第一篇基础理论

第1章疼痛的解剖学基础

类纤维直径最小，传导速度最慢。很显然有两类疼痛传导纤维：筋纤维，疼痛传导纤维中传导速度最快的纤维，但却是合纤维中传导速度最慢的；c 类纤维，是最慢的传导纤维。

舫纤维传导的疼痛是一种快速、明确的疼痛，经常被描述为锐痛、放射痛，或者剧痛。而C 类纤维传导的疼痛，则被描述为稳定的、缓慢的和持续的。

躯体性疼痛分类

192O 年以来，对于躯体性疼痛分为两类。H ead 建议使用锐痛和钝痛来描述躯体性疼痛。Head 认为锐痛可以被识别和定位，因此这类疼痛通常来源于皮肤或更表层的区域。相反，钝痛只能大体识别，通常不能进行定位。

背根神经节

背根神经节见于所有脊神经的背根或后根。这是一些感觉神经根，它们把冲动信号从脊神经节细胞的中枢突传至中枢神经系统。脊神经或节段神经传导来源于特定皮肤区域即皮区的锐痛。
皮区在大小和外形上或许存在个体差异，但皮区所分布的区域通常是节段性的并且有明显的分界线。一定的脊神经节一对一地支配特定的皮区，但感觉根之间叮能有重叠。某一神经节在传导疼痛时往往可以接受其七方或下方皮区来源的某些信号。因此当一个特定的神经节被破坏时，可能只导致其支配的皮区轻度的痛觉丧失。
钝痛或深部躯体性痛以及内脏疼痛与神经根的关系不很密切。这至少部分是由于胚胎发育过程中的结构迁移（例如隔，由场一q 发出的脯神经支配）。深部痛的节段划分被称为脊节。由一个脊节发出的疼痛纤维通过几个后根进人脊髓，因此会产生更广泛的，或无法定位的疼痛。
内脏疼痛是由背根神经节的外周突所传导，后者与支配靶组织的自主神经相伴行。如果它们同交感神经一样被固定于同一鞘内，那么他们就有可能从脊神经节的起源处通过交感链的白支和非常长的交感节前纤维移行一段距离，然后到达他们支配的内脏器官。
例如来源于几、TI 。脊神经节的传人神经与内脏大神经伴行至位于腹部的腹腔神经节。支配空腔脏器的传人纤维经过腹腔神经节却不与之形成突触。我们应该形成以下印象：内脏的交感神经支配在某种程度上像小瀑布一样，即起源于更高水平交感纤维支配。传人神经与交感神经伴行进人相同的内脏。胸部神经自上而下进人腹部脏器，由腰交感神经节发出的腰内脏神经，自上而下通过下腹部纤维进人盆腔脏器。
副交感迷走神经通过两个感觉神经核从头端起源处对胸和腹部某些结构的神经分布区进行支配，尽管七述规律也适合于在该神经内传导的传人纤维，但并不完全适合于散副交感和盆内脏神经的副交感支配。这些纤维由乓一氛能神经节段上行并且通过肠系膜下丛支配该区。然而传出交感反应是区域性或大范围的，副交感反应则通常是局限或有限的，这个原则对于传人冲动也同样有效。当然头部交感神经，从较低的脊髓水平发出，通过前和后大脑循环上升到更高水平。胸交感神经通常位于飞或丸以上，主要支配胸内脏器，即使这样，它也会在胸交感链中上行一段距离，正如胸心神经一样。传导疼痛的传人纤维和交感传出纤维之间的关系被认为与灼痛有关。患者诉说持续的烧灼样疼痛，通常是由于该区域的神经纤维病变所致。现认为疼痛传人纤维的完整性已遭破坏，以致传人纤维的神经递质（该例中为乙酞胆碱）对交感纤维产生损害，由此引起灼烧的感觉。交感神经切除术通常可以缓解这种状况。
疼痛感受器在内脏中数量较少，这通常可以解释为什么大多数内脏来源的感觉定位能力很差。但有两个典型的例外：肠胀气和心脏源性疼痛可以被医生很容易的定位。而心脏的感觉神经支配现已知比以前所认为的要完善得多。
牵涉痛
牵涉痛的解释和诊断是非常令人头痛的。本质上，它指起源于身体某部位的疼痛牵涉到身体其他没有直接接受伤害性刺激的部位。典型的例子是来自胆囊的疼痛牵涉到右肩顶，这可能是因为q 一蛛神经主要分布于瞩和肩区。从解剖学观点分析， 涉痛通常是由于疼痛传导纤维通过相同脊神经分布到不同区域。这些疼痛纤维汇聚于脊髓背角灰质同一群神经元内。在那里，根据患者以往的经历和神经元池的完整性被破坏，当疼痛实际来自B 点而且并不很容易定位时，皮层就会感觉疼痛来自A 点，这可使皮层很容易优先进行定位。当躯体疼痛感受器受累及时牵涉痛最终会被正确定位。例如阑尾的疼痛起初叮能被察觉来自脐部，这是因为，rl 。神经支配这两个结构。最后，当疼痛波及到腹膜和前腹壁时，由十这里有更密集的传人感受器，疼痛就被正确地感觉到来自阑尾。

脊髓

疼痛纤维由脊神经背根内侧部分进人脊髓。它们进人背外侧束，后者恰位于背角灰质的背侧。在这里他们通常发出侧支，在背外侧束或U ～束内下降I 一2 个脊髓节段。然而纤维的土要部分，在进人灰质背角到达突触之前，在u ? er 束内上升约2 个脊髓节段。它们如此作用于位于RexedH 、111 、W 、V 板层上的一组被称为固有核群的小神经细胞上。在突触前于脊髓内上升可以解释为什么患者感觉到躯体疼痛来自比相应起始的脊神经更高的水平。
固有核内细胞的轴突，根据神经细胞趋生物性法则，在刺激进人部位的反方向斜行发出，通过脊髓中线两侧交叉于中央灰白联合部，恰位于脊髓中央管的深面。
当这些纤维在中央管深面经过时，它们很容易达到一个状态即中央管扩大或成为空腔，即常说的脊髓空洞症。在空洞发生的脊髓节段2 个以下，患者会发生疼痛和温觉的缺失。典型的发生在颈髓，出现双侧上肢的痛温觉缺失，通常其他感觉正常存在。
纤维到达对侧外侧束的腹外侧部分，在那里形成2 个独立的束或通路到达丘脑。这就是经典的腹侧和外侧脊髓丘脑束。根据目前文献，它们也被称为是旧和新脊丘束。这两个束是联合的，有些人认为在每个束纤维是混合的。新脊丘束或侧束传导较快，产生清楚的快痛，旧脊丘束或前束产生迟钝的酸痛。有时临床上认为前束并不重要，但现在已经引起越来越多的关注。
脊丘束是脊髓中主要的疼痛传导通路，但并不是惟一的。系统发生学上发现一个更古老的传导内脏痛的通路可能与所有脊髓灰质中的传导束都有关，这就是固有束。它的轴突向上或向下行走一个脊髓节段，在背角灰质形成突触然后重新上升一个或更多的节段。网状脊髓束可能也传导从内脏发出的疼痛冲动，并且它的轴突沿脊髓上行或下降几个节段，最后到达丘脑，甚至大脑皮层自身。固有束系统终止于髓质，它传导的冲动，通过网状结构向头端传导。
因此，内脏源性疼痛，可以由三个不同通路之一向头端传导。这就可以解释为什么在进行了外侧脊丘束切除术后，同样在脊髓前侧柱切断术后，内脏痛可以持续存在。
应指出的是，在脊髓内、外侧脊丘束形态上是薄束状的。当固有核的轴突在骼髓节段越过中线并上升，它们在新形成的通路中占据着背侧的位置。由于它们所出现的位置，从更高脊髓阶段发出的纤维变得更向中央的位置。该束最终的结构将表现为骼髓段位于外侧，颈段则更靠近中央。一个侵占空间的髓外异常新生物可在任何水平压迫脊髓前外侧，因此可以首先损害身体骼和腰部区域的痛温觉传导。

脑干疼痛系统

本章并不对脑干构成系统进行详尽的描述，只是为了阐明这个复杂的问题面介绍基本的机制和体系。

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