第二篇  疼痛的诊断

第5 章疼痛患者评估的重点

第6 章医用电生理诊断

第7 章心理评估和疼痛评价

第8 章诊断性和治疗性注射

第5 章 疼痛患者评估的重点

对头痛、预痛或腰腿痛患者病情的评估不应过于复杂、抽象或只有专家才能理解。疼痛，特别是脊柱病变引起的疼痛，已不再像几年前那样是个“黑箱”了。心理因素、社会因素和经济因素都在很大程度上影响着患者对疼痛的感觉，但是医生不应因此而放弃寻找疼痛的原因。只有明确了疼痛的原因，医生才能对患者的病情做出恰当的解释，并给予及时、有效的治疗。再者，明确了诊断，也就为实施特定的治疗方案提供了医学上和法律上的依据。有目的的病史采集和体格检查不应有范围和时间的限制，也不应该由医生控制。开始时聆听患者的倾诉是最重要的。聆听应该是对患者以其独特的视角诉说的病情进行主动解释、说明的过程，在关心氛围下的聆听，可以取得患者的信任，这有助于教育

患者，有助于提高患者的上动性、对药物的依从性及自我锻炼，有助丁让患者对治疗形成正确的期望。在寻找疼痛的原因时，病史和体格检查比影像学和神经诊断性检查要便宜的多。而且没有可靠的病史和体格检查，仅凭影像学检查就可能产生误导或发现某些实际上与现在的疼痛无关的病理改变。例如：位老年男性患者的MRI 可以发现许多可以导致疼痛的原因，如多间隙的腰椎问盘退变、蛛水平髓核突出和城水平椎管狭窄。没有神经性踱行的病史，就开始为患者行手术或其他疗法治疗，可能给患者带来灾难。
J 哈当的病史采集和体格检查有可能使患者避免不必要的危险和花费。

诊室的布置

诊室的环境对评估疼痛患者的病情是非常重要的。温馨、安静的氛围有助于缓解患者的紧张。放松的患者较恐慌的患者能更好地回忆起以前的事件，按医生的要求叙述病情，从而使检查结果更可靠。安静、舒适的环境同样有助于建立良好的医患关系，使得倾听患者的诉说变成一种艺术。通常，疼痛患者对以往所接受的医疗服务是不满意的，他们不仅对以前的诊断和治疗不满意，而且对所花费的时间也不满意。最新研究证明：患者对医院的总体感受，包括与医生、其他医护人员以及收款处的接触，都强烈影响着患者对医疗质量和治疗满意度的理解。

病史采集

主诉和相关症状

对判断诊断和治疗的急缓至关重要。

这是医生从患者身上了解到的最初的信息。诉说可能包括疼痛、可能有乏力、麻木或其他医生的诊断（如退变性椎间盘病），这有助于医生重点检查患者身体的特定区域，从而了解患者的身体状况。患者常以疼痛以外的原因就诊，如他们可能想为工伤或交通事故造成的损伤出具医学证明。偶尔，患者也因害怕癌症或癌症经治疗后复发而就诊，也有许多患者是因为心理问题来诊的。有些患者可能对新的或不同的治疗方法要求不高，他们只需确认其疼痛不是继发于某些恶性的或致命的疾病。我的许多患者来看病并不是为了寻找新的或不同的治疗方法，他们现在用的药物止痛效果很好，他们来只是因为原来给他看病的医生要么已离开了本地，要么已经退休了，要么就是觉得长期给患者用麻醉性镇痛剂感到很不舒服（我们可以给有关医生打电话，以确认患者无药物滥用或转移）。要获得有价值的病史和体格检查，接诊医生首先必须清楚地了解患者就诊的动机。

疼痛的部位

疼痛是否局限于某，特定区域？是否有牵涉痛？神经根损伤引起的放射痛和神经生理改变是否与相应的皮肤、肌肉、骨骼节段相一致？或者此变化是由周围神经损伤所致？这是否更像是隔肌受激惹后表现为伴肩部疼痛的上腹部钝痛？让患者在标有身体各部位的疼痛图上画出其疼痛的区域，对确定疼痛的来源很有帮助。起初，我用疼痛图来鉴别器质性和非器质性疼痛，可是后来，随着对疼痛的来源及其反射方式的深人了解，特别是小关节、肩部、臀部、膝关节和肌筋膜痛引起的牵涉痛，疼痛图对确定其疼痛的部位起着越来越重要的作用。

症状持续的时间