第5章  腰背痛

腰背痛为人类最常见的症状，人群中有2 / 3 在其一生甲经历过腰背痛，每年因慢性腰背痛而就诊的患者几乎达13 以刃· 拟〕 人次。在多数急慢性腰背痛病例中精确的解剖诊断是不可能的。因机械性腰背痛是指与过度使用解剖结构或与生物力学损伤相关的腰背痛，且在所有腰背痛的原因中占近9O ％。其余lo ％为内科性疾病，如：骨质疏松压缩性骨折、脊椎狭窄、关节强硬性脊椎炎和脓毒性关节盘炎。多数机械性腰背痛采用保守治疗是有效的。本章将指导临床医师对腰背痛进行诊断。

一、功能解剖

腰椎的基本功能单位由椎体、椎间盘、脊柱小关节、神经根和周围软组织组成。实际卜，在多数病例，分辨这些不同的功献单位对确定腰背痛的原因是困难的。不过临床医师应熟悉各种解剖结构和它们的功能意义，且应了解各种功能单位的特殊情况。椎间盘（图5 . 1 ）和椎体共同组成脊柱的支撑结构。相互间连接的韧带、关节面和脊柱旁肌肉提供辅助稳定作用。
椎间盘是由一种被称为髓核的胶样物的中心核组成。核区富有蛋白聚糖（Proteo 以yc 。），其外围以环状纤维胶原环，此物质可传递扭转力。椎间盘基质的7O ％为水，随人体衰老，椎间盘进主；性脱水变性，引起继发性椎间隙变窄，椎间盘脱水也易于椎间盘突出和庙形成，导致神经根受压或坐骨神经痛，其常见于椎间盘侧突所致，中部腰椎间盘突出相对少见，且由于直接压迫多个骸骨神经根产生特征性症状的马尾综合征。
骨突或脊椎小关节连接附近的神经弓便于腰椎做屈伸及在一定范围内做旋转运动。这些关节有囊和滑膜，内含滑液。随着年龄或创伤使椎间盘变性致椎间盘高度减低，进而导致脊椎小关节关节软骨的继发性变性，引起骨关节炎。
腰椎神经根起于腰1 段神经索的圆锥并垂直向下走行，经相应椎体发出（图5 . 2 ) ，因为椎体的这种结构在每个部位发出的神经根几乎都易于受到该处上一个椎间盘的影响，如：腰5 神经根易受腰4 椎间盘的压迫（图5 . 3 ）。

二、鉴别诊断

腰背痛的多数原因为生物力学原因（约9O % ) （表5 . 1 ) ，包括脊柱结构异常、肌性原因和变性病变。一般而言，多数患者的生物力学原因的鉴别是极困难的。其他医学性因素包括椎骨骨折、炎症性疾病、与其他解剖部位的牵涉痛和精神性因素（lO % ) （表5 . 1 ）。对那些包括体重下降、夜间痛、关节晨僵、局部痛和与胃肠或生殖泌尿相关的症状应及时考虑其他疾病

表5 . 1 腰背痛的分类

生物力学性（9O % )
脊柱结构异常
脊柱后凸
脊柱侧凸
肌肉／韧带疾病
肌痉挛、肌萎缩
变性疾病
椎间盘疾病
脊柱小关节的骨关节炎脊椎狭窄
脊椎前移

创伤椎骨骨折职业因素炎症感染肿瘤脊椎关节病代谢病骨质疏松骨软化牵涉痛腹部动脉瘤腹膜后病灶肾盂肾炎胰腺疾病前列腺炎精神性抑郁症纤维肌痛

表5 . 2 腰背痛的非机械性或医学性病史线索

· 体重减轻
收间痛
· 晨僵
· 局部痛
一生殖泌尿／胃肠道症状

三、诊断

判断要点：腰背痛的初期诊断归纳为4 个方面。．机械性
· 炎症性
· 狭窄性
砷经根性

腰背痛的诊断应包括详细病史、疼痛部位、有无放射痛和腰背痛加重或缓解的因素。此外，临床医师应询问有关提示医学性或非机械性因素的症状（表5 . 2 ）。急慢性腰背痛可分为急性型和慢性型，对于慢性型特别是医学性或非机械性原因的病例具有广泛的潜在鉴别诊断。机械性腰背痛提示其疼痛是创伤所致，且随运动或活动加重，但经休息可缓解，夜间不发生症状，且与全身症状如发热或体重：减轻无关。非机械性腰背痛提示疼痛与活动或；运动无关（或在某些病例疼痛时，可经活动缓解），且疼痛在夜间发作或有全身症状，如与发热或体重减轻有关。

判断要点：如发现有提示根性腰背痛原因时通常需要行呱

检查。

一旦确定为机械性腰背痛，从初期病史应决定是根性疼痛还是非根性疼痛（图5 . 4 ) ．根性疼痛可放射到下肢（一般扩散到膝以下）。通常伴周围皮区感觉麻木或感觉消失。临床医师应及时查体确定是否存二在与根性病变对应的客观体征，这些体征包括：① 膝或躁深肌键反射减退或消失；② 感觉减退；③ 直腿抬高试验阳性；④ 姆趾背屈无力（影响骸1 神经根）（图‘. 2 、5 . 3 和5 . 5 ）及躁或膝伸肌无石；⑤ 肌肉萎缩。通常根性病变症状经查体声客观体征时，应及时做进一步检查。此时最佳和最有效的诊断检查为MRI ，如根

性病变由典型椎间盘脱出所致，经M 丑I 证实时一般有必要洛询神经外科医师〔 ：对无根性病变体征的机械性腰背痛，通常需要保守治疗。有一类机械性腰背痛值得特别提及的是脊柱狭窄。脊柱狭窄为椎管狭窄，腰神经根经其发出时产生典型的神经性跋行、脊柱狭窄的患者常常诉下腰或下肢痛且症状随行走加重，随休息或前倾斜而缓解。无力和感觉异常症状随行走而加重也为其特征。」此型症状特别伴根性痛者应及时行其他影像检查，通常为N 甩，因为这种情况可经硬膜外皮质类固醇注射来处理，在症状持续者应用外科治疗

四、非机械性或医学性腰背痛
对非机械性或医学性腰背痛，最佳诊断是明确的症状和体格检查。举例来说，如怀疑感染，需做血培养和辅助影像检查（包括x 线平片、骨扫描或M 扭）；如怀疑骨质疏松性骨折，x 线平片通常是有帮助的；对疑有关节硬化性脊椎炎需做红细胞沉降率和X 线平片（包括骸骼关节）；对疑有恶性肿瘤者，初步诊断包括X 线平片、骨扫描或M 斑。
五、治疗
腰背痛的治疗有赖于诊断的结果。多数有急慢性腰背痛的患者将出现不伴根性症状或体征的机械性腰背痛。这些病例需保守治疗，对脊椎狭窄、硬膜外皮质类固醇常常有帮助。如需要选择此治疗，可咨询麻醉医师或神经外科医师。最佳的保守治疗可包括：短期休息、对症性药物治疗及理疗，如：伸屈训练和行走。40

髓部软组织疾病包括大转子滑囊炎、坐骨臀大肌滑囊炎、骼腰肌滑囊炎、耻骨骨炎和梨状肌综合征。其中转子滑囊炎为最常见，且在女性中更常见，也许是因为女性宽骨盆及臀肌附着在大转子上，引起牵引力增加（图6 . 1 ）。危险因素包括：活动过度，（如突然回转）和腿长度不协调（较长腿侧出现症状）（图6 . 2 ）。临床医师应除外真正的髓关节病（这些通常在腹股沟区引起疼痛，且与关节异常被动运动范围有关）以及来白腹部或腰椎的牵涉痛（如：腹股沟或股病，腰3 一4 椎间盘脱出）腰椎。

艘和骨盆的软组织疾病：· 大转子滑囊炎
· 坐骨臀大肌滑囊炎· 耻骨骨炎
· 梨状肌综合征

一、功能解剖

若干强有力的肌群促进了骸关节运动。屈曲运动主要由骼腰肌完成。股直肌、耻骨肌、缝匠肌和内收长肌起辅助作用。伸展运动主要由臀大肌和胭绳肌腿完成，大收肌在坐骨结节处起辅助功能；外展主要是由臀中肌完成，臀小肌起辅助作用；内收运动主要是由大收肌完成，内收长肌、内收短肌、耻骨肌和股薄肌起辅助功能；外旋运动是由臀大肌、股方肌及梨状肌完成，缝匠肌和股薄肌起辅助作用；内旋运动是由臀小肌完成，臀中肌、内收长肌、达收短肌、大收肌、耻骨肌、骼肌和腰大肌起辅助功。膝于伸位时，受胭绳肌牵引的限制，舰仅屈约叭笋。内旋运动通常达4 任，伴外旋运动达45  ，外展运动通常达45 。及内收运动达200 一3 伊。
正常步态周期分二个基本相：起步相和摆动相（图6 . 3 ) ，起步相开始于足跟接触点，整个承重始于前脚着地，结束于足跟抬起。起步相继离地后结束并开始摆动相。摆动相继续直到足跟触．地及周期重复。在正常情况下，起步相占步态周期相约65 % ，而摆动相约占45 ％。骸部疾病可引起患者以短起步相或防痛步态行走，因其试图将最少时间用于整个承重上。慢性镜部疾病常引起臀中肌无力或特伦德伦伯格步态。在耽外展障碍，起步相时对侧骸下降，当承重在患侧髓部时，身体斜向患侧。