第4 章 手和腕痛
手、腕部最常见的软组织病包括腕管综合征、奎尔万腹鞘炎、扳机指或指狭窄键鞘炎和杜普伊伦挛缩。腕管综合征为最常见周围神经病变，最常出现于中老年人，且可由多种可能的解剖（如：腕管狭窄）、生理因素（如：糖尿病或妊娠）及使用类型（包括腕反复屈伸）等原因造成。腕管综合征可明显致残，且其早期识别和治疗可防止对正中神经的不可逆损伤。
手、腕软组织病：· 腕管综合征· 德奎尔万键鞘炎· 扳机指
· 键鞘囊肿
· 杜普伊伦挛缩
一、功能解剖
手是一种复杂和高度进化的解剖结构，其提供初期涉及输入人脑和使人进行复杂精细的活动，包括抓、握。手由四个功能单位组成，固定的腕骨，其为三个活动单位提供了一个稳定的平台，这三个活动单位为拇指、食指和由中指、环指及小指构成的单位．。腕关节或挠腕关节由挠骨和腕侧排列的舟骨、半月状骨和三角骨关节形成（图4 . 1 ) ，其稳定性上、下由挠腕韧带（背侧和掌侧）和侧韧带（挠侧和尺侧）维持。指屈肌键彼此由键鞘套覆盖，这些腔鞘套在伸腕时形成总屈肌键鞘，通过屈肌支持带到掌中近端（图月．2 ) , 一系列环形滑车固定屈肌腿和周围鞘至掌膜膜及结缔组织，且防止由于手指收缩使屈肌键弯成弓形。伸指肌具有不广泛的键鞘套，它不能像屈肌腿鞘那样伸展整个伸肌键的长度，而是集中在腕周围，且由f 申肌支持带稳定（图4 . 3 ) ，这些连合鞘包括拇短伸肌总膛鞘、拇长展肌键和伸指肌的分支和食指伸肌。
二、杜普伊伦挛缩
此病是由于掌筋膜结节性增厚致受累的手指屈曲样畸形所致。最常见于第4 手指，确定的危险因素包括北欧祖籍、酒精中毒、糖尿病和癫病。此挛缩为无症状且进展变化大，进行性畸变和手功能障碍时应采取外科筋膜切除术（图4 . 4 ）。
三、健鞘囊肿
臆鞘囊肿为手、腕的良性囊性病灶，最常由滑液凸出引起，或偶尔由空腔形成后结缔组织粘液变性所致，多数（7o % ）发生在舟月状和大多角一小多角骨关节腕背侧部。近25 ％发生于腕掌面的腕挠和臂挠屈肌键间。键鞘囊肿可表现为无痛、缓慢生长的肿块，或表现为疼痛，快速出现病变，特别是在增加手腕活动时（图4 . 5 ）。在腕部休息或静止不动时，腿鞘囊肿趋于变小。腕掌侧膛鞋炎可引起腕管综合征。对有症状的腿鞘囊肿，需要穿刺抽吸术衣皮质类固醇注射治疗，对症状重的键鞘囊肿，特别是出现腕管综合征者需要手术切除治疗。
扳机指要点：
· 拇指、中指最常受累
· 屈肌腆鞘增厚导致环形滑车固定，最常发生于掌指关节部位
· 当出现多个手指受累时，应考虑有糖尿病、甲状腺机能减退和其他全身疾病
· 健鞘皮质类固醇浸润治疗为最有效的治疗
五、德奎尔万氏健鞘炎
德奎尔万氏健鞘炎常与急性腕关节炎相混。可由引起：母指总伸肌键鞘炎症合并拇短伸肌和拇长展肌键炎症。德奎尔万天胜鞘炎多数常由于腕部在挠、尺侧方向反复运动同时用拇指柠东西时所致。沿挠骨远端外侧缘可发现局部触痛及软组织偶尔肿张。腕被动运动正常，但在腕部被动侧屈运动同时握拇指于掌中时产生疼痛（芬克尔斯坦试验）。鉴别诊断包括腕管综合征、颈椎；冲经根病、腕感染性关节炎和腕掌关节骨性关节炎。
治疗包括腕掌拇指夹板疗法（在上臂远端腕及拇指挠侧缘上放一简易石膏夹板）、局部热疗和非类固醇抗炎药，避免拇指反复运动也肩一好处。多数症状持续者用皮质类固醇滴注于腔鞘：是有效的。
德奎尔万氏脸鞘炎：
· 由拇短伸肌和拇长展肌总璐鞘炎症所致
· 用芬克尔斯坦试验阳性证实诊断（即当患者将拇指握于掌中时，做被动腕部侧屈运动时出现疼痛）
六、腕管综合征
腕管综合征是由于腕屈曲支持带腕下部正中神经受压所致。有多种原因包括：腕和手指屈肌脖炎、腕滑膜炎或由代谢因素引起的屈肌间隙液体储留（如：妊娠、甲状腺机能减退）。腕管综合征最常见的原因为屈肌脸炎。此情况在使用计算机健盘人员中l 习渐增多，尤其是当键盘高度高于肘部时，此状况在人体工程力学＿L 对屈腕肌产生过度张力。使止中神经受压产生麻木、麻刺感或拇指、食指和中指疼痛，在所有手指均可有感觉迟钝。患者常诉夜间症状加重（常通过摆手来缓解）和持物不牢。偶尔腕管综合征酷似正中神经高部位受压，如颈部神经根病变或前臂近端嵌压（旋前肌综合征）。患者在叩击腕掌面远端皮肤皱折时出现疼痛（戮4 挪
或通过要求患者使两腕彼此对屈1 分钟（P 俪len 征）症状可复现（图4 . 7 ）。在正中神经分布区可发现针刺感减低或更常见的两点分辨力下降。腕管综合征晚期体征为隆起的鱼际肌的萎缩或拇指外展无力。
腕管综合征治疗包括夜间腕部正常体位夹板疗法、抗炎药和皮质类固醇注射。在屈肌键炎时，这些治疗措施还要与适当的人体力学调整相结合（如降低键盘高度），通常可在绝大多数病例中产生明显改善。对于那些尽管采用以上措施并纠正了潜在疾病（如：甲状腺机能减退）但症状仍持续者，需采用外科来缓解压迫。
腕管综合征要点：
· 在正中神经分布区有疼痛和感觉异常，可累及所有，个”乒指
．夜间加重
· 多数常由于属肌胜炎（特发性）引起
· P 征阳性
· 顽固病例需要侧肌电图和神经传导速率，特别是手术前评价
