第3 章疼痛心理学

一位35 岁的电＿I 二在工作中不慎扭伤腰部，并因此接受了椎板切除术。手术后疼痛明显减轻，但3 个月后症状复发。术后6 个月他自述疼痛评分已达到8 分。4 位医生经进一步检查确诊为“腰椎手术失败综合征”。并于首次受伤2 年后将其介绍到了个多学科协作的疼痛中心。他的主要表现为剧烈疼痛，评分为7 一10 分。尽管没有抑郁病史，但是患者表现为抑郁性自主神经症状，而且承认有过自杀的念头。他说：“我从来没有任何抑郁症状，我一直在工作，并且从来没生过病”。但是由于2 个月没有归还贷款，他准备卖掉房户，而且还很可能会失去他的货车〔 ，尽管妻子有工作，但是薪水很低，并且他们有三个孩子，都不到12 岁。他总是说：“没有什么办法可以减轻我的疼痛，我的生活全毁了，我不能工作，在家里也帮不上什么忙。我不能和孩子在一起玩耍，没有我他们也许会过得更好。”他的妻子很生气，因为她觉得“没有人”愿帮助她的丈夫“解决这个问题”，她也同样对保险公司很气愤，因为“我们的支票总是姗姗来迟，有时他们甚至连送都不送”。他受伤后不久就失去了工作，已经找了位代理人准备就暂时的残疾而申请救济。
一位叉车司机在工作中不慎扭伤腰部，经2 个月的保守治疗后接受了椎板切除术。手术后疼痛明显缓解，但却总是有波动，而且往往在夜间加剧。在进行了· 个疗程的物理治疗后，大约在第1 次受伤后6 个月，他重返工作岗位。患者叙述：“我的老板对我非常支持，同意我边接受治疗边进行下作，直至完全康复。疼痛有时会干扰我的工作，但卜作能帮助我将注意力从疼痛中解脱出来。工作虽不如以前那样得心应手，但我相信一切都会好起来的。”一位中年妇女，持续出现几天的轻到中度的腹部疼痛并伴有恶心。她以为这是病毒感染。尽管她觉得不舒服，但仍然继续着正常的工作，并且相信问题最终会解决的。
一位58 岁的女性，轻到中度的腹痛已持续儿天了，并伴有恶心。疼痛使她感到非常的担心和焦虑。由于家庭中有卵巢癌的病史，她非常害怕会发生可怕的事情。她去看病，医生告诉她只是病毒感染，并保证不会有其他的事情，因为最近有好儿位患者出现相似的症状，但是她却始终担心并且感觉她应该冉去找别的专家看看。
约翰是，名优秀的足球选手，效力于一个挑选球员很严格的球队。他们在为区域冠军而打加时赛。决赛巾他的队在最后儿分钟时与对手打成2 : 2 ，不分胜负。止当他准备射门得分时，对方球员侵犯r 他，将他绊倒并乘机压在了他的身上。约翰在剩下的时间内拼抢得很凶，并为本队踢进厂致胜的一球。但是在庆祝晚宴、1 几，当他从椅子上站起来时，却感觉下肢非常僵硬，走路时疼痛异常。几天后的检查结果是他不得不接受前交叉韧带修复术，并且也要治疗扭伤的腰部。他问医生需要多长时间才能恢复，因为3 个月后下个赛季的训练就要开始了。史密斯先生在家里油漆屋檐时不慎从梯f 上摔下，扭伤了膝关节，疼痛难以忍受，他在地上坐了几分钟，揉搓受伤的关节，并且打电话向妻r 求助。妻子开车把他送到了当地医院急诊室。经过检查，医生告诉他可能因前交叉韧带损伤而需要手术。史密斯先生问是否llf 以给他副拐杖，并且用绷带包扎一卜他的膝关节，囚为他害怕冉次跌倒。他说疼痛无法忍受，需要药物治疗。
尽管疼痛的性质、产，l 的原因和治疗力法是相似的，但是人们对疼痛的反应确是千差万别。纵观历史，人们对疼痛的发生和持续状态提出过各种各样的解释。它曾被认为是一种人魔状态和精神惩罚的一种形式，或者是性格缺陷和情感障碍的结果。如果是在30 年前，“疼痛心理学”这一章是不会出现在有关疼痛的著作之中的。即使有，这一章或者说更像竹，也将只会回顾· 下非器质性病变引起的躯体症状和主诉的产生和持续状态。
以前牛物医学模式及其独特的理论对疼痛的治疗和研究l 三作产生着重要的影响。二元论模式源自迪杆尔的精神、躯体是独立整体的概念。根据这此理论，生理卜诉和症状被看作要么是躯体（起源于身体）引起的，要么是精神（起源于精神）引起的。般认为患者的症状是与可以被医学检查所证实的特殊疾病状态直接相关的。囚此医生的作用是寻找病因，确认诊断并进行治疗以纠正病理状态，从而消除患者的症状。
独特理论和早期的疼痛模式支持这样的观点，

即个体对疼痛水平的体验与急性组织损伤程度相一致。组织中的疼痛受体通过痛觉纤维和痛觉通路投射到大脑的疼痛中枢。与电话系统相类似，如果电话线被切断的话，通话就不得不中止。这提示通过止确的药物或外科治疗可以消除疼痛状态，例如如果某人由十腰突症而出现腰痛，那么恢复或切除病变间盘就叮消除疼痛。或者以神经痛为例，切断病变神经就可以消除疼痛。此外，症状应该与损伤或组织持续损害的程度直接相关的。以前，如果医疗十预后患者的疼痛仍持续存在，那么他就会被认为是在夸张或者装病，并归因于精神因素例如歇斯底里症二尽管在今大土述观点已经有r 一些改变，但仍然有人支持它。
始白一些内科医生的观察，特别在一战期间或一战以后，有一部分患者，他们受的伤并小能解释他们所经受的剧烈疼痛或者痛觉的缺失。通过更加细致的研究，在疼痛学领域，传统疼痛理论和疾病模式的地位开始受到威胁，而心理学变量的作用则开始逐渐被人们所重视。在约翰和史密斯的例子中，不同个体对损伤和疼痛的反应是有差异的。组织损伤的程度并不总能预测一个人会何时以及如何经受疼痛。认知变举，例如注意和理解，将影响个体反应。另外心理、社会和环境因素，例如和老板、配偶、保险公司、律师及医务人员之间的关系，也可以影响治疗效果和重返上作岗位。为什么这两个上人在工作中遭受相似的损伤，接受相似的治疗，但治疗结果却不同呢？
疼痛的闸门控制学说的出现及其以后的修改强调了疼痛的复杂性，并且将疼痛从单感觉现象扩展到多维现象。阀门控制学说使人们产生了重新认识包括心理过程的疼痛生理机制的浓厚兴趣。现在人们把疼痛看作是可以通过增强和降低中枢神经系统兴奋性来调节的一个连环事件。心理过程则被认为是产生痛觉的必要部分，而不仅仅是对疼痛的一种反应。应用影像学技术，人们已经对大脑的某些区域进行了研究，这此区域可能在疼痛感知过程中识别心理学变量间相互的和内在的作用中起着关键作用。本章将回顾与疼痛心理学有关的理论模式和影响疼痛的心理因素二

疼痛理论

闸门控制学说

实际上，关于疼痛有多种理论。某些理论只提出了一般的解释性的原理，l ( Tl －另一此则提供了一组合乎逻辑的规律性的法则，而有一些则仅仅概括了从经验发展起来的规则。我们自己的疼痛“理论”, 不管多么地正统，也会影响对患者的处理。那些没有自己的理论，或者宣称是“中间派”的人，可能已经不切实际了。特定领域的科学进步，至少部分，是以某类特殊理论为基础的。我们应该期望概念以及理论的发展和科研的累积、技术的改进相同步。在疼痛研究中也是如此。
笛卡尔由于是最早提出疼痛理论公式的人之一而备受赞誉。他的理论基于这样的想法，即损伤激活了非常特殊的疼痛受体或纤维，并顺利地将冲动投射到大脑的疼痛中枢。这一理论直到20 世纪中期一直占据统治地位。其间还出现了中枢总和、反响回路和模型理论，然而这些理论随着闸门控制学说的诞生而不得不让步了，闸门控制学说则逐渐被人们所接受。通常闸门控制学说假设疼痛是由外周传人纤维的神经冲动向脊髓传递细胞传递而产生的。该传递细胞被脊髓背角的闸门控制机制所调节。该闸门机制依次被粗的和细的纤维所影响。粗纤维趋向于抑制传递（关闭闸门）而细纤维则激活易化的传导（开放闸门）。另外应该认识到从大脑下传的神经冲动也影响这个机制。特定的纤维可以激活认知过程，从而依次调节脊髓闸门机制的活性。当传递细胞的输出超过一定的阑值，该系统开始激活。对这种调节系统类型的认知增加了心理因素影响疼痛的可信度，这和以前的理论有着明确的不同。不久以后，Melz 二k 和C 脱y 提出大脑存在三种特殊系统参与伤害性刺激处理过程，即感知识别系统、情绪影响系统和认识评估系统。尽管这仍然是主观的，痛觉体验已从未受损的感觉传递的观点上升到了一个复杂的外周和中枢神经系统相互作用的机制上。随即，在个体疼痛所致损伤的反应方面，人们对丁普遍观察到的变化的理解产生了一个理论体系。闸门控制理论强调在感觉输人、情感、认知和可观察行为之间的动态关系。疼痛不再是一个静止的操作性条件反射。这提示疼痛的治疗将会发展到个更广阔的范围。期望值、学习和过去的经历开始呈现出前所未有的重要性。
然而闸门拎制学说并非如此完美。由J 几新的科研资料的出现，该学说在受到了批评性分析的基础！几得到了修正。此理论正在不断更新和完善。事实上根据Me 」zack 最近的研究，他强调了神经基质的存在，即在丘脑和皮层以及皮层和边缘系统之间存在神经元环路构成的网络。神经冲动反复加工和整合形成了特征性的模式，Mel , k 称之为神经信号。这典神经信号的激活止好可以解释不同类型的疼痛体验：

生物心理社会模式
闸门控制学说给我们提供了一个标准体系，据此我们口」以分析和理解在外周伤害性感受器激活所产生的神经冲动与疼痛体验之间复杂的动态关系。对心理过程所起作用的认识促进了疼痛生物心理社会模式的发展。迄今为l 仁，医学模式强调在疼痛体验中解剖与生理异常的关系，这就把疼痛治疗限制在了医疗丁预的范围内，包括手术和药物治疗。现在对这个观点又有了某种程度的重新认识。然而无意中，当前学术界通过激发试验（例如椎间盘造影术）或毁损（例如选择性神经根阻滞术）对“疼痛发生器”进行识别，并且在对心理和社会因素缺乏同等重视的情况下，使我们重新回到笛卡尔的观点，即在哪个部位阻断神经冲动，似乎是最合理的疼痛处理方法（即使不是惟一合理的）。生物心理社会模式提示给我们，疼痛，不论是急性或慢性、癌性或非癌