这类局部用药也同样包括以非街体消炎止痛药( NSAll 坛）为基础的不同成分的化合物。这些药物对于如骨关节炎或灼伤造成的大量炎性成分所致疼痛有显著效果。有害的机械性、化学性、热和其他类型的组织损伤刺激通过激活细胞内磷脂酶凡（PLA 户导致花生四烯酸（AA ）的释放（表2 一3 ）。从的代谢产物前列腺素类（血栓烷、前列腺素和白三烯）均参与了炎症的发展。血栓烷和前列腺素是通过环氧化酶COX 一l 和COX 一2 的作用产生的，这是MSA 且、作用的分子靶位。白三烯，参与中性的白细胞趋化性、淋巴细胞的增殖和戮附，同样参与血管收缩和血管的通透性，并不被NSAIDs 所抑制。NSAIDS 可分为两大类型：非选择性和选择性药物。非选择性药物对于同时抑制环氧化酶的基本型（Cox 一1 ）和诱导型( CO 芜2 ）。结果它们不但通过参与炎症疼痛调节的COX - 2 机制产生镇痛作用，而且通过对COX 一l 的抑制产生我们所不希望的全身作用。COX 一l 与血小板凝集因子和胃肠道保护性前列腺素的产生有关。患者的这些保护性化合物和血小板凝集因子的缺失可

局部乳剂中常用的非选择性制剂包括阿斯匹林和布洛芬，但不仅限于此。另外这些制剂应该在最可能接近目标的区域内使用，且避免应用于开放的组织。它们对于表皮或浅层的肌肉炎症和疼痛持续状态有效。例如过劳造成的肪二头肌键炎。另外应避免全身吸收产生的不良作用。这种全身不良反应与我们以前提到的全身应用NSAIDs 产生的不良反应相似。长期应用N 密切氏引起的严重的胃肠道出血的相关危险性的发生率和病死率，已被文献所证实。另一种令人感兴趣的化合物辣椒素，己被临床证实在外周有镇痛活性。如以上所讨论，辣椒素通过妞l 受体工作。它通过皮肤吸收、清除外周末梢的P 物质。辣椒素也具有C 类传人纤维和表面神经纤维的选择性神经毒作用。辣椒素乳剂的镇痛效果是对伤害性传人纤维联合作用的结果。此局部乳剂有几种组织成分含量超过10 % ，它们可以应用到感染局部。然而应用这种制剂必须非常小心，除非所应用的区域已被麻醉或者由于外伤或疾病而发现某种程度上的感觉缺失，因为应用辣椒素可以导致持续数小时的非常严重的灼痛感，应该在原位持续应用30 分钟以使药物能充分吸收并达到靶受休。其镇痛可达2 周以上，这与其神经切断效应持续时间一致。为了获得更持久的效果，一些医生让治疗反应良好的患者反复应用。
另一种经常使用的局部制剂是街体类药物( CS ）。在各种制剂中，氢化可的松是最常应用的。尽管能够更广泛影响炎症介导的通路，但与NSAID 相似，CS 主要通过调节该通路发挥作用。他们不但影响环氧化酶通路，而且抑制脂氧化酶和过氧化物酶通路。并巨由此抑制其分别产生介导炎症／疼痛的终产物。脂氧化酶和环氧化酶通路的终产物包括12 一花生四烯酸和自三烯残、场和环（见表2 一3 ）。应小心应用这些药物以防l 仁过量，因为他们潜在的全身吸收和肾上腺抑制作用，另外，这此药物有组织分解作用导致皮肤完整性的破坏、肌病以及软骨和韧带损伤。
我们也使用外周非药物性治疗。对于症状难以控制的患者，可以选择性应用从完全非侵人性治疗到以侵人性治疗为主的方法。尽管我们常常忽视推拿这种非药物性治疗方法，但其对肌肉骨骼源性的特定的疼痛状态有良好调节使用。推拿可以使局部肌肉纤维变形、牵拉延长，并民由此通过Aa 纤维向脊髓传递紧张性刺激。如上所述，该类型纤维的刺激通过C 纤维和舫纤维参与疼痛传递的“闸门关闭”。另外，连续应用推拿治疗，可以改善患者肢体的伸展性及活动范围。另外即使曾经有过，推拿也很少能给患者带来糟糕的心情，而巨实际上很多人对这些人工疗法感觉很好。其他一些表皮刺激方法包括经皮电神经刺激（TENs ）和干涉治疗（IF ）。呱Ns 和IF 治疗通过电设备工作，从脉冲发生器到半粘性接触性凝胶垫，以提供可耐受的电压脉宽和电流。这些电极片贴于疼痛区域或其附近。在头部应用刺激电极时要格外小心，绝不能在头皮上放置电极片，因为这可能引起癫痛发作。TENS 的穿透力不如IF ，不会激起肌纤维的收缩。TENS 的主要作用机制与M 施双ck 和W 习1 首次提出的闸门控制学说有关。如上所述，该理论基于这样个概念，即粗的非伤害性纤维的激活可以抑制细的伤害性纤维信号向脊髓背角的传递，由此减弱了疼痛的感觉。而另一方面，IF 治疗直接引起肌纤维的收缩，甚至肌肉痉挛。患者描述他们感觉有只“电干”在拧、拽他们的组织。IF 的日的是使持续痉挛或疼痛状态下的肌群产生迅速的周期性收缩和舒张。尽管没有较好的神经生理机制来解释这种现象，但一些临床证据充分表明lF 是一种有效的辅助疗法，可以改善肌源性疼痛并改善其功能。另外，可以根据患者的舒适程度和预期效果进行电参数调节。我们已讨论了局麻药的作用机制和其局部制剂的应用：然而临床实践中，它们通常是以注射溶液的形式来进行外周组织浸润或神经阻滞。在这里，我们避开其表面应用和经皮吸收的需要，而将药物良接应用于其作用位点附近。和局部乳剂相似，注射用局麻药溶液可根据特殊目的进行调整二我们通常喜欢将一种起效快的和种作用时lbj 长的药物联合应用，这可使患者对注射本身有很好的耐受，可使他们得到相对立即地缓解，并且具有更持续的镇痛效果。我们经常应用1 ％利多卡因与相同体积的0 . 5 ％布比长因的混合液。我们也可以根据个体情况使用碳酸氢盐调节溶液酸碱度以改变局部组织pH 值，使其在离r 化和非离产化的中性化合物之间达到更合适的平衡状态。这改变了阻滞起效的速率，因此改变了疼痛缓解开始的速率。这种起效更J 决的原因是因为非离子化形式的药物有效性的增加转变成了活化状态化合物数量的增加．它可以很快地进人并且占领各自的Na ＋通道以将其阻断。这对于医生在施行下一步治疗之前需要尽可能快的得到有价值的诊断性信息很重要，另外，在混合液中加用肾上腺素可以延长局麻药的作用时间，这仅次于局部血管收缩药的作用。因此减慢了其从神经纤维消除和再分布的速度。应用肾上腺素有助于避免药物注入血管内。使用肾上腺素应小心，避免达到全身作用的剂量，以防止潜在的不良反应，包括焦虑、阵发性心动过速、高血压和甚至是心肌缺血和中风。另一组经常在外周组织注射的药物是CS ，作用机制与其局部制剂相同。大关节炎、肌膛炎和严重痛觉抑制系统而减轻疼痛。
和其他药物样，给患者应用这些药物时，需要适当警惕其不同的不良反应。此类药物最常见的不良反应包括n 十、尿醋留或尿等待、性欲改变和性无能。其他的不良反应可能提示更多的小良后果，包括心律失常。因此治疗之前仔细评估患者任何有意义的心脏病史很重要，尤其存在潜在的心律失常时。尽管认知损害和过度疲劳感或自天嗜睡也常有报道，但这对有失眠史的患者慢性睡眠缺乏大有好处。慢性疼痛患者经常与抑郁有共病现象或存在原发性抑郁病史。有这些情况的患者也可以从加用这些药物中受益。
老年患者可能对这些药物的镇静作用特别敏感。因此对这些人群开处方时应格外谨慎。尽管在这一组中阿米替林是研究比较多的药物，而且也许是比较有效的尸种，但遗憾的是它的不良反应也是最多的。去甲替林处丁中间水平，而脱甲丙咪嗦的不良反应通常是最易耐受的。这些药物也与同时全身应用的其他药物有明显的相勺，作用，因此定时查血以证实治疗效果是必要的。另外给予活性相近的药物，观察相加或协同的毒性作用也很重要。这些药物的剂量也需要仔细确定。通常我们开始时不需要立即使用靶剂量。对于大多数病例，靶剂量是睡前巧。叱。通常每5 一10 天左右增加10 - 25mg 的药物剂量。作为通常规律，根据患者的耐受或达到预期效果作为对药物靶剂量的限制。假若患者主诉过分的白天困倦或乏力，那么改善这个间题的一个方法是让患者晚上睡前早些服药，以使症状与患者正常睡眠周期相一致。
作为全身药物治疗的另，类药物是抗惊厥药。尽管该组药物有好几种是有效的，但我们将只讨论其中一种经常用的处方药，加巴喷丁。如同抗抑郁药一样，抗惊撅药对神经病理性疼痛有一定疗效。神经病理性和神经源性疼痛，例如糖尿病神经病变和带状疙疹，用该组药物治疗有特殊的反应，特别是加巴喷一。对加巴喷丁的镇痛机制有些争论。尽管它最初是做为神经递质羊氨基丁酸抑制剂的同分异构体而设计的，但它对GABA ＊和GABA 。受体无活性，并目．与其他抗惊厥药作用机制相比，加巴喷r 既不抑制以BA 的代谢也不抑制它的摄取。然而有人提出加巴喷丁可以通过解除对谷胺酞脱竣酶( GAD ）的抑制而起作用，这可导致GABA 合成或释放的增加，从而产生抗伤害性作用。最近有人观察到，加巴喷丁和高强度、电压依赖性钙通道的a2 一各亚单位相结合，这些钙通道参与炎症诱导后增强的疼痛状态的发展。因此该化合物产生抗痛觉过敏作用的一种可能的解释是它作用于这种C 扩＋通道亚单位的结果。与C 扩’通道拮抗剂发现相似，加巴喷」’在动物急性疼痛的模型中不改变伤害性阂值基线的变化。然血一些有关持续性伤害性动物模型的研究报道，这些化合物都可以减轻炎症和神经源性的痛觉过敏和触诱发痛。
正如抗抑郁药一样，加巴喷丁一定慢慢地滴定以达到预期的效果、最人或患者不能耐受的剂量。其不良反应包括认知损害，上要表现为注意力不集中或短期记忆障碍、深度镇静或者甚至无反应和上下肢水肿。另外老年人通常对镇静和认知效应非常敏感，因此需要更加警惕。一般应从最低或接近最低的剂量开始，以防止患者无法耐受药物的急性负荷所致的不良反应。年龄较大的患者应从比年轻人更低的剂量开始。一般来说剂量是从100 一300 岭／d 开始，每大增加100 一30011 嗯，并且增加至最大剂量的时间不少于5 一7 天。最大剂量3 以刃n 官d 为终末剂量（尽管一些医生报道有更高的剂量）或最大耐受剂量。
NS 川田，代表了另一类全身应用的镇痛药物。如以前所讨论，非选择性NSAIDs 将两类环氧化酶全部抑制。一般情况下，当有相同疗效时，我们会选择不良反应最少的药物。有人证实，CoX 一2 选择性抑制剂（见表2 一3 ）和传统NsAID ，药物疗效相同。鉴于近期COX 一2 选择性抑制剂的发现，由于其比传统NSADS 不良反应更少，我们在这里将只讨论COX 一2 选择性药物。
于是在临床上，我们有了更好的替代品。当前应用的日服COx 一2 选择性抑制药物包括塞来昔布、莫比克和罗非昔布。塞来昔布可以小剂量使用，每天loomg 口服或增加至2 的叱每日2 次，常见的不良反应包括胃肠道不适、外周肢体水肿和皮疹。另外虽然较少见但潜在更严重的危害是变态反应。这与塞来昔布存在磺胺基团有关。因此有磺胺类药物过敏史的患者应用时应特别谨慎和小心。莫比克口服给药7 . 5 娜岁d ，罗非昔布一般应用范围在