第5章  腰背痛

腰背痛为人类最常见的症状，人群中有2 / 3 在其一生甲经历过腰背痛，每年因慢性腰背痛而就诊的患者几乎达13 以刃· 拟〕 人次。在多数急慢性腰背痛病例中精确的解剖诊断是不可能的。因机械性腰背痛是指与过度使用解剖结构或与生物力学损伤相关的腰背痛，且在所有腰背痛的原因中占近9O ％。其余lo ％为内科性疾病，如：骨质疏松压缩性骨折、脊椎狭窄、关节强硬性脊椎炎和脓毒性关节盘炎。多数机械性腰背痛采用保守治疗是有效的。本章将指导临床医师对腰背痛进行诊断。

一、功能解剖

腰椎的基本功能单位由椎体、椎间盘、脊柱小关节、神经根和周围软组织组成。实际卜，在多数病例，分辨这些不同的功献单位对确定腰背痛的原因是困难的。不过临床医师应熟悉各种解剖结构和它们的功能意义，且应了解各种功能单位的特殊情况。椎间盘（图5 . 1 ）和椎体共同组成脊柱的支撑结构。相互间连接的韧带、关节面和脊柱旁肌肉提供辅助稳定作用。
椎间盘是由一种被称为髓核的胶样物的中心核组成。核区富有蛋白聚糖（Proteo 以yc 。），其外围以环状纤维胶原环，此物质可传递扭转力。椎间盘基质的7O ％为水，随人体衰老，椎间盘进主；性脱水变性，引起继发性椎间隙变窄，椎间盘脱水也易于椎间盘突出和庙形成，导致神经根受压或坐骨神经痛，其常见于椎间盘侧突所致，中部腰椎间盘突出相对少见，且由于直接压迫多个骸骨神经根产生特征性症状的马尾综合征。
骨突或脊椎小关节连接附近的神经弓便于腰椎做屈伸及在一定范围内做旋转运动。这些关节有囊和滑膜，内含滑液。随着年龄或创伤使椎间盘变性致椎间盘高度减低，进而导致脊椎小关节关节软骨的继发性变性，引起骨关节炎。
腰椎神经根起于腰1 段神经索的圆锥并垂直向下走行，经相应椎体发出（图5 . 2 ) ，因为椎体的这种结构在每个部位发出的神经根几乎都易于受到该处上一个椎间盘的影响，如：腰5 神经根易受腰4 椎间盘的压迫（图5 . 3 ）。

二、鉴别诊断

腰背痛的多数原因为生物力学原因（约9O % ) （表5 . 1 ) ，包括脊柱结构异常、肌性原因和变性病变。一般而言，多数患者的生物力学原因的鉴别是极困难的。其他医学性因素包括椎骨骨折、炎症性疾病、与其他解剖部位的牵涉痛和精神性因素（lO % ) （表5 . 1 ）。对那些包括体重下降、夜间痛、关节晨僵、局部痛和与胃肠或生殖泌尿相关的症状应及时考虑其他疾病

表5 . 1 腰背痛的分类

生物力学性（9O % )
脊柱结构异常
脊柱后凸
脊柱侧凸
肌肉／韧带疾病
肌痉挛、肌萎缩
变性疾病
椎间盘疾病
脊柱小关节的骨关节炎脊椎狭窄
脊椎前移

创伤椎骨骨折职业因素炎症感染肿瘤脊椎关节病代谢病骨质疏松骨软化牵涉痛腹部动脉瘤腹膜后病灶肾盂肾炎胰腺疾病前列腺炎精神性抑郁症纤维肌痛

表5 . 2 腰背痛的非机械性或医学性病史线索

· 体重减轻
收间痛
· 晨僵
· 局部痛
一生殖泌尿／胃肠道症状

三、诊断

判断要点：腰背痛的初期诊断归纳为4 个方面。．机械性
· 炎症性
· 狭窄性
砷经根性

腰背痛的诊断应包括详细病史、疼痛部位、有无放射痛和腰背痛加重或缓解的因素。此外，临床医师应询问有关提示医学性或非机械性因素的症状（表5 . 2 ）。急慢性腰背痛可分为急性型和慢性型，对于慢性型特别是医学性或非机械性原因的病例具有广泛的潜在鉴别诊断。机械性腰背痛提示其疼痛是创伤所致