第7 章  膝痛

许多软组织疾病影响膝关节，包括滑班炎综合征（累及簇骨前和骸骨下囊、鹅趾囊、胖肠肌半膜肌囊或胭囊）、骼胫束综合征和各种关节自身内部紊乱，如：半月软骨板及侧韧带或交叉韧带的撕裂伤。此外，若干累及膝和其相关结构的综合征主要发生于青少年。它们包括奥一施二氏病（胫骨粗隆骨软骨病）和辛· 拉· 乔病（溢n 击ng 一Lals 。一玉击田～n ) （骸骨下极副骨化中心形成病）。非关芍性膝痛的最常见原因为骸股痛综合征，以前称为骸骨软骨软化，其土要影响年轻人，并认为是由于不正常的骸骨移动和／或骸骨反复微伤所致。在诊断膝痛时，医师应切记显著的膝部机械性紊乱可发生于无明显创伤的情况，且此点在老年性半月板软骨更是如此，这些老年人以前存在的变性疾病可能使其更易于在通常日常活动时就会损伤。

膝部软组织疾病；
· 青少年膝痛综合征
．骸前滑，炎
．骸下滑囊炎
．鹅趾滑囊炎
· 脖肠肌半膜肌滑囊炎
· 移胫束综合征
· 佩一斯病．皱囊综合征
· 膝关节内部紊乱
碳骨综合征

一、解剖功能
膝部为人体内最复杂、最大的关节（图7 . 1 ）。它是一个具有三个问隙适应功能的屈戌关节，此三间隙为：内、外胫股间隙和骸股间隙。膝部并非一简单的屈戌关节，因为它能屈、伸和旋转，后种运动发生于当膝接近全伸时，由于关节形状和韧带张力致j 没骨内旋，即所谓的“sc ? d 一home 位”。其稳定性是由交叉韧带、半月板和关节囊及其相关的囊韧带提供。
半月板或半月形软骨为新月形结构，由纤维软骨组成，经胫附关节传送7 ( ) ％力量，并有润滑作用（图7 . 2 ）。半月板虽缺乏血管供应，但半月板外周lO ％一so ％和前后角接受膝状血管的血供，因此仍有修复能力。半月板的其余部分被动接受来自滑液的养分，且修复能力差。前后交叉韧带与内、外侧副韧带为膝部关节囊的副韧带（图7 . 3 ）。前后交叉韧带在关节内彼此交叉，且由不同长度的

图7 . 1 膝关节的解剖示囊附着物、滑液膜、韧带和半月板( A ：前面观，B ：后面观，C ：侧中线矢状切面，黑色表示关节腔内的滑液）

绳样胶原纤维缠绕形成。交叉韧带在前后水平上为膝部主要稳定者，前交叉韧带防止与胫骨相关的股骨前向滑动，而后交叉韧带防止后向滑动。交叉韧带还提供旋转稳定性。侧副韧带提供内外侧的稳定性，骼胫束为一连接骼骨与胫骨外侧的筋膜带，其对膝部外侧稳定性起作用（图7 . 4 ）。骸骨为人体内最大的籽骨．且其下面具有最厚的关书软骨。骸骨的主要功能是加强股四头肌的杠杆臂力，骸骨的稳定性在静态下是由骸骨下面和股骨粗隆间骨性界面提供。动态稳定性主要是由伸肌结构维持。骸骨关节解剖存在相当大的变异。当与内侧小关节面比较时，最常见的形状为相对比较大的外侧小关节面。股骨粗隆的形状也有很大变异，它可以是浅而宽、深V 形或介于这些形状之间．：四头肌结构和其在膝部的附着是复杂的。最前面为股直肌，其最前部和上部大部分附着于骸骨。股内肌以以尹一700 斜形附着，并为骸骨提供内侧力学稳定性，抵消由多数四头肌结构施加于骸骨上的外侧的力量。此力为与股骨相关的下肢正常轻度内翻的结果。骸骨活动范围受四头肌牵拉方向和骸骨肌健于胫骨结节附着位置的影响，此关系由然骨“Q ' ，角表示，此角的形成是由骸

股二头肌第7 章膝痛

骨中心伸向近端的骼前上棘和远端的胫骨结节间中心连线形成（图7 . 5 ）。正常Q 角在男性为1 伊，女性为150 。股骨颈前倾和胫骨外扭转增加Q 角度，而股骨颈后倾和胫骨内扭转减少Q 角度。过大的Q 角可能易于使骸骨半脱位和错位，因为当Q 角增加时．骸骨活动范围更趋向于外侧。

图7 , 6 膝部周围囊（引自h 姗UJN - 51 叱eryofthe 拓lee . Newyork 盆Ch ? hill 丘villgS 腼e , 1984 )

膝关节周围有许多滑囊（图7 , 6 ) ，前方为皮下骸骨前囊，其位于骸骨下极，下方为骸下囊，即位于骸腔和胫骨结节上方的殡骨下浅囊和位于骸腔和胫骨近端之间的骸下深囊。关节内下方为鹅趾囊，其位于大腿内侧副韧带和内收肌附着处之间，这些肌肉为：缝匠肌、股薄肌和半键肌。后部为胖肠肌半膜囊，为一复杂结构，由三个部分组成，即：底部的位于胖肠肌囊附着的下部，内侧！内在排肠肌头和半膜肌之间，及一个小的筋膜下伸肌。50 ％多的患者年龄超过5o 岁，在胖肠肌一半膜囊和膝关节之间有交通，当存主交通时，任何原因所致的滑液可进人滑囊。如大量滑液突然扩，仪胖肠肌一半膜囊，可使胭窝膨胀或可破入小腿，引起所谓的“贝克囊破裂”或假性血栓性静脉炎。

二、鉴别诊断

1 ．青少年膝部痛综合征
多种膝部痛综合征发生于青少年（10 一18 岁），且为该年龄组的特性。胫骨粗隆骨软骨病（os 笋记一sc 址atter 病）为一种通常表现为在胫骨结节周围与活动相关的疼痛性疾病（图7 . 7 ）。此病源于对骸骨韧带不成熟结合处、胫骨结节和胫骨，反复张力作用引起轻度撕伤，继之以软骨和骨的增生性骨样修复。疼痛一般为间歇，且随活动而加重，尤其是那些需跪姿、蹲位或反复蹦跳的运动。Q 角增加也与胫骨粗隆骨软骨病有关，体检胫骨结节有明显的水沪冲和突起并伴局部触痛。约5o ％病例在胫骨结节上发现不连续小骨。膝部放射检查对除外肿瘤和感染有帮助。治疗以采用冰敷、：究炎药，适当形状的膝垫和胭绳肌健和股四头肌保持屈曲性体位通常对控制症状有效，可能需12 个月恢复。对有进行性或致残症．伏者需固定7 一10 天。
骸骨下极副骨化中心形成（sinding 一l 川咒n 一Johasson 病）为青少年前膝痛的另一种原因，除触痛局限于骸骨下极或偶尔在股四头肌腔和骸骨结合处外，与胫骨粗隆骨软骨病相似，此病被认为是由于骸骨和骸骨韧带软骨结合处的持续牵引所致。X 线可显云有骸骨和韧带结合处的骨化。胫骨粗隆骨软骨病所述的治疗程字通常在治疗骸骨下极副骨化中心形成病时也是成功的。

2 ．麒前滑囊炎

骸前滑囊炎表现为膝盖前痛、红肿，且常见于长时间保持跪姿者，如：盖屋顶者和修地毯者，主动伸膝时通常很痛，但被动屈膝通常仅略受限，经穿刺抽吸滑囊液可除外感染和痛风。

判断要点：为检测膝部滑囊液或波动存在与否（除外贝克囊对其应及时抽吸）应做清液抽吸术，滑囊液应培养和检查晶体。几：_

多数病例，休息和避免持续跪姿可消除症状，脓毒性滑囊炎通常是由于葡萄球菌所致，且需抗菌素治疗，如果有积液再储留应反复引流，偶尔，炎症反复发作，需手术切除滑囊。

3 ．簇下滑囊炎

深部簇下滑续位于胫骨粗隆上部和骸骨韧带之间。它由脂肪垫将其与膝关节滑膜分开（图7 . 7 ）。骸下滑囊炎表现类似于簇前滑囊炎，但肿胀和触痛是局限于骸骨韧带附着于胫骨结节近端的任一侧的软组织上。由于此原因，此滑囊的炎症可能比皮下囊更难于发现，骸下滑囊炎形成的危险因素与骸前滑囊炎一样。

图7 . 7 膝部触痛点：1 ．股四头肌健炎，2 ．骸前滑囊炎，骸骨痛，3 ．骸骨肌健炎，4 ．脂肪垫触痛，5 , Os 罗记一Schlatler 病（胫骨洁节痛）, 6 ．半月板痛，7 ．侧副韧带痛，8 ．鹅趾囊肌腔炎滑囊炎

4 ．鹅趾足滑囊炎

鹅趾滑囊位于鹅足囊（缝匠肌、股薄肌及半键肌肌健扩张部的联合附着点）下方和大腿内收肌群附着处周围，由缝匠肌、股薄肌和半健肌组成，它位于关节腔内侧下方scm 处。偶尔，有囊积液膨胀的报告。另一个囊，缝匠肌健下囊位于此区，约位于鹅趾囊上方约0 . 5 一Icm 处。
鹅趾囊炎为广泛用于描述此区痛和相关局部触痛的术语。但内侧韧带综合征和鹅趾囊肌键炎不能区分，夜间痛常采用置膝间一枕头为其特征。罕见的可触到块样物，女性似乎更易于形成鹅趾囊炎，可能是因为宽骨盆区和膝关节处内收肌大角引起这些附着处较大张力所致。肥胖和膝部骨性关节炎似乎为另外的易患因素。最佳治疗包括用皮质类固醇与麻醉剂混合的局部注射。

5 ．排肠半膜肌滑囊炎（贝克氏囊）
膝部任何原因的滑膜炎当胖肠半膜肌囊内存在交通囊时，可

导致滑液漏人胭窝间隙，朋卜肠半膜肌滑囊炎和前部膝关节值交通在正常人群中的发生率为4o ％。其症状有胭窝间隙饱满私绷紧感，且此症状随走路而加重。贝克氏囊临床七可经在胭窝内侧】 ／3 触诊有饱满感而确定，但贝克氏囊大小有很大变异，范围为崖胭窝囊到胖肠囊的大小。贝克氏囊随膝半屈变软，而随膝伸直变硬( F ' oucher 征）。常出现膝部积液，但量少，且常被忽略。贝克氏囊可深人胖肠肌酷似血栓性静脉炎。在躁内下方一，出现新月形青肿。“新月形出血征”被认为是存在胭窝囊破裂或胖肠肌血肿的有用的临床线索。贝克囊破裂应通过多谱乐超声检查证实，其也可除外胭静脉的血栓性静脉炎。为证实破裂的贝克氏囊，超声医帅应注意小腿软组织周围，此处常可见分离液体。偶尔，贝克氏囊破裂引起有关的血栓性静脉炎或由于广泛静脉或神经受压所致的压迫性神经病变。
完整或破裂的贝克氏囊治疗需治疗膝部过量或异常的滑膜液产生的原因。最佳处理包括膝关节抽吸术、滑液分析和培养。不可采取贝克氏囊后部直接抽吸，因为其附近神经血管结构密刃，在膝部非感染性滑膜炎，关节皮质类固醇滴注为有效的治疗方法。

6 ．骼胫束综合征（赛跑人膝）

璐胫束为连接骼骨与胫骨外侧的筋膜束张肌筋膜和臀左肌。反复屈伸，尤其是高强度跑步可导致骼胫束或位于外侧股箭：下相关囊的炎症。极度足旋前位引起骼胫束绷紧，并且将增加经过股骨上裸的摩擦力，也被认为是骼胫束综合征的一个原因。检查显示触痛局限于关节线上股外裸约Zcm 处，伴膝屈3 伊一400 负重时痛，及Ober 试验阳性（患者侧卧，其下肢屈位以减轻腰椎前突，大腿膝部屈曲哭护，且大腿外展和外伸。当检查者支撑手移走时，患者髋部保持外展为试验阳性）（图7 , 8 ）。治疗包括休息、局部应用热敷和当出现极度足外翻时用矫形术。偶尔需要局部皮质类固醇注射于疼痛区，股裸外侧上铭胫束部分切除对多数症状持续者可采用。

7 ．膝内外侧韧带硬化（Pelli 护而一如eda 病

此病由于损伤后内侧副韧带股骨附着处血肿钙化所致。查体显示局部触痛，且施加膝部外翻张力时出现疼痛。X 线示内侧副韧带附着处钙化为特征。此病通常为自限性。治疗包括休息、非类固醇抗炎药，偶尔皮质类固醇局部注射。

8 ，皱囊综合征

滑膜皱裳为滑膜止常皱折，其为滑膜囊胚胎发育的残余（图7 . 3 ）。膝部尸检中约5o ％可发现。随着关节镜出现和这些结构直接观察，它们曾被应用于以前未诊断的膝部综合征中，病理性皱l 夔由两个机制形成：① 直接创伤引起出血、水肿和进行性纤维化；⑧ 微小不规则膝部过度使用引起进行性炎症伴反复滑膜炎、水肿和纤维化伴皱璧增厚，然后刺激周围组织。在膝部有症状的皱璧患者主诉膝在特定的屈曲角度时出现强烈劈啪声或暴音，内侧皱装常60

作为膝部症状的一个原因，可能发生于1 当皱璧在股骨裸上方摩擦时：查体常显示关节线触痛和触摸到皱璧，特别是在屈膝2C ”以内时。多数患者用加强股四头肌锻练联合屈曲训练及抗炎药物治疗有效。外科切除有时也倡导，但仍为有争议的治疗二

膝关节内部混乱

膝部内部混乱是韧带和半月板的正常功能的破坏，韧带的破坏多数常为明显的，常常是运动性创伤的结果。年轻人的急性半月板损伤通常为施加于负重膝的扭转力的结果，且引起纵向撕脱伤，此力如足够大，可引起膝部交锁（“桶柄撕脱”) ，变性撕脱伤更常见于老年人，且典型的由放射性撕脱组成。慢性撕脱伤可发生于无明显创伤者，但一般伴有膝关节绞锁定或不自主屈膝症．伏，体检一般发现用力外伸时痛，屈曲时通常正常或仅轻度痛，Mc ］涯～y 试验（屈伸膝部同时，胫骨内外旋，阳性试验由痛和／或相关的咔哒声表示）如阳性可有帮助，但该试验相对不敏感（图7 . 9 ）。在美国，M 斑广泛用于诊断可疑半月板撕脱，且帮助计划治疗方法，早期M 班研究建议有相对较高的假阳性发现率。随着目前技术改进和经验积累，此已不成为问题，但在各中心的精确J 陕上仍有很多不同。

丁疑机械性膝部混乱时，应及时膝部MBI 械性混乱则有必要咨询矫形外科医师。

青年人半月板（外1 / 3 ）症状性周围撕脱伤一般可修复，因为该部位有愈合潜力，如果撕脱伤累及半月板内2 / 3 无血管部位，建议行部分半月板切除术。对老年人变性半月板撕脱伤，考虑非手术治疗。对症状持续患者，需行经关节镜切除术。一般避免行全部半月板切除术，因长期随访调查证实，此手术术后骨关节炎发生率高。

10 ．骸骨痛综合征

靛骨软骨软化曾用做描述与骸骨痛同义的术语，考虑到在骸骨内面普遍存在无症状软骨改变和经关节镜观察大多数有前膝痛症状的患者有正常的关节面等情况，多数专家主张废弃骸骨软骨软化这一术语，此术语目前被推荐用于对手术或尸检大体病理观察的描述。簇骨痛现已用于无确切定义的前部膝痛。
骸骨痛综合症最常用于描述部位不清的前部膝痛，常伴“抓握征”（即当要求患者指出疼痛部位时，其将用手摸遍整个前膝），疼痛常发生于长期屈膝坐位后，即所谓的“戏院征”。体检可发现骸61

图7 . , A ：麦克默勒（McMI 盯ay ’试验：为使膝屈吠护并缓慢以外旋力伸展而进行，它对半月板内侧后部外周撕脱可能呈阳性）（引自IllsaUJN · Su 嗯e 仃of the knee . NewY 诫：ch 眠hill uvin 邵杖．ne , 1984 ) B : API 叮试验中，俯卧位患者屈膝9 于，检查者压关节，同时旋转，常发现半月板痛，然而该试验不意味病理性半月板撕脱

第7 章漆痛骨内，外面有一触痛，股裸上骸骨加压时疼痛，或有骸骨“耸”征（即当患者收缩股四头肌时，施力于骸骨时出现疼痛）。Q 角异常增加（男性大于150 ，女性大于200 ）易于出现骸骨痛。Q 角可经测量从骼前上棘至骸骨中点连线与从胫骨结节至骸骨中点连线间夹角而得。骸骨痛综合征即可由解剖异常所致（如骸骨活动机制不良排列、股四头肌发育异常或骸骨韧带不平衡）或由骸骨反复微伤所致。在诊断膝前痛时，X 线通常无用，尤其对骸骨活动而言，因为多数活动异常发生于力学使用中。特发性膝前痛的非手术治疗对75 ％一9O ％患者有效。治疗方法包括避免过度使用、锻炼、矫形和抗炎药物。