第3 章 肘痛
肘部软组织疾病可由外上裸炎、内上睬炎或鹰嘴滑囊炎所致，其中外上释炎或网球肘是最常见的，且占人群中3 % ，它主要发生于中年，且在不打网球者中也常发生。危险因素包括前臂反复运动，特别是反复旋腕、握手、用工具或摆手。因而网球肘在木匠、花匠、牙医，甚至政客中是一种职业危害。当然它在打网球者中是一种常见损害，特别是初练者。于诊断的18 个月内反复发生症状为绝大多数患者的特点。
肘部软组织疾病：· 外上裸炎
· 内上裸炎
、鹰嘴滑囊炎‘尺神经受压
一、功能解剖
肘关节为一复合枢纽关节，其可使前臂做屈伸及旋转运动，其由三个关节构成：肪尺关节（也称滑车关节）、肪挠关节和上或近端尺挠关节。肪尺关节提供脓骨鹰嘴和尺骨鹰嘴切迹间的单轴枢纽。肪挠关节为一起缓冲作用的单轴枢纽点，因为它可做旋转及屈伸运动（图3 . 1 ）。前臂旋后和旋前时，挠骨头在肪骨小头上转动。肘部这三个关节共有一个关节囊，该囊还包括鹰嘴、缘状和肪骨挠骨窝及鹰嘴和嚎状突的顶部。肘关节为固有的最稳定关节之一，其大部分是由尺骨半月切迹深度固定。其稳定也可由支二恃韧带提供，如尺挠侧韧带和环状韧带。肘部屈肌为二头肌，其附着于挠骨粗隆（因其附着于挠骨内侧，故也起旋后肌作用），肪骨及吃挠侧。肘部主要伸肌为三头肌，其附着于鹰嘴。前臂旋前是经旋前圆肌完成。指和腕屈肌附着于内上裸，包括挠侧屈腕肌、掌长讥和尺侧屈腕肌。此为与内上骸炎有关的疼痛部位。手指和手腕的伸肌源于外上裸，且由挠侧婉短长伸肌组成，它与外上棵炎的疼痛部位有关。鹰嘴囊位于鹰嘴凸上，形成一个与关节不交通的浅囊。肘部最常见神经结构受累者为尺神经，其通过鹰嘴旁沟内，该部位暴露于嵌压和创伤（图3 . 2 ）。
二、外上解炎
肘部最常见的软组织疾病为外上骸炎，也称网球肘。该病典型的表现为肘外侧疼痛且随伸腕、伸指运动而加重。尽管不洲l 急能找到促发因素但症状常发作于不习惯的或过度活动之后，常见原
因为打字时，特别是当键盘高于肘部时，因这样等于在伸腕肌起点施加额外压力。外上释炎的病理生理学尚不完全明了。病理学研究存在有附着于外上解的伸肌膛的键撕脱和腔鞘炎。肿胀通常不存在，触痛恰局限于外上裸，且随腕部抗阻力伸展运动而加重。肘部被动运动正常。
治疗
外上裸炎的治疗为避免促发因素、休息、冷热疗应用和非固醇类抗炎药；在前臂近端戴上绷带可改变肌肉牵引的方向，并减少伸肌的有效长度，从而减少伸肌起点的牵引。于外上骸前部行局部皮质类固醇注射治疗在多数患者可起缓解作用。经初步改善后，长期的治疗应包括继续伸肌伸展和强化训练，如反复持轻物伸腕。多数患者在一年内改善，症状持续者需手术治疗，如常用伸肌健释放术、肉芽组织切除术或远端行膛切除术以加长总伸肌膛者少见。
三、内上髁炎
内上裸炎也称高尔夫肘，与外上跺炎比要少见，且致残程度轻。其通常发生于那些从事反复拉紧前臂总屈肌的活动者，如：发生于打高尔夫球、棒球投掷或与工作相关的活动。病理上认为与外上裸炎相似。疼痛发作典型者为隐匿且局限于内上裸区。触痛J 哈局限于内上．裸的远端，且疼痛随腕部抗阻力屈曲而加重。附着于内上裸的屈肌部位水肿少见。
治疗包括休息、局部冷热疗、非固醇类抗炎药或局部皮质类固醇注射，提轻物屈腕应在症状消退后开始。手术松解前臂屈肌键对那些慢性患者是必要的．但很少用。
四、鹰嘴滑囊炎
各种因素都可影响鹰嘴滑囊，这些因素包括创伤性鹰嘴滑囊炎、脓毒性鹰嘴滑囊炎和非特异炎症鹰嘴滑囊炎，后者可与类风湿性关节炎、痛风或牛皮癣状关节炎有关。
创伤性鹰嘴滑囊炎可由鹰嘴直接创伤所致，由于反复依靠肘的活动或偶尔的一次打击。产生局限于鹰嘴的疼痛和肿胀。应进行鹰嘴滑囊抽吸术以除外脓毒性滑囊炎。抽吸术应在滑囊侧面进行，因为在滑囊顶部抽吸可能引起窦道形成（见第lO 章注射技术和图10 . 3 ）。创伤性滑囊炎引起非炎性典型血性积液。治疗包括采用局部冰敷、肘下垫垫以防再次受伤和抗炎药物治疗。脓毒性鹰嘴滑囊炎是由于皮肤细菌局部浸润所致。最常见的致病菌为葡萄球菌，其次为链球菌。脓毒性鹰嘴滑囊炎表现为鹰嘴疼痛性肿胀，常伴周围红斑，肘部主动伸展活动时疼痛
圈3 ．二肘关节左侧：与其相关韧带的关节囊
右侧：关节冠状面示近尺挠关节与肘的关系，滑液为黑色
头肌附着于鹰嘴），而典型的被动活动正常，除非有广泛软组织肿胀。偶尔脓毒性鹰嘴滑囊炎可破裂引起前臂广泛软组织肿胀和红斑极似蜂窝织炎。在这些情况下，应仔细检查鹰嘴滑囊，并行穿刺抽吸术。因为滑囊液的培养将有助于微生物学诊断。脓毒性鹰嘴滑囊炎治疗包括抗菌素（可口服给药除非患者有免疫损伤或存在广泛蜂窝织炎）和反复闭合性抽吸脓液。
全身炎症疾病如痛风和类风湿性关节炎也可累及鹰嘴滑囊，在痛风时，临床表现类似脓毒性鹰嘴滑囊炎，因此，应行滑囊抽吸术，且将所得滑囊积液送培养和晶体分析，痛风性鹰嘴滑囊炎将呈现尿酸钠盐晶体及在显微镜下有多形核白细胞。偶尔痛风石将在鹰咀滑囊处堆积。治疗包括局部使用冰袋和抗炎药物。偶尔局部皮质类固醇滴注治疗对病情持续或抗炎药禁忌使用者是必要的。类风湿性关节炎可累及鹰嘴滑囊，多数常伴有微小的的结节。如果结节成为使人烦恼的症状常来源于直接创伤，局部皮质类固醇注射有效。
判断要点：
· 滑囊抽吸以除外脓毒性滑囊炎和痛风· 如积液为脓性，应开始抗葡萄球菌扰生素治疗· 如证实为脓毒性滑囊炎二，需反复滑囊穿刺吸液
五、尺神经受压神经病变（肘管综合征）
尺神经压迫性神经病变可以是神经通过纤维骨性管道受到局部创伤或狭窄所致。此管道形成于内上裸、尺侧韧带和尺侧屈腕肌的前面，压迫导致颈8 分布区感觉异常。肘部提内尔征由轻叩通过内侧鹰嘴旁沟的尺神经完成，此试验在尺神经分布区产生麻刺感。屈肘试验也可经支撑肘于屈位5 分钟完成，在尺侧分布区有麻刺感，提示尺神经受压症。
