第3 章疼痛心理学

一位35 岁的电＿I 二在工作中不慎扭伤腰部，并因此接受了椎板切除术。手术后疼痛明显减轻，但3 个月后症状复发。术后6 个月他自述疼痛评分已达到8 分。4 位医生经进一步检查确诊为“腰椎手术失败综合征”。并于首次受伤2 年后将其介绍到了个多学科协作的疼痛中心。他的主要表现为剧烈疼痛，评分为7 一10 分。尽管没有抑郁病史，但是患者表现为抑郁性自主神经症状，而且承认有过自杀的念头。他说：“我从来没有任何抑郁症状，我一直在工作，并且从来没生过病”。但是由于2 个月没有归还贷款，他准备卖掉房户，而且还很可能会失去他的货车〔 ，尽管妻子有工作，但是薪水很低，并且他们有三个孩子，都不到12 岁。他总是说：“没有什么办法可以减轻我的疼痛，我的生活全毁了，我不能工作，在家里也帮不上什么忙。我不能和孩子在一起玩耍，没有我他们也许会过得更好。”他的妻子很生气，因为她觉得“没有人”愿帮助她的丈夫“解决这个问题”，她也同样对保险公司很气愤，因为“我们的支票总是姗姗来迟，有时他们甚至连送都不送”。他受伤后不久就失去了工作，已经找了位代理人准备就暂时的残疾而申请救济。
一位叉车司机在工作中不慎扭伤腰部，经2 个月的保守治疗后接受了椎板切除术。手术后疼痛明显缓解，但却总是有波动，而且往往在夜间加剧。在进行了· 个疗程的物理治疗后，大约在第1 次受伤后6 个月，他重返工作岗位。患者叙述：“我的老板对我非常支持，同意我边接受治疗边进行下作，直至完全康复。疼痛有时会干扰我的工作，但卜作能帮助我将注意力从疼痛中解脱出来。工作虽不如以前那样得心应手，但我相信一切都会好起来的。”一位中年妇女，持续出现几天的轻到中度的腹部疼痛并伴有恶心。她以为这是病毒感染。尽管她觉得不舒服，但仍然继续着正常的工作，并且相信问题最终会解决的。
一位58 岁的女性，轻到中度的腹痛已持续儿天了，并伴有恶心。疼痛使她感到非常的担心和焦虑。由于家庭中有卵巢癌的病史，她非常害怕会发生可怕的事情。她去看病，医生告诉她只是病毒感染，并保证不会有其他的事情，因为最近有好儿位患者出现相似的症状，但是她却始终担心并且感觉她应该冉去找别的专家看看。
约翰是，名优秀的足球选手，效力于一个挑选球员很严格的球队。他们在为区域冠军而打加时赛。决赛巾他的队在最后儿分钟时与对手打成2 : 2 ，不分胜负。止当他准备射门得分时，对方球员侵犯r 他，将他绊倒并乘机压在了他的身上。约翰在剩下的时间内拼抢得很凶，并为本队踢进厂致胜的一球。但是在庆祝晚宴、1 几，当他从椅子上站起来时，却感觉下肢非常僵硬，走路时疼痛异常。几天后的检查结果是他不得不接受前交叉韧带修复术，并且也要治疗扭伤的腰部。他问医生需要多长时间才能恢复，因为3 个月后下个赛季的训练就要开始了。史密斯先生在家里油漆屋檐时不慎从梯f 上摔下，扭伤了膝关节，疼痛难以忍受，他在地上坐了几分钟，揉搓受伤的关节，并且打电话向妻r 求助。妻子开车把他送到了当地医院急诊室。经过检查，医生告诉他可能因前交叉韧带损伤而需要手术。史密斯先生问是否llf 以给他副拐杖，并且用绷带包扎一卜他的膝关节，囚为他害怕冉次跌倒。他说疼痛无法忍受，需要药物治疗。
尽管疼痛的性质、产，l 的原因和治疗力法是相似的，但是人们对疼痛的反应确是千差万别。纵观历史，人们对疼痛的发生和持续状态提出过各种各样的解释。它曾被认为是一种人魔状态和精神惩罚的一种形式，或者是性格缺陷和情感障碍的结果。如果是在30 年前，“疼痛心理学”这一章是不会出现在有关疼痛的著作之中的。即使有，这一章或者说更像竹，也将只会回顾· 下非器质性病变引起的躯体症状和主诉的产生和持续状态。
以前牛物医学模式及其独特的理论对疼痛的治疗和研究l 三作产生着重要的影响。二元论模式源自迪杆尔的精神、躯体是独立整体的概念。根据这此理论，生理卜诉和症状被看作要么是躯体（起源于身体）引起的，要么是精神（起源于精神）引起的。般认为患者的症状是与可以被医学检查所证实的特殊疾病状态直接相关的。囚此医生的作用是寻找病因，确认诊断并进行治疗以纠正病理状态，从而消除患者的症状。
独特理论和早期的疼痛模式支持这样的观点，

即个体对疼痛水平的体验与急性组织损伤程度相一致。组织中的疼痛受体通过痛觉纤维和痛觉通路投射到大脑的疼痛中枢。与电话系统相类似，如果电话线被切断的话，通话就不得不中止。这提示通过止确的药物或外科治疗可以消除疼痛状态，例如如果某人由十腰突症而出现腰痛，那么恢复或切除病变间盘就叮消除疼痛。或者以神经痛为例，切断病变神经就可以消除疼痛。此外，症状应该与损伤或组织持续损害的程度直接相关的。以前，如果医疗十预后患者的疼痛仍持续存在，那么他就会被认为是在夸张或者装病，并归因于精神因素例如歇斯底里症二尽管在今大土述观点已经有r 一些改变，但仍然有人支持它。
始白一些内科医生的观察，特别在一战期间或一战以后，有一部分患者，他们受的伤并小能解释他们所经受的剧烈疼痛或者痛觉的缺失。通过更加细致的研究，在疼痛学领域，传统疼痛理论和疾病模式的地位开始受到威胁，而心理学变量的作用则开始逐渐被人们所重视。在约翰和史密斯的例子中，不同个体对损伤和疼痛的反应是有差异的。组织损伤的程度并不总能预测一个人会何时以及如何经受疼痛。认知变举，例如注意和理解，将影响个体反应。另外心理、社会和环境因素，例如和老板、配偶、保险公司、律师及医务人员之间的关系，也可以影响治疗效果和重返上作岗位。为什么这两个上人在工作中遭受相似的损伤，接受相似的治疗，但治疗结果却不同呢？
疼痛的闸门控制学说的出现及其以后的修改强调了疼痛的复杂性，并且将疼痛从单感觉现象扩展到多维现象。阀门控制学说使人们产生了重新认识包括心理过程的疼痛生理机制的浓厚兴趣。现在人们把疼痛看作是可以通过增强和降低中枢神经系统兴奋性来调节的一个连环事件。心理过程则被认为是产生痛觉的必要部分，而不仅仅是对疼痛的一种反应。应用影像学技术，人们已经对大脑的某些区域进行了研究，这此区域可能在疼痛感知过程中识别心理学变量间相互的和内在的作用中起着关键作用。本章将回顾与疼痛心理学有关的理论模式和影响疼痛的心理因素二

疼痛理论

闸门控制学说

实际上，关于疼痛有多种理论。某些理论只提出了一般的解释性的原理，l ( Tl －另一此则提供了一组合乎逻辑的规律性的法则，而有一些则仅仅概括了从经验发展起来的规则。我们自己的疼痛“理论”, 不管多么地正统，也会影响对患者的处理。那些没有自己的理论，或者宣称是“中间派”的人，可能已经不切实际了。特定领域的科学进步，至少部分，是以某类特殊理论为基础的。我们应该期望概念以及理论的发展和科研的累积、技术的改进相同步。在疼痛研究中也是如此。
笛卡尔由于是最早提出疼痛理论公式的人之一而备受赞誉。他的理论基于这样的想法，即损伤激活了非常特殊的疼痛受体或纤维，并顺利地将冲动投射到大脑的疼痛中枢。这一理论直到20 世纪中期一直占据统治地位。其间还出现了中枢总和、反响回路和模型理论，然而这些理论随着闸门控制学说的诞生而不得不让步了，闸门控制学说则逐渐被人们所接受。通常闸门控制学说假设疼痛是由外周传人纤维的神经冲动向脊髓传递细胞传递而产生的。该传递细胞被脊髓背角的闸门控制机制所调节。该闸门机制依次被粗的和细的纤维所影响。粗纤维趋向于抑制传递（关闭闸门）而细纤维则激活易化的传导（开放闸门）。另外应该认识到从大脑下传的神经冲动也影响这个机制。特定的纤维可以激活认知过程，从而依次调节脊髓闸门机制的活性。当传递细胞的输出超过一定的阑值，该系统开始激活。对这种调节系统类型的认知增加了心理因素影响疼痛的可信度，这和以前的理论有着明确的不同。不久以后，Melz 二k 和C 脱y 提出大脑存在三种特殊系统参与伤害性刺激处理过程，即感知识别系统、情绪影响系统和认识评估系统。尽管这仍然是主观的，痛觉体验已从未受损的感觉传递的观点上升到了一个复杂的外周和中枢神经系统相互作用的机制上。随即，在个体疼痛所致损伤的反应方面，人们对丁普遍观察到的变化的理解产生了一个理论体系。闸门控制理论强调在感觉输人、情感、认知和可观察行为之间的动态关系。疼痛不再是一个静止的操作性条件反射。这提示疼痛的治疗将会发展到个更广阔的范围。期望值、学习和过去的经历开始呈现出前所未有的重要性。
然而闸门拎制学说并非如此完美。由J 几新的科研资料的出现，该学说在受到了批评性分析的基础！几得到了修正。此理论正在不断更新和完善。事实上根据Me 」zack 最近的研究，他强调了神经基质的存在，即在丘脑和皮层以及皮层和边缘系统之间存在神经元环路构成的网络。神经冲动反复加工和整合形成了特征性的模式，Mel , k 称之为神经信号。这典神经信号的激活止好可以解释不同类型的疼痛体验：

生物心理社会模式
闸门控制学说给我们提供了一个标准体系，据此我们口」以分析和理解在外周伤害性感受器激活所产生的神经冲动与疼痛体验之间复杂的动态关系。对心理过程所起作用的认识促进了疼痛生物心理社会模式的发展。迄今为l 仁，医学模式强调在疼痛体验中解剖与生理异常的关系，这就把疼痛治疗限制在了医疗丁预的范围内，包括手术和药物治疗。现在对这个观点又有了某种程度的重新认识。然而无意中，当前学术界通过激发试验（例如椎间盘造影术）或毁损（例如选择性神经根阻滞术）对“疼痛发生器”进行识别，并且在对心理和社会因素缺乏同等重视的情况下，使我们重新回到笛卡尔的观点，即在哪个部位阻断神经冲动，似乎是最合理的疼痛处理方法（即使不是惟一合理的）。生物心理社会模式提示给我们，疼痛，不论是急性或慢性、癌性或非癌性引起的，总是社会对疼痛和残疾的态度和政策共同的结果。如果一个社会的政府和法律支持残疾和弱者，例如工人的补偿和社会残疾保障，那么与没肩这方面保障的社会相比，面对类似的损伤，前者可能有较高的疼痛和残疾发生率。部分患者在这样的环境下可能会感觉自己拥有了权利，而这种可能性自身又会滋生另一种不适反应。就是说假如所有适合获得帮助的患者，例如获得相关的补偿，他们的抱怨和残疾，仅仅是为了利益获得而缺乏实际的医学支持，那么政策调整者以及与此有关的人员则很容易使这一问题泛化。
我们希望这简短的讨论不但能强调而民能证明生物心理社会模式在疼痛患者的评估和治疗中的重要性。，另外某一特定因素的存在并非定产生影

响，生物心理和社会因素的相互作用可能，直交替变化。然而无论结论如何难以确定，我们必须继续分析和理解疼痛患者。

心理学理论

学习／条件反射

机体认识事物和产生行为的方式是心理学，特别是学习理论的主旨所在。像达尔文和弗洛伊德早期对此做出的解释，要么不能令人满意，要么缺乏科学依据。在加世纪初，人们对人类行为的科学分析产生了空前的兴趣。在实验室控制条件下，对人和动物严格的科学实验发现，可预见有规律的模式。这些观察的正式化为学习理论和条件反射原理的研究提供了途径。
一般来说，有三种条件反射：操作式、自发式和经典条件反射。许多早期的研究人员，如仆。mdike , H ; . 11 ，妙nce 和饥伽n ，为r 达到并产生某种结果，要求机体参’J 一些操作性的实验反应，这就是“操作式条件反射”这一术语的含义。澄清各种复杂的问题、筛选各种混淆因素、弄清系列的认知过程常有赖于科学的实验方法。Skinner 开始致力于以连续观测的方式进行行为学观察。他期望能观察到各种偶然性行为的作用及其结果。他将这些行为称之为操作性反应，着重表明机体在特定环境中发生此种反应的意义。这一方法形成了操作性条件反射的基础。操作性条件反射的特征，即以有机的方式将各种偶然性具体化，从而确定操作性行为与这些偶然性之间的关系。操作式和操作式条件反射两者都与经典条件反射不同：经典条件反射模式检验．合理反应与其诱发刺激之间的明显而又复杂的关系。影响这种明显而复杂关系的众多参数成为研究的主题。

操作式条件反射

操作式条件反射存在儿个基本的原理／程序。强化原则是指无论什么时候在一个行为出现之后如果有顶期的结果，这一行为就会被加强或出现频率增加。因此，疼痛行为的发生，例如而部表情、痛苦姿势、保护动作、日头表达等，如果引起了相应的关注、留意和用药强化结果，那么其发生也会更加有规律性，即使缺乏明显的身体病理变化。这些结果排列起来组成“强化表”。该表可以以反应的次数或频率（例如强化比率表）为基础，或以特定时间后的第一反应（强化间歇表）为基础。有些情况下，反应次数或间隔时间要求固定，而其他情况下可能是不可预测的或可变的。斯金纳和其他研究者已经反复证明了这些强化表对行为的影响。最初提供的即时和经常性的强化，能产生最强烈和最健康的行为，然后逐渐缩减强化表。而这些行为在去除强化后，仍然存在。这种模式具有“唤醒性”，如同赌徒的嗜赌行为，尽管可能获利，但又是极度难以预料的。
负强化是操作式条件反射的另一个原理。这一原理是指利用对负性的、令人生厌的或惩罚性结果的同避及退缩来强化的一种行为，例如休息或抑制，门诊中，为了能够逃避厌倦的工作，患者可能会对疼痛进行反复陈述。Fordyce 和他的同事注意到，在明尼苏达多项人格问卷的第3 量表― 疮症量表测验中评分高的患者，更容易对生活产生厌倦或更多地抱怨疼痛和伤残。或许，所谓的‘’疮病性人格”其实可能就是一种因即使微小的意外也能及时摆脱烦人的工作而被极度强化的行为模式。惩罚是另外一种公认的原理。其内容是任何一种行为随之以负性或厌恶的结果，则其出现的强度或频率土会减弱。当患者经历收人损失、失业、同事的贬低等负性结果时，将预示疼痛行为的低发生率。这种情况多见于体育运动：运动员如果老是抱怨疼痛并因此而不参加训练和比赛，就会受到队友甚至是教练的训斥。记住类似惩罚的讨厌事件可能引起多种情绪反应，这一点很重要。当动物受到即使没有明显损害但却是痛苦的短暂电休克时，可以观察到这种现象。我们通常不用这类术语形容人类行为。如果患者的疼痛主诉得到消极的回应，例如怀疑其疼痛的真实性，则叮能会导致他们产生抑郁、激越等情绪反应。
正强化的减弱，即指消退，曾被视为处理疼痛行为的一种机制』 行为学研究已经定义了当引人消退时以目标行为的增加和伴随情绪行为为特征的消退迸发所指的是什么。这可以帮助我们解释，为了｝么当患者进人一个惯常奖赏（例如配偶的关心、免除义务、随便用药）不再出现的治疗环境时，至少在最初，患者会有更多的抱怨和表现出更加悲痛。
另一个重要的相关概念是“刺激控制”。简单地说，该原理说明了一定的假定条件和特定反应之间的关系。例如抱怨、摩擦、做鬼脸这样的行为可能与一定的外在及内在的事件、背景、环境等有关：研究已经证明了在有和没有配偶关注下发牛疼痛行为的不同频率和可能性。不同情况下（如在医生办公室、单位、社交场所和家中）的强化产生不同的作用，所以我们经常观察到患者疼痛行为的不一致。事实上，当他们可以证明是条件作用月绝无蓄意伪装或谎报企图时，这些不致经常被视作为装病或夸大症状。
凡rdyce 是最早详细说明条件反射理论和原理，尤其是操作式条件反射，对慢性疼痛的潜在作用的研究者之一。例如他注意到，患者更喜欢按特定的重复次数或持续时间进行锻炼。假如患者只是对疼痛经历和些内在感觉发生反应，那么应该是愿意随机分配练习的时限。DoleyS 和他的同事证明应用定髦系统一予设康复目标一的好处。尽管各种疼痛行为均显示其与外在环境有关，类似行为仍被证明适合诸如外科手术之类的介人性治疗方式。我们完全有理由相信，言辞性行为能被外在刺激所控制。在这一点上，认为患者描述与神经源性或神经相关的灼热感、枪击感、电灼感等疼痛，可能是周围环境影响的结果（这些情况有：体检、以前的诊疗结果）。假定这种叙述有别于其他行为和认为这些事件与生理改变一对应，这就有可能导致错误。同样的，形态学结果不定要和疼痛经历相关，也就是说，疼痛行为并不总是和主观的疼痛评价相关。
在总结与疼痛有关的学习或条件因素时，几rdy ，明确提出4 个关键的原则。第· ，在区分操作一应答方面，应答有其特定的刺激，并且在刺激足够时，应答会自动地发生。因此，可以说前提（假定）刺激能够控制应答。相反的，操作则对在其之后系统地发生的结果有霞要的影响。第二，既然条件反射的作用在调整刺激和结果的情况卜，能被加强或削弱，其作用是短暂的。第二，条件作用与激发他们的特定的刺激条件密切相关。第四，在使用正性或负性结果时出现的刺激可引起其正性或负性的增加。这个现象，即有条件的或间接的强化或惩罚，已经得到深人地研究。尽管在疼痛及处理的分析问题上，对将意义和重点放在外显行为上可能存在争论，这些原理的有效性和可重复性是不叮否认的。
以上这此只不过代表操作性条件反射的一部分。实际上，有不少于16 个操作性条件反射程序，其中许多程序还没有系统地应用于疼痛及疼痛行为的研究。然而在进行函数分析时，这些程序必须得到承认。所谓函数分析就是对行为（外显的或内隐的）、行为的控制前提（强的刺激）以及行为的结果（外显的或内隐的）的系统分析，已经证明这些原理不仅在矫止外显行为时有效，同样也对改变内隐或认知行为和心理活动有效。可以想象，一个真正的疼痛行为的函数分析，是要比仅仅假定关注或经济获益方面的加强要复杂得多。现在刁刚刚开始认识操作性条件反射程序和原理的潜能，例如：大量的证据支持有条件的伤害性感受观点。

经典性条件反射
经典性条件反射在学习理论上代表了一个完全不同的模式。或许最经典的例子就是巴甫洛夫所讲述的食物能够引发狗的唾液分泌。通过把铃声和食物建立联系，铃声最终能在缺乏食物的情况下引发唾液分泌。在这个实验中，食物代农非条件刺激（LCS ) ，如此定义是因为它能自动地引发个可预见的反应，即非条件反射〔 UCR ) ，铃声或条件刺激（CS ）原本对唾液分泌没有作用，但是通过重复地与食物建立联系，最终能够达到引出唾液分泌的作用，即条件反射＜CR ) ，和以前单独喂食物的反应一样。
在这个经典的试验中有许多变化二例如向前条件反射总是被出现在非条件刺激之前的条件刺激定义。在向后条件反射中，非条件刺激先于条件刺激出现。后者的方式已经证明对建立个条件反射效果较差。还有一种亚型由条件刺激的时限定义，延迟条件反射，其条件刺激早于非条件刺激出现并持续到非条件刺激到来。通过对照，在踪迹条件反射中，条件刺激只是片刻出现，并且先于非条件刺激的出现而终止。这些不同的方法论和方法，经过＿「具性和操作性条件反射的比较与对照，已成为系统研究的主题达几十年之久。
这些原理形成了诸如系统脱敏疗法的定行为治疗技术的基础。例如；经历着难以忍受的化疗所引起的恶心、呕吐的患者，无论化疗在哪儿进行，极易出现相同的反应。一城化疗结束，在条件性恶心呕吐消失以前，可能会重复相同的趋向反应。相同地，刺激与剧痛状态相联系也不是不可能的，那么，包括在急诊室、人夫办公室、医院病房和类似的地方，甚至在病理已基本纠正的情况下，也可能引起疼痛体验。预先镇痛，实施麻醉管理和术前镇痛，其部分目的是试图控制和抑制术后疼痛，以便最大限度地减少这类联系的发展。
经典条件反射模型已经反复应用于药理研究。包括触觉和视觉的各种条件刺激，在与吗啡多次给药后，最终达到相同的止痛效果。在某些情况下，与吗啡结合出现的条件刺激，实际导致疼痛增加的状态。Vall 扣e 和同事们提供了一个对老鼠的条件止痛小范。实验中，用作条件刺激的香蕉特有的气味与吗啡（US ）联系在一起。热盘试验中，止痛隐含于老鼠爪子被烫和欲爪子的反应之间。仅仅经过4 次条件一非条件刺激结合地出现，香蕉特有气味( CS ）引起了一个类似吗啡注射的持续潜伏期而被认为是止痛剂。这样的实验是很常见的，并且形成了解释药物疗法效应的理论基础，经典性条件反射已被用作解释常见的安慰剂效应。这种解释也不是没有缺点。但是在有些情况下，它已被溶人更宽泛的理论休系，例如对安慰剂效应的心理行为主义学派的解释。
多种反应对条件反射是敏感的，有神经化学活动方面的证据。比如胆囊刺激素的释放，经常与对疼痛的耐受和／或超敏相联系。最近一篇证明“大脑成瘾中枢”活性的文章进一步论证了经典性条件反射的证据，该证据是在可卡因吸毒者比较观看吸食可卡因的录像带和一般录像带时，经过功能性MR ( fMRI ）检查得到的。
更常见的是，操作性和经典性条件反射的联合，学习理论及其原则的重要性被Birhaumer 和几）I

明确地描述如下：“… … 这些学习引起的改变，不仅休现在疼痛的行为表现，而且体现在伴随的生理和神经化学的改变以及疼痛敏感度可得性变化的中枢机制… … ”。对可得性痛敏、超敏、低敏和中枢重组的概括已经经过这些条件原理的应用而得到证明。

社会学习理论

社会学习理论假设人类行为的发展和保持，依赖十3 个各自独立但又相互作用的系统。这些系统包括对疼痛休验的反应模式（例如经典性条件反射）；外在强化影响（例如操作性条州反射）；由认识矫正过程引起的调整作用。而后者被认为是最重要的。在此，环境因素主要是通过认识过程发挥作用。这些过程决定哪些因素将被关注，将被如何感知以及对未来行为的影响。经典性条件发射不会自动发生作用，而是通过自我活化，可得性期待。同样，强化也不是自动加强行为的因素，而是当作个体调整其行为的激励和信息资源。一些更常见的社会学习理论的原理包括模仿和替代学习，在这一点上，学习主要是靠观察。观察对过程的疼痛或痛苦行为反应的个体，当其面临相似过程时，将会比观察过较坚忍反应的个体叙说和／或体验更强烈的疼痛。
在这个行为模型中，认识过程和环境因素相互作用。个体既不被内在驱力所驭使，也不是环境因素的消极被动的反应。认识过程在学习经历及其持久效果中起重要作用。
在社会学习模型中的一些关键概念是自我观念和期望值。简而言之，自我与个人的信念有关，相信在一个既定的情况或环境下自己有能力作出恰当、合适的反应。期待或者说期望值可能与信仰、预期和评判有关，甚至包括这些现象，期望理论已经形成解释安慰剂效应的基础，对这些信仰、期望、评判和归属的评估和修正已经占据了认知行为疗法的中心位置。
Dolce 和侃即s 对自我预期和自我预先忧虑（如担心所从事的某些活动的后果等）进行了一系列研究。结果发现：在大学生中，与主观疼痛评定相比，自我预期是最终疼痛耐受性更好的预测指标。在慢性疼痛患者的治疗中，运用预先设定的锻炼计划，显示出积极的自我预期的增加，以及预先优虑水平的降低。最后他们发现自我观念和预先优虑评定与药物应用、锻炼水平以及治疗后6 一12 个月的工作状态呈正相关。然而，这些变量却不能解释在回归模型中标准差的显著差异。
当我们洋细介绍某种特定疼痛的疗效时，我们会邀请患者与刚刚接受该项治疗并取得良好效果的患者一起讨论，以确定与积极结果有关的所有特征。这在某种程度上，就已经表明我们在自觉地运用社会学习模式的某些方面了。而当我们发现患者在模仿另外一位患者的疼痛行为时，我们也不必大惊小怪，更不必就此得出前一例患者的疼痛行为反应是被强化的结果。当患者在互相交流他们各种各样的病痛并见证了不同的治疗方式时，这，幕情形会在疼痛门诊候诊室内不断地上演。

总结
学习和条件反射理论及其原理在基础心理学中占有主要地位，被认为是基础心理学理论的重要组成部分。以这些原理为基础，各种各样的治疗方法得以创立并应用于临床疾病的治疗。系统运用学习理沦及其原理，对改变可见行为乃至牛理、生化状态有效。出于应用和兴趣，将这些原理概念化，胜仅用于慢性疼痛患者彼此间可相互观察到的行为，诸如皱眉、特殊的姿势及防卫动作，这样会对其广泛应用增加不必要的限制。此类限制就相当于说，某必数学如加减法只是用于自然物的某此方面，而实际上这些运算方法是有普遍意义的。

心理因素

情感过程
根据U 占P 的定义，疼痛是“与实际的或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的感觉和情感体验。”即疼痛被认为是一种以感觉和情感为特点的上观的认知体验。也就是说，疼痛体验不仅有躯体的标准（强度、实现、部位及性质），而且还伴有情绪化反应如恐惧、绝望、沮丧、愤怒、焦虑及抑郁。
疼痛的感觉和情感成份的中心作用以及二者之间的相互影响已经得到了广泛的支持。然而关于这两种成份的独立性，以及能否分别独立地加以测定，仍然存在一些争议。从定义上说，疼痛的躯体感觉可引起不愉快的情绪反应，后者又反过来影响对躯体感觉的认知过程。尽管三者相互依存，相互作用，但也有众多的证据表明二者各自有其相对独立性。正如多因素统计分析、信号检测及配对评分研究结果所证实的那样。例如运用麦克吉尔（McGill ）疼痛问卷（h 州刀进行的疼痛因素分析研究证实了其独立的可测定性，表明为纯粹的情感因素。
疼痛的情感反应通常被认为是多种作用过程的最终产物，这些作用过程包括痛觉本身、觉醒、自卞神经及躯体运动神经的激活、认知评估等。其中认知评估被认为是关键因素。有些作者曾设想建立与疼痛体验时程相关的疼痛情感不同时相的概念模型。运用这些模型可以说明情感及感觉变量之间的关系及其相互作用。
l 悦ce 认为疼痛体验过程中存在两个有显著差别的情感阶段：第一阶段与即刻判断及针对疼痛感觉特点的情感反应有关。而第二阶段则与长期催患疼痛的影响有关。。舰ely 认为疼痛情感有三种类型，即：与即刻的疼痛感觉相关的情感、与将疼痛体验整合人患者生活中的方式相关的情感，以及与慢性或重度疼痛影响心理健康的负面效应相关的情感体验。与即刻疼痛情感有关的术语还有不偷快、不适、反感、有动机的、不确定感。害怕和恐惧常用于描述第一种疼痛情感段，而俪喇y 模型的情感反应第二阶段则以抑郁、兴趣缺乏、易激惹及偏执为特征。
Ga 劝el 创立了更广义的三阶段概念模型，体现在从急性腰腿痛到慢性腰腿痛所致残疾的转化过程及伴发的心理障碍。像Price 和Gra 配ly 模型一样，Gatch 日疼痛模型也详尽地描述了从初发的有害刺激到慢性疼痛状态的发展过程中疼痛情感反应变化。然而，气种疼痛模型都强调了疼痛情感反应不同阶段认知变量的重要性。Prioe 认为认知因素既影响针对伤害刺激的即时情感反应，也影响与疼痛体验后期阶段相关的情感反应。枷cdy 和Gatc 坛l 都把Prioe 模型中第二情感反应阶段分为反映亚急性和慢性疼痛情感反应阶段的两个部分。不论是运用哪种模型来描述疼痛情感反应的不同阶段，似乎有一点是相同的，即确认相关的特定反应及情感变化对发展应用适当的治疗千顶手段，以及预防疼痛状态的慢性化有重要意义。
有关疼痛情感方面的文献和以后的研究需要对上述术语及其定义进一步具体化及分类。Gocely 认为“情感性”一词的意义就有点含糊不清，因为它有几种不同的用法而几都可用于不同时间描述疼痛体验。在心理学和精神医学范畴，“情感性”用于描述与情绪有关的可见行为或者情感障碍。“情感性”也用于描述疼痛即刻的、急性期及慢性期的“情绪成份”，并不绝对意味着精神病理学和情绪紊乱。G 拍舰柳的观点值得重视，特别是重视在研究者、医疗卫生工作者及其第三团体之间引起的混乱。对于其他诸如“情感障碍”之类的术语另外再加以分类也是有必要的。
如L 所述，疼痛情感包括许多不同的情绪反应，卞要是不愉快的及负而的。研究所涉及的有焦虑、抑郁、气愤、害怕、挫折等，l ( ] l 涉及焦虑和抑郁的研究最多。
从定义上讲，焦虑是对将要发生的能引起自动警觉水平提高的事件的忧虑或恐俱感。焦虑可引起痛觉加重、增大身体的损伤危害性、增加对身体健康的威胁以及延长疼痛体验时程。另外，焦虑影响机体生理过程，可增加其他医疗并发症的风险。例如，皮质介导的血液瓤稠度增加、凝血时间缩短、纤维蛋白溶解减少、血小板凝集性增强，叮导致血栓形成的风险增人「，焦虑还可刺激神经内分泌，使儿茶酚胺及皮质醇分泌增多；引起心输出量显著增大、交感活性异常增高、休克、血管过度收缩、肠道缺血及组织缺氧性损伤。更有甚者，焦虑叮降低疼痛阑位以致患者对任何感觉都会产生疼痛。
因为与焦虑与恐惧／躲避反应有关，急性疼痛损伤引起焦虑成为大举研究的重点。Wall 将急性损伤后的反应分为3 个阶段：即刻阶段、第二及第二阶段。个体可主诉损伤后即刻没有痛觉，这可能表明存在种获得性耐受机制。即刻阶段没有痛觉，可容许个体进行攻击、逃避或求助。第二阶段反应以组织损伤、疼痛及焦虑为特征，是患者从意识上判断导致损伤的原因、寻求应对策略以利于康复的阶段。在第，阶段患者会出现活动减少、睡眠增多、食欲不振及注意力不集中。这是机体的一种保护性反应，藉此机体可以限制病变发展以利康复。这一模利说明热虑在急性疼痛状态卜，尤其是在第一阶段，起着非常重要的作用。另外，认知评估也是参与这个阶段并且可能与调节焦虑有关。
许多疼痛患者会出现抑郁症状。据报道，研究者都认为情感反应的产生及其强度与疼痛疾病的严重程度或发展清况直接相关。涉及焦虑的研究更多地是针对急性疼痛患者的，而涉及抑郁的研究多是针对慢性疼痛患者的。有资料表明抑郁也与特殊的疼痛状态相关，其中包括慢性腹痛、类风湿性关节炎及其他肌肉骨骼疾病。
据报道慢性疼痛患者抑郁的发生率在10 % - 100 % ，多数报道发生率在30 ％一60 ％之间。这些差异．叮能与所研究疾病的类型、诊断标准、评估工具表及所研究样本的人群有关。既然俊性疼痛对患者的生活有显著影响，令人困惑不解的是为什么不是所有的患者都出现抑郁症状。有几项研究认为尽管患者存在疼痛，但如果他们觉得仍然能够从事各种活动，并且可以某种程度上战胜疼痛！( ll 不妨碍他们的, ｝活，那么应不会出现抑郁症状。他们对疼痛及其影响的评估有助于调，f } －疼痛一抑郁之间的关系。虽然疼痛和抑郁之间有相关性这一点已经确定，但这一关系的性质仍不明了。有些研究者推测抑郁先于疼痛而产生，或者疼痛是抑郁症状的另一种表达方式。其余研究者则试图以疼痛倾向性紊乱、躯体化、心因性疼痛、潜在性抑郁、心身疾病及慢性疼痛综合征来解释疼痛和抑郁之间的关系。更带有普遍性的一种观点认为，疼痛与抑郁的关系是二者在多个环节相互作用、相板影响的。例如，有研究表明影响抑郁的神经递质也参与疼痛的调节。这说明抑郁状态能改变疼痛信号的传递，而伤害性传人信号又可诱发或加重抑郁状态。从行为学的角度来说，抑郁是随着社会角色完成情况及社会活动能力的受损而发生的，是无助心态的一种表现形式。而且夸大躯体感受的患者摧患和报告抑郁及疼痛的倾向更大。因此有人认为，躯体感觉夸大既是类似于神经官能症的一种特质，也是放大心理障碍性偏差的一种状态。
日前，尚没有足够的证据表明抑郁可以先于疼痛并且产生疼痛。在大多数病例中，抑郁看起来是患者对疼痛及其影响的反应。Fields 从系统的角度说明疼痛和抑郁之间存在相互作用。疼痛可加重焦虑和悲观情绪，而抑郁又可降低患者应付疼痛的能 力。慢性疼痛和抑郁的共同作用则使病情进一步恶化，最终导致生理功能和生活能力的下降。在关于疼痛抑郁关系流行病学调杳的一篇文献综述中，物承。群和易～得出了以下结论：疼痛与心理障碍对疾病的表现及适应性有相互的心理学和行为学效应，而疼痛对情感状态及行为能力又有特殊的影响。

人格因素
许多研究表明人格改变可使疼痛加重和持续。其余研究则表明慢性疼痛患者可表现出一系列人格方面的问题二曾有研究试图确定与特定疼痛状态相关的人格因素（如类风湿性关节炎性格、疼痛倾向性格）。
有两项研究探讨了慢性疼痛中外向性格和神经质的关系。这两个例子的结果显示，这两种性格特点均不影响伤害性过程的感觉机制，但可对疼痛体验的后期阶段产牛影响。这些人格特征显示了人们对影响生活的疼痛的意义和含义的认识加工过程。尽管研究显示两种人格因素与患病有关，但这一关系并未被进一步证实。
Gan 翻研究厂心理因素和疼痛之间关系，以评估情感障碍对疼痛维持状态的作用。概括地说，疼痛与近期的抑郁状态及近来不满意的生活有关，而与以往的人格状况无关。这一研究结果表明，疼痛患者的情感障碍不是疼痛的原因，而更可能是疼痛的结果：有关确定与疼痛疾病相关的特定人格障碍的研究并未得到任何有意义的结果。例如许多有关在疼痛之前出现的潜在性人格障碍的研究使用的概念不l 狄确，并且也存在一些方法学上的问题（如缺乏对照、评估工具不当）。而且Ttl 人认为，根据以往的体验，人们可形成独特的方式以评价信息和应对应激，这些均可影响他们对疼痛及疾病的认识和反应〔、况、先天的获得以及疼痛可能对其生活产生的潜在作用的影响。
人们对疼痛的反应差别很大。承受相同类型的创伤并接受相同的治疗之后，两个人的治疗结果可以大不相同．、其中之一可能认为疼痛使其失去了劳动能力，而另一患者尽管患有疼痛却仍继续活动并且重返生产和生活。有儿项研究表明，许多慢性疼痛患者仍能充分保持其口常生活能力二另外正常人群中许多人在感到疼痛时也多继续工作而很少寻求治疗二对疼痛反应的个体差异可能是认知因素所造成，‘之既可以使患者在感受疼痛的同时保持机体适应性功能，也llJ 以导致功能障碍及残疾。许多研究的结果均表明，认知因素可引起疼痛及残疾。这些研究提供的有力证据充分说明患者的认知过程（信仰、态度、期望）可影响其疼痛报告、活动水平、应对方式以及治疗结果。
数位作者综述了有关疼痛及疼痛控制有关的认知理论，其中包括Ellis 、Beck 、B 巴人等、R 、k 盛。和I 翅u 。、rolknlail 、Fo 加n 田1 等、肠2aI ' us 和Folha 。、M 让坛Ilh ? 1 以及Balldurd 所创立的理沦。总的来说，l 述理沦均认为信念体系可影响疼痛的评估，后者又反过来影响情绪、行为及应对方式。

认知过程

认知过程包括影响个体认识和改造世界方法的信仰和设想。’臼可通过影响情绪和行为而在疼痛的感知中发挥重要作用。从初始阶段到急性阶段乃至慢性阶段，它们可依次直接影响患者对疼痛的反应。例如当患者感觉到疼痛之时，认知过程迅速根据自身状况作出反应并寻求引起他们不适的原因；然后对痛觉作出分析并对其意义作出判断。这种分析判断要受到疼痛发生时的社会环境性质、人际关系状信念独立地形成于认知过程之中，并不断在社会文化熏陶和学习经历中得到塑造二信念构成了个人对其与环境关系的认识；，信念可通过确定事件的真相和校止对其意义的理解来影响对事件的判定。仆，如前所述，有关对事件的结果和应对能力的信念、判定及期望均叮影响情绪和应对的努力。强调事件的灾难性后果以及个人缺乏应对这些后果的能力的负面思维方式可能最终会导致抑郁。研究表明，将疼痛解释为正在进行的组织损伤l ( e 不是稳定状态的结果，往往可以增加疾病和功能紊乱。另外，如果患者不清楚听患疾病，他们往往会低估自身治疗或减轻疼痛的能力。
疼痛与感知疼痛的控制之间的关系在多项研究中得到了进步支持。在一篇文献综述中，Jen . 及其同事发现，如果患者树立起了战胜疼痛的信心并目相信他们已经战胜了疼痛，则他们的活动能力会保持良好，反之则情况亦与之相反。有证据表明对无法控制的疼痛刺激的明确期望可能会引起对随后的伤害性输人更加强烈的感觉。Turk 认为主动将活动与疼痛联系在一起的患者，当其开始活动时预期估计的疼痛水平会提高，而且他们会实际感觉到疼痛加重并拒绝做各种活动。月优和Tu 浅研究了普通的认知过程和刺激特异性疼痛相关的认知过程之间的关系，其中涉及的坚持认为刺激特异性疼痛包括坚信自己可战胜疼痛的慢性腰腿痛及类风湿性关节炎患者。研究结果表明，与疾病相关变量相比，两组病例对失控和无助在一般情况和特殊状态下的信念更明显的与疼痛和伤残有关。

关于结果预期，社会学习理论提示那些被认为有好结果的行为比被认为有负面结果的行为更易发牛。伽。‘il 及其同事为这一假说提供了证据：自我观念预期可以调节结果顶期和功能之间的关系。例如，患者对某项行为缓解疼痛效果的信任程度可影响他们完成该行为能力的信心，后者义会直接影响这一行为的实施。

自我观念和结果预期

许多研究表明了自我观念与疼痛之间的关系。Ban 面Ta 将观念预期与结果预期作了区分。他将结果预期定义为个体对一定的行为导致某种结果的估计。而将观念预期则定义为相信自己能够圆满完成某一行为而导致某一结果的产生。这一区分非常重要，因为人们可以逐渐相信一种特定的行为会产生一定的结果，但是往往对他们是否能够完成这些行为充满疑虑。
按照Bandura 的说法，自我观念可以从二种途经使疼痛得以缓解。首先相信自己能够解除疼痛的患者会更主动寻求技术、信息以帮助自己处理疼痛并目坚持这种行为；其次自我观念的感觉可以缓解疼痛伴随的焦虑紧张，｝佰这些会对疼痛缓解产生积极的作用；最后，具有强烈自我观念的患者会把不愉快的感受看作是良性的，从而不会对其产生担心，这样显然会降低他们疼痛的程度。
自我观念可以减轻抑郁、消除应激、缓解疼痛、降低残疾程度。在一纵向研究中，Keefe 和Willi ? 发现53 例类风湿性关节炎患者中，应对预期疗效水平越高，其疼痛及不良情绪的水平越低。Ko 祀s 及其同事调查了两组慢性疼痛患者，要求患者对其五项活动能力进行分级（步行、负重、应对疼痛、工作和家庭兼职活动），这一切均在一项疼痛治疗训练计划期间实施。第组，自我观念分级较高的患者，同时显示出坐和站的时间较分级评分低的一组明显延长。这些患者认为他们的工作能力，特别是参与社会活动的能力有了较大的改善，并且在治疗后3 一n 个月期间很少使用药物。在对第二组患者2 一14 个月的随访中，自我观念测评与观察到的疼痛行为发生率较低有关。

应对

感受到疼痛的患者会形成适应性或适应不良性的方法以应对疼痛及其对生活的影响。研究者认为应对力式可影响疼痛感觉、处理疼痛及耐受疼痛的能力以及活动水平。在有关疼痛及应对的文献中，疼痛被定义为，种应激源，而应对被认为是有目的的处理疼痛明确的（如休息、活动、服药）或潜在的（如自我陈述、录求资料信息、解除疑虑）努力。疼痛患者可以采取积极的和消极的应对策略。积极的疼痛应对被认为是适应性的，需要患者承担自我管理的责任。与此相反，消极应对则被认为是适应不良，包括从活动中退缩和依靠他人为自己解除疼痛。研究已证实，积极应对可降低疼痛的强度、缓解抑郁的程度、减轻残疾的水平。而消极应对可使疼痛及抑郁程度加重。另外一篇文献综述提到，如果训练患者运用适应性应对策略，则可降低疼痛强度分级，而增加疼痛耐受。

认知错误 

E 晚k 、Ellis 、GoliU 五ed 、Meichen 加um 及Novaco 的认知行为疗法理论认为，我们的行为和感觉取决十我们的思维方式，特别是我们对所而临的健康问题的评价。认知错误是对于自身及所处环境不合理的、扭曲的信念。这种错误影响抑郁严重程度及持续时间的作用。这种认知上的扭曲包括：① 选择性注意：个体忽视相反的证据，根据孤立的消极的细节得出对事件的结论；② 过分概念化（以偏盖全）：从单一事件得出概括的消极的结论并以不恰当的方法用于不相似的情况；③ 灾难化：过高地估计和放大了消极事件的影响；④ 个人化：消极事件的责任不必要地加给了自己。
众多的研究结果充分表明了认知错误在慢性疼痛适应方面的消极作用。PASS （疼痛焦虑症状量表）已被用于测定对疼痛恐惧方面的认知、生理及运动状况。研究表明焦虑、认知错误、抑郁及能力丧失之间有相关性。另一项对慢性腰腿痛患者的研究发现，应对策略问卷中（cSQ ）的悲观因子与焦虑症状之间有明显的重叠现象。Keefe 及其同事在一项纵向调查中研究了灾难化与适应的关系，发现疼痛相关的灾难化认识与疼痛强度、生理残疾和抑郁成正相关。其他研究也支持认知扭曲‘，疼痛强度以及抑郁有关。
Jensen 及其同事对有关认知错误的文献进行了综述，通过复杂的、纵向的路经分析及调和分析表明，消极思维与适应之间高度相关。作者认为认知错误可预示对慢性疼痛的长期适应，部分调节疾病严重程度与适应之间的关系，并对预示适应具有特殊的意义（价值远大于其他认知因素）。

结论

在本章开篇我们用实例强调了心理、社会及环境因素在疼痛体验中的作用。遭受相似损伤的电工和铲车司机都接受相似的治疗之后，他们的治疗结果可能不相同。在腹痛患者当中，、位患者认为疼痛是一种干扰，而同时另一个人则可能把疼痛看成是危及生命的重大疾病的症状。受到相似外伤的J 山卿和Shath 对疼痛的反应极不相同。毫无疑问，对于疼痛及治疗干预的反应存在个体差异。正如一条普遍原则要求的那样，我们必须针对具体的患者群体、具体的疼痛疾病量身定做，制定具体的治疗方法。而且治疗还必须在特定的患者群体之中个体化。我们的治疗方法还必须与患者对疼痛的认识理解、行为反应以及疼痛产生的社会文化及环境因素相协调。

我们对疼痛机制的理解还不完善，但是在20 世纪后期的几l 尸年间，我们增加理解而最终发现有效方式以缓解人类疼痛及疾病的途径已经极大地拓展了：经过多方协作的研究和思考相结合，我们将能够战胜复杂的疼痛。我们在各自的领域内应当界定某一特定现象的特殊性，但同时不能轻视或忽视可能在结果中起关键作用的外在因素。从临床的和科学的角度，我们都不能僵化，在我们急丁寻求答案或者为社会文化及经济因素所限制时，不能把可能的解释当成次要的或不重要的因素。涉及研究和治疗多专业之间的交流和协作对十成功应对我们面临的挑战全关重要。
（孙涛毛雪琴译）