我认为，外界对患者的关心和支持是决定患者能否康复的关键。患者是否有可以依靠的父母、兄弟、姐妹、配偶和朋友？或者反之，患者是否有子女或体弱多病的配偶或父母需要其照顾？患者是否孤立无援？患者是否因为残疾或害怕引起疼痛而放弃了某种他非常喜爱的活动？患者是否承受着巨大的经济压力？通过了解以上情况，我们有可能发现患者以前的犯罪史或交通事故史。

我对患者的体格检查从看到他第一眼时就开始了，而巨直到其走出诊室，走向停在停车场的汽车时方能结束。观察患者的步态是非常重要的，要看步态是否平稳、平衡、协调？其是否有利于缓解疼痛？他是喜欢用健肢还是患肢，其是否协调？这是否更像是神经科情况引起的广泛共济失调步态？患者是否只有拄拐或扶着墙行走时才能保待平衡？有些生命体征必须注意。我们处方的许多药物，如头痛时应用的非街体类消炎止痛药、抗抑郁药、街体类制剂、钙通道阻滞剂和件受体阻滞剂，都可以影响血压和／或心率。我们必须注意药物的不良反应对生命体征的影响，这样，才有可能发现高血压病或控制的不好的高血压病患者。疼痛患者期望得到全面的评估，许多研究显示慢性疼痛可导致患者免疫状况发生改变，并且全部伴有抑郁状态，对这类患者应高度怀疑可能合并多种疾病。

工作经历
从患者受过的教育以及他所从事过的职业，我们可以了解其钾力、修养以及对医务人员谈话的理解力。另外，还盅进步了解其贬作情况，他或她是否已丧失了工作能力？以及有多长时间了？是什么原因导致其工作能力丧失的？他是因此而就诊还是另有原因了他是在休病假还是看病受L 作的限制？患者在上作中都干些什么？

疼痛行为

关于疼痛行为以及它所引起的患者的真实感受已有许多报道，但是这些评分方法的准确性和可靠性有待验证。我对疼痛行为的正常范围放得很宽，我认为用一个需时2 分钟、分5 步的现场评估来判断患者的疼痛是器质性还是非器质性的、是诈病还是囚为药物成瘾意义不大。当然，长时间多次就诊、固定的行为、用药方式、对药物和治疗（如注射、教育、社会应激原、手术）的反应以及对治疗效果的合理预期对评估患者所提供的信息要比单纯一个简单的试验或瞬间的评估有价位得多。焦虑、抑郁及以前与医务人员不愉快的接触可以明显影响患者的行为。许多患者只是不知道如何告诉医务人员他们确实存在明显的疼痛。当然，对于有自杀倾向、杀人倾向、性妄想、幻想或幻觉的行为需立即处理。对治疗效果不切实际的预期（如希望一片药、次注射或一次手术就把病治好或使病情稳定）也要尽早地予以处理
对一个失痛患者来说，头部检查与一般检查相比要格外仔细。头部触诊非常重要，如在枕大神经支配区查出提内尔征（Tinel 。咖），或者颖下领关节出现剧烈的压痛，对确立诊断是极为重要的。显然，正确诊断头面部疼痛需仔细地检查颅神经。领部疼 痛的患者，检查牙齿时要特别注意其是否因为治疗夜间磨牙或正畸而长期配戴矫形器。鼻窦的触诊和视诊对诊断也很有帮助。
对须部进行全面检查无论怎样强调都不过分。与普通的查体相比，疼痛科医生查休的重点在肌肉和骨骼上。颈部疼痛的患者要仔细检查颈椎的活动度。我认为查体时不仅要注意颈椎的活动度，也要注意向哪个方向活动时疼痛最厉害。颈椎前屈受限民疼痛加重多由颈椎间盘突出和肌筋膜病变所致。颈椎后伸受限多因小关节病变、间盘向后方突出或者韧带失稳引起。颈椎旋转时出现明显的疼痛多与颈推病、椎间盘突出或肌筋膜有关。颈椎活动度对判断治疗也有定的价值。仔细地触诊加上熟悉局部解剖有助丁判断疼痛产牛的部位。当然，颈部后正中线上的压痛多提示颈椎有器质性病变，｝佰棘旁压痛则多为肌肉和骨骼（如小关节或颈部肌肉）的问题。
胸部疼痛患者的评估，需要对胸椎、肋椎关节、肋软骨关节和肋骨进行触诊，仔细检查以前的手术切口有可能诱发感觉异常，同时，仔细检查胸壁感觉变化，挤压胸壁以检查其稳定性也很关键。
腹痛患者除了常规检查肠鸣音和肝脾的大小外，还要做更多的检查。认真检查患者的腹部切口，看是否并发了神经瘤和缝线脓肿，让患者做一F 有可能加重疼痛的仰卧起坐，均有助于鉴别患者是否存在腹壁病变，而在做上述检查的同时进行触诊则有可能确定病变的部位。此外，还应全面检查皮肤感觉的变化以鉴别症状是由下胸椎还是由上腰椎的神经根病变所致，还是因为如器腹股沟神经或生殖股神经等外周神经损伤引起。
背部疼痛患者肌肉、骨骼的检查与颈部检查类似。应仔细检查有无脊柱前凸、后凸、侧凸和其他畸形。背部触诊时，要时刻想着触诊部位的解剖，才能进一步查明产生疼痛的部位。为查明疼痛的原因，必须系统地对所有棘突、棘间、小关节、脊柱两侧的肌肉、坐骨切迹和骸器关节进行触诊。再者，活动范围以及导致最剧烈疼痛的位置对发现疼痛的病因非常重要。下腰部疼痛和腰椎弹性差多提示椎间盘突出症或椎旁肌肉、多裂肌或回旋肌的肌筋膜综合征。腰椎后伸受限或从屈曲位伸直困难多提示是小关节的问题或腰椎间盘向后方突出。腰椎侧屈时同侧疼痛多提示小关节病变，而对侧疼痛则为小关节的肌肉筋膜痛。若患者既有腰痛又存在腰椎各个方向的活动受限，则多由椎间盘退变所致。若非重症患者需要确定其神经损伤的平面，疼痛患者的神经病学检查与一般的体检类似。用轻触、冷刺激和针刺等方法仔细检查和比较双侧肢体同一位置和同侧肢体不同皮区的感觉对疼痛科医生来说极为重要。视J 量相关肢体的周径以判断有无肌肉萎缩也非常重要。最后，由于脊柱病变的进展和疼痛治疗措施的十预（如椎管内注射、脊髓刺激器和鞘内注药泵），检查反映长距离传导束的休征（如阵孪和／或巴彬斯基征）是极为重要的。如果外伤或脊柱手术后出现背痛、四肢乏力或大小便失禁的患者出现阵挛和巴彬斯基征，则需立即行脊柱的影像学检查并判断是否需要神经外科会诊。神经病学检查中最特殊的方面是自孰神经系统的检查。自卞神经发出冲动的变化可以引起皮温的显著变化。患者也可能对轻触产生异常感觉，包括感觉过敏（即轻轻触摸受累区域的皮肤就有刺痛的感觉），患者也可能抱怨感觉过敏，即对于像轻轻触摸这样根本不会引起疼痛的刺激就有异常疼痛的感觉。通常，若感觉过敏与皮肤无关，那它就是种与交感神经有关的叫作复杂性区域疼痛综合征( CRPS ）的疾病；而感觉过敏若与皮肤的外周神经有关，则多提示为神经痛或神经病。

诊断步骤

大多数到疼痛科就诊的患者最近都做过影像学检查。疼痛学专家通过亲自阅片可以了解到许多有关患者的信息，并且将其向患者做出解释。目前，大多数权威人士认为磁共振（入且U ）检查可能是确定根J 性疼痛病因最有价值的一种方法，而脊柱的标准X 线检查的主要价值是为中轴型疼痛的患者提供有用的信息。而对于有癌症病史的患者，特别是经常发生骨转移的乳腺癌或肺癌我当然更喜欢给他们做磁共振（M 扭）检杳，或者骨扫描。但我们必须牢记，由于MRI 检查只能给出一个静止的影像，对脊柱失稳容易漏诊，所以对颈椎和腰椎拍摄功能位X 线平片常常是很有价值的。若患者以前做过脊柱手术，则有必要做强化MRI ，以确定患者现在的疼痛是因为手术癖痕所致，还是由间盘病变复发引起。骨扫描对于鉴别无菌性炎症和感染，以及发现那些常规X 线和MBI 检杳容易漏诊的隐性骨折很有价值。只有在医疗事故鉴定需判断是神经根还是外周神经病变时我才使用肌电图（EMG ）检杳。通常，如果体格检查时发现椎管内注射对患者的症状有效，则有充分的理由证实为神经根病变。
关十实验室检查，我认为最重要的是要了解患者以前都做过哪些检查。当然，对于正在服用NSAIDS 的合并高血压和糖尿病的患者或服用通过肾脏排泄的神经节廿脂，应每年检查2 一3 次电解质和肾功能；对正在服用NSAll 笼和抗惊厥药的患者检查肝功能也是很重要的。偶尔，对于没有进行全面检查的抑郁症或神经病患者行甲状腺功能检查是很重要的二最后，对十可能患结缔组织病或狼疮类疾

病的患者，因其可能存在血小板减少、贫血或白细胞抑制等，故应行全血细胞检查（CBC ) ；还应查抗核抗体（ANA ）、红细胞沉降率和类风湿囚r ，如果是狼疮急性发作，可能还要检查补体的水平，而特异性更高的DNA 和抗体检查应该由风湿病学专家提出申请。偶尔，又寸于可能患强直性脊柱炎的瑞特综合征患者，诊断时有必要查白细胞抗原系统（H 以）。（赵学军译）