘连组织。术中仅缝合皮下组织与皮肤，其它分离切开的组织一律不缝合。
6 ．经不同部位的软组织松解术后对其它一些使某些病人久治未愈的病痛，如头痛、眩晕、胸背痛、慢性腹胀、痛经、月经失调、尿频尿急、习惯性便秘或慢性腹泻等等症象也能得到明显解除口这种情况，当进一步实践研究。
7 ．软组织松解术与所有外科手术～样，对身体组织也有· 定的创伤，因此必须严格掌握手术指征。
宣势人（原载医学情况交流（卜海）1975 ; 3 : 28 一26 )
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腰臀部软组织松解手术后脊柱改变的X 线观察
22 年以来，我院对70 。多例严重腰腿痛病人施行了腰臀部软组织松解手术，取得相当满意的远期疗效。但是，某些学者对手术后脊柱可能发生变化提出了如下一系列的问题。1 ．剥离手术是否破坏了维持脊柱在正常弧度的肌肉，改变了骨盆正常的前倾角？是否会将脊柱止常的生理弧度改变成强硬的病理弧度？例如是否会因背部疤痕和能棘肌纤维挛缩提起骨盆后部使前倾角大于3 。“而引起病理性凹背？或因剥离后臀肌的损伤较髓棘肌轻，可拉下骨盆后部使前倾角小于30a 而形成病理性平背？此外，单侧地挝伤背川L ，是否会因肌力不平衡而引起侧凸？
2 ．骨质代谢是靠附着的肌肉不断地收缩而进行的，背肌剥离后，肌肉收缩力量变弱或消失，是否会不可避免地引起脊柱骨质疏松了
3 ．脊柱椎弓小关节和骼骼关节失去神经支配，是否会发生神经原性关节炎？剥离背部和低尾部肌肉不可能不切断腰、骸两部神经的后支和它们的伴行血管，广泛地剥离臀大肌可能在坐骨大切迹处损伤臀上神经髓骼关节支，如此，椎弓小关节和散骼关节将失去本体感受兴奋和感觉兴奋而发生神经原性关节炎，症象为关节骨质硬化、关节面破坏及无痛性脱位。我们认为软组织松解手术后如有出现上述情况，则将不可避免地会反映到X 线片上面来。例如，病理性凹背的下腰段脊柱过度前凸，上腰段脊柱将过度后伸，胸腰段脊柱将合成一强硬的‘℃ ”字形；骨质疏松有其典型的X 线表现，尤其在一侧性软组织松解术，同一脊柱的两半侧将因其附着肌肉收缩力的不同而显示不同的骨质密度；神经原性关节炎在早期无特征性表现，仅为关节骨质硬化，在X 线片上与一般肥大性关节炎不易区别，但由于脊柱椎弓小关节和骼骼关节是承重的关节，经过较长时期（数年或十数年），将必然会出现晚期的X 线征象，如骨质碎裂、关节破坏及脱位等。为了澄清事实真相，笔者对30 位手术病例进行X 线复查，以观察有无上述变化。
一、材料与方法
对因腰腿痛而施行软组织松解手术8 一18 年的本市病人，无选择地抽查30 例作X 线摄片复查。其中28 例各摄腰痛常规片2 张：① 腰能部仰卧前后位，胶片上缘包括第12 胸椎，下缘包括双侧髓关节口② 腰髓部侧位，包括全部腰椎及腰能关节。其余2 例除上述常规片之外，再加拍脊柱前屈及后伸侧位片，以观察脊柱的动态。
30 例中，男17 例，女13 例；年龄30 一65 岁，手术后8 ? 9 年者4 例，10 年以上者26 例，最长者达此年。
由放射科及骨科医师共同读片，重点观察① 有无病理性凹背或平背？② 有无脊柱侧凸？③ 惟弓小关节有无病变（特别是神经原性关节炎）？④ 能骼关节有无病变（特别是神经原性关节炎）？⑤ 有无骨质疏松现象？⑥ 有无其它异常？结果见附表。
