第7 章  膝痛

许多软组织疾病影响膝关节，包括滑班炎综合征（累及簇骨前和骸骨下囊、鹅趾囊、胖肠肌半膜肌囊或胭囊）、骼胫束综合征和各种关节自身内部紊乱，如：半月软骨板及侧韧带或交叉韧带的撕裂伤。此外，若干累及膝和其相关结构的综合征主要发生于青少年。它们包括奥一施二氏病（胫骨粗隆骨软骨病）和辛· 拉· 乔病（溢n 击ng 一Lals 。一玉击田～n ) （骸骨下极副骨化中心形成病）。非关芍性膝痛的最常见原因为骸股痛综合征，以前称为骸骨软骨软化，其土要影响年轻人，并认为是由于不正常的骸骨移动和／或骸骨反复微伤所致。在诊断膝痛时，医师应切记显著的膝部机械性紊乱可发生于无明显创伤的情况，且此点在老年性半月板软骨更是如此，这些老年人以前存在的变性疾病可能使其更易于在通常日常活动时就会损伤。

膝部软组织疾病；
· 青少年膝痛综合征
．骸前滑，炎
．骸下滑囊炎
．鹅趾滑囊炎
· 脖肠肌半膜肌滑囊炎
· 移胫束综合征
· 佩一斯病．皱囊综合征
· 膝关节内部紊乱
碳骨综合征

一、解剖功能
膝部为人体内最复杂、最大的关节（图7 . 1 ）。它是一个具有三个问隙适应功能的屈戌关节，此三间隙为：内、外胫股间隙和骸股间隙。膝部并非一简单的屈戌关节，因为它能屈、伸和旋转，后种运动发生于当膝接近全伸时，由于关节形状和韧带张力致j 没骨内旋，即所谓的“sc ? d 一home 位”。其稳定性是由交叉韧带、半月板和关节囊及其相关的囊韧带提供。
半月板或半月形软骨为新月形结构，由纤维软骨组成，经胫附关节传送7 ( ) ％力量，并有润滑作用（图7 . 2 ）。半月板虽缺乏血管供应，但半月板外周lO ％一so ％和前后角接受膝状血管的血供，因此仍有修复能力。半月板的其余部分被动接受来自滑液的养分，且修复能力差。前后交叉韧带与内、外侧副韧带为膝部关节囊的副韧带（图7 . 3 ）。前后交叉韧带在关节内彼此交叉，且由不同长度的

图7 . 1 膝关节的解剖示囊附着物、滑液膜、韧带和半月板( A ：前面观，B ：后面观，C ：侧中线矢状切面，黑色表示关节腔内的滑液）

绳样胶原纤维缠绕形成。交叉韧带在前后水平上为膝部主要稳定者，前交叉韧带防止与胫骨相关的股骨前向滑动，而后交叉韧带防止后向滑动。交叉韧带还提供旋转稳定性。侧副韧带提供内外侧的稳定性，骼胫束为一连接骼骨与胫骨外侧的筋膜带，其对膝部外侧稳定性起作用（图7 . 4 ）。骸骨为人体内最大的籽骨．且其下面具有最厚的关书软骨。骸骨的主要功能是加强股四头肌的杠杆臂力，骸骨的稳定性在静态下是由骸骨下面和股骨粗隆间骨性界面提供。动态稳定性主要是由伸肌结构维持。骸骨关节解剖存在相当大的变异。当与内侧小关节面比较时，最常见的形状为相对比较大的外侧小关节面。股骨粗隆的形状也有很大变异，它可以是浅而宽、深V 形或介于这些形状之间．：四头肌结构和其在膝部的附着是复杂的。最前面为股直肌，其最前部和上部大部分附着于骸骨。股内肌以以尹一700 斜形附着，并为骸骨提供内侧力学稳定性，抵消由多数四头肌结构施加于骸骨上的外侧的力量。此力为与股骨相关的下肢正常轻度内翻的结果。骸骨活动范围受四头肌牵拉方向和骸骨肌健于胫骨结节附着位置的影响，此关系由然骨“Q ' ，角表示，此角的形成是由骸

股二头肌第7 章膝痛

骨中心伸向近端的骼前上棘和远端的胫骨结节间中心连线形成（图7 . 5 ）。正常Q 角在男性为1 伊，女性为150 。股骨颈前倾和胫骨外扭转增加Q 角度，而股骨颈后倾和胫骨内扭转减少Q 角度。过大的Q 角可能易于使骸骨半脱位和错位，因为当Q 角增加时．骸骨活动范围更趋向于外侧。

图7 , 6 膝部周围囊（引自h 姗UJN - 51 叱eryofthe 拓lee . Newyork 盆Ch ? hill 丘villgS 腼e , 1984 )

膝关节周围有许多滑囊（图7 , 6 ) ，前方为皮下骸骨前囊，其位于骸骨下极，下方为骸下囊，即位于骸腔和胫骨结节上方的殡骨下浅囊和位于骸腔和胫骨近端之间的骸下深囊。关节内下方为鹅趾囊，其位于大腿内侧副韧带和内收肌附着处之间，这些肌肉为：缝匠肌、股薄肌和半键肌。后部为胖肠肌半膜囊，为一复杂结构，由三个部分组成，即：底部的位于胖肠肌囊附着的下部，内侧！内在排肠肌头和半膜肌之间，及一个小的筋膜下伸肌。50 ％多的患者年龄超过5o 岁，在胖肠肌一半膜囊和膝关节之间有交通，当存主交通时，任何原因所致的滑液可进人滑囊。如大量滑液突然扩，仪胖肠肌一半膜囊，可使胭窝膨胀或可破入小腿，引起所谓的“贝克囊破裂”或假性血栓性静脉炎。

二、鉴别诊断

1 ．青少年膝部痛综合征
多种膝部痛综合征发生于青少年（10 一18 岁），且为该年龄组的特性。胫骨粗隆骨软骨病（os 笋记一sc 址atter 病）为一种通常表现为在胫骨结节周围与活动相关的疼痛性疾病（图7 . 7 ）。此病源于对骸骨韧带不成熟结合处、胫骨结节和胫骨，反复张力作用引起轻度撕伤，继之以软骨和骨的增生性骨样修复。疼痛一般为间歇，且随活动而加重，尤其是那些需跪姿、蹲位或反复蹦跳的运动。Q 角增加也与胫骨粗隆骨软骨病有关，体检胫骨结节有