社会学习理论

社会学习理论假设人类行为的发展和保持，依赖十3 个各自独立但又相互作用的系统。这些系统包括对疼痛休验的反应模式（例如经典性条件反射）；外在强化影响（例如操作性条州反射）；由认识矫正过程引起的调整作用。而后者被认为是最重要的。在此，环境因素主要是通过认识过程发挥作用。这些过程决定哪些因素将被关注，将被如何感知以及对未来行为的影响。经典性条件发射不会自动发生作用，而是通过自我活化，可得性期待。同样，强化也不是自动加强行为的因素，而是当作个体调整其行为的激励和信息资源。一些更常见的社会学习理论的原理包括模仿和替代学习，在这一点上，学习主要是靠观察。观察对过程的疼痛或痛苦行为反应的个体，当其面临相似过程时，将会比观察过较坚忍反应的个体叙说和／或体验更强烈的疼痛。
在这个行为模型中，认识过程和环境因素相互作用。个体既不被内在驱力所驭使，也不是环境因素的消极被动的反应。认识过程在学习经历及其持久效果中起重要作用。
在社会学习模型中的一些关键概念是自我观念和期望值。简而言之，自我与个人的信念有关，相信在一个既定的情况或环境下自己有能力作出恰当、合适的反应。期待或者说期望值可能与信仰、预期和评判有关，甚至包括这些现象，期望理论已经形成解释安慰剂效应的基础，对这些信仰、期望、评判和归属的评估和修正已经占据了认知行为疗法的中心位置。
Dolce 和侃即s 对自我预期和自我预先忧虑（如担心所从事的某些活动的后果等）进行了一系列研究。结果发现：在大学生中，与主观疼痛评定相比，自我预期是最终疼痛耐受性更好的预测指标。在慢性疼痛患者的治疗中，运用预先设定的锻炼计划，显示出积极的自我预期的增加，以及预先优虑水平的降低。最后他们发现自我观念和预先优虑评定与药物应用、锻炼水平以及治疗后6 一12 个月的工作状态呈正相关。然而，这些变量却不能解释在回归模型中标准差的显著差异。
当我们洋细介绍某种特定疼痛的疗效时，我们会邀请患者与刚刚接受该项治疗并取得良好效果的患者一起讨论，以确定与积极结果有关的所有特征。这在某种程度上，就已经表明我们在自觉地运用社会学习模式的某些方面了。而当我们发现患者在模仿另外一位患者的疼痛行为时，我们也不必大惊小怪，更不必就此得出前一例患者的疼痛行为反应是被强化的结果。当患者在互相交流他们各种各样的病痛并见证了不同的治疗方式时，这，幕情形会在疼痛门诊候诊室内不断地上演。

总结
学习和条件反射理论及其原理在基础心理学中占有主要地位，被认为是基础心理学理论的重要组成部分。以这些原理为基础，各种各样的治疗方法得以创立并应用于临床疾病的治疗。系统运用学习理沦及其原理，对改变可见行为乃至牛理、生化状态有效。出于应用和兴趣，将这些原理概念化，胜仅用于慢性疼痛患者彼此间可相互观察到的行为，诸如皱眉、特殊的姿势及防卫动作，这样会对其广泛应用增加不必要的限制。此类限制就相当于说，某必数学如加减法只是用于自然物的某此方面，而实际上这些运算方法是有普遍意义的。

心理因素

情感过程
根据U 占P 的定义，疼痛是“与实际的或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感体验。”即疼痛被认为是一种以感觉和情感为特点的上观的认知体验。也就是说，疼痛体验不仅有躯体的标准（强度、实现、部位及性质），而且还伴有情绪化反应如恐惧、绝望、沮丧、愤怒、焦虑及抑郁。
疼痛的感觉和情感成份的中心作用以及二者之间的相互影响已经得到了广泛的支持。然而关于这两种成份的独立性，以及能否分别独立地加以测定，仍然存在一些争议。从定义上说，疼痛的躯体感觉可引起不愉快的情绪反应，后者又反过来影响对躯体感觉的认知过程。尽管三者相互依存，相互作用，但也有众多的证据表明二者各自有其相对独立性。正如多因素统计分析、信号检测及配对评分研究结果所证实的那样。例如运用麦克吉尔（McGill ）疼痛问卷（h 州刀进行的疼痛因素分析研究证实了其独立的可测定性，表明为纯粹的情感因素。
疼痛的情感反应通常被认为是多种作用过程的最终产物，这些作用过程包括痛觉本身、觉醒、自卞神经及躯体运动神经的激活、认知评估等。其中认知评估被认为是关键因素。有些作者曾设想建立与疼痛体验时程相关的疼痛情感不同时相的概念模型。运用这些模型可以说明情感及感觉变量之间的关系及其相互作用。
l 悦ce 认为疼痛体验过程中存在两个有显著差别的情感阶段：第一阶段与即刻判断及针对疼痛感觉特点的情感反应有关。而第二阶段则与长期催患疼痛的影响有关。。舰ely 认为疼痛情感有三种类型，即：与即刻的疼痛感觉相关的情感、与将疼痛体验整合人患者生活中的方式相关的情感，以及与慢性或重度疼痛影响心理健康的负面效应相关的情感体验。与即刻疼痛情感有关的术语还有不偷快、不适、反感、有动机的、不确定感。害怕和恐惧常用于描述第一种疼痛情感段，而俪喇y 模型的情感反应第二阶段则以抑郁、兴趣缺乏、易激惹及偏执为特征。
Ga 劝el 创立了更广义的三阶段概念模型，体现在从急性腰腿痛到慢性腰腿痛所致残疾的转化过程及伴发的心理障碍。像Price 和Gra 配ly 模型一样，Gatch 日疼痛模型也详尽地描述了从初发的有害刺激到慢性疼痛状态的发展过程中疼痛情感反应变化。然而，气种疼痛模型都强调了疼痛情感反应不同阶段认知变量的重要性。Prioe 认为认知因素既影响针对伤害刺激的即时情感反应，也影响与疼痛体验后期阶段相关的情感反应。枷cdy 和Gatc 坛l 都把Prioe 模型中第二情感反应阶段分为反映亚急性和慢性疼痛情感反应阶段的两个部分。不论是运用哪种模型来描述疼痛情感反应的不同阶段，似乎有一点是相同的，即确认相关的特定反应及情感变化对发展应用适当的治疗千顶手段，以及预防疼痛状态的慢性化有重要意义。
有关疼痛情感方面的文献和以后的研究需要对上述术语及其定义进一步具体化及分类。Gocely 认为“情感性”一词的意义就有点含糊不清，因为它有几种不同的用法而几都可用于不同时间描述疼痛体验。在心理学和精神医学范畴，“情感性”用于描述与情绪有关的可见行为或者情感障碍。“情感性”也用于描述疼痛即刻的、急性期及慢性期的“情绪成份”，并不绝对意味着精神病理学和情绪紊乱。G 拍舰柳的观点值得重视，特别是重视在研究者、医疗卫生工作者及其第三团体之间引起的混乱。对于其他诸如“情感障碍”之类的术语另外再加以分类也是有必要的。
如L 所述，疼痛情感包括许多不同的情绪反应，卞要是不愉快的及负而的。研究所涉及的有焦虑、抑郁、气愤、害怕、挫折等，l ( ] l 涉及焦虑和抑郁的研究最多。
从定义上讲，焦虑是对将要发生的能引起自动警觉水平提高的事件的忧虑或恐俱感。焦虑可引起痛觉加重、增大身体的损伤危害性、增加对身体健康的威胁以及延长疼痛体验时程。另外，焦虑影响机体生理过程，可增加其他医疗并发症的风险。例如，皮质介导的血液瓤稠度增加、凝血时间缩短、纤维蛋白溶解减少、血小板凝集性增强，叮导致血栓形成的风险增人「，焦虑还可刺激神经内分泌，使儿茶酚胺及皮质醇分泌增多；引起心输出量显著增大、交感活性异常增高、休克、血管过度收缩、肠道缺血及组织缺氧性损伤。更有甚者，焦虑叮降低疼痛阑位以致患者对任何感觉都会产生疼痛。
因为与焦虑与恐惧／躲避反应有关，急性疼痛损伤引起焦虑成为大举研究的重点。Wall 将急性损伤后的反应分为3 个阶段：即刻阶段、第二及第二阶段。个体可主诉损伤后即刻没有痛觉，这可能表明存在种获得性耐受机制。即刻阶段没有痛觉，可容许个体进行攻击、逃避或求助。第二阶段反应以组织损伤、疼痛及焦虑为特征，是患者从意识上判断导致损伤的原因、寻求应对策略以利于康复的阶段。在第，阶段患者会出现活动减少、睡眠增多、食欲不振及注意力不集中。这是机体的一种保护性反应，藉此机体可以限制病变发展以利康复。这一模利说明热虑在急性疼痛状态卜，尤其是在第一阶段，起着非常重要的作用。另外，认知评估也是参与这个阶段并且可能与调节焦虑有关。
许多疼痛患者会出现抑郁症状。据报道，研究者都认为情感反应的产生及其强度与疼痛疾病的严重程度或发展清况直接相关。涉及焦虑的研究更多地是针对急性疼痛患者的，而涉及抑郁的研究多是针对慢性疼痛患者的。有资料表明抑郁也与特殊的疼痛状态相关，其中包括慢性腹痛、类风湿性关节炎及其他肌肉骨骼疾病。
据报道慢性疼痛患者抑郁的发生率在10 % - 100 % ，多数报道发生率在30 ％一60 ％之间。这些差异．叮能与所研究疾病的类型、诊断标准、评估工具表及所研究样本的人群有关。既然俊性疼痛对患者的生活有显著影响，令人困惑不解的是为什么不是所有的患者都出现抑郁症状。有几项研究认为尽管患者存在疼痛，但如果他们觉得仍然能够从事各种活动，并且可以某种程度上战胜疼痛！( ll 不妨碍他们的, ｝活，那么应不会出现抑郁症状。他们对疼痛及其影响的评估有助于调，f } －疼痛一抑郁之间的关系。虽然疼痛和抑郁之间有相关性这一点已经确定，但这一关系的性质仍不明了。有些研究者推测抑郁先于疼痛而产生，或者疼痛是抑郁症状的另一种表达方式。其余研究者则试图以疼痛倾向性紊乱、躯体化、心因性疼痛、潜在性抑郁、心身疾病及慢性疼痛综合征来解释疼痛和抑郁之间的关系。更带有普遍性的一种观点认为，疼痛与抑郁的关系是二者在多个环节相互作用、相板影响的。例如，有研究表明影响抑郁的神经递质也参与疼痛的调节。这说明抑郁状态能改变疼痛信号的传递，而伤害性传人信号又可诱发或加重抑郁状态。从行为学的角度来说，抑郁是随着社会角色完成情况及社会活动能力的受损而发生的，是无助心态的一种表现形式。而且夸大躯体感受的患者摧患和报告抑郁及疼痛的倾向更大。因此有人认为，躯体感觉夸大既是类似于神经官能症的一种特质，也是放大心理障碍性偏差的一种状态。
日前，尚没有足够的证据表明抑郁可以先于疼痛并且产生疼痛。在大多数病例中，抑郁看起来是患者对疼痛及其影响的反应。Fields 从系统的角度说明疼痛和抑郁之间存在相互作用。疼痛可加重焦虑和悲观情绪，而抑郁又可降低患者应付疼痛的能 力。慢性疼痛和抑郁的共同作用则使病情进一步恶化，最终导致生理功能和生活能力的下降。在关于疼痛抑郁关系流行病学调杳的一篇文献综述中，物承。群和易～得出了以下结论：疼痛与心理障碍对疾病的表现及适应性有相互的心理学和行为学效应，而疼痛对情感状态及行为能力又有特殊的影响。