第二篇  疼痛的诊断

第5 章疼痛患者评估的重点

第6 章医用电生理诊断

第7 章心理评估和疼痛评价

第8 章诊断性和治疗性注射

第5 章 疼痛患者评估的重点

对头痛、预痛或腰腿痛患者病情的评估不应过于复杂、抽象或只有专家才能理解。疼痛，特别是脊柱病变引起的疼痛，已不再像几年前那样是个“黑箱”了。心理因素、社会因素和经济因素都在很大程度上影响着患者对疼痛的感觉，但是医生不应因此而放弃寻找疼痛的原因。只有明确了疼痛的原因，医生才能对患者的病情做出恰当的解释，并给予及时、有效的治疗。再者，明确了诊断，也就为实施特定的治疗方案提供了医学上和法律上的依据。有目的的病史采集和体格检查不应有范围和时间的限制，也不应该由医生控制。开始时聆听患者的倾诉是最重要的。聆听应该是对患者以其独特的视角诉说的病情进行主动解释、说明的过程，在关心氛围下的聆听，可以取得患者的信任，这有助于教育

患者，有助于提高患者的上动性、对药物的依从性及自我锻炼，有助丁让患者对治疗形成正确的期望。在寻找疼痛的原因时，病史和体格检查比影像学和神经诊断性检查要便宜的多。而且没有可靠的病史和体格检查，仅凭影像学检查就可能产生误导或发现某些实际上与现在的疼痛无关的病理改变。例如：位老年男性患者的MRI 可以发现许多可以导致疼痛的原因，如多间隙的腰椎问盘退变、蛛水平髓核突出和城水平椎管狭窄。没有神经性踱行的病史，就开始为患者行手术或其他疗法治疗，可能给患者带来灾难。
J 哈当的病史采集和体格检查有可能使患者避免不必要的危险和花费。

诊室的布置

诊室的环境对评估疼痛患者的病情是非常重要的。温馨、安静的氛围有助于缓解患者的紧张。放松的患者较恐慌的患者能更好地回忆起以前的事件，按医生的要求叙述病情，从而使检查结果更可靠。安静、舒适的环境同样有助于建立良好的医患关系，使得倾听患者的诉说变成一种艺术。通常，疼痛患者对以往所接受的医疗服务是不满意的，他们不仅对以前的诊断和治疗不满意，而且对所花费的时间也不满意。最新研究证明：患者对医院的总体感受，包括与医生、其他医护人员以及收款处的接触，都强烈影响着患者对医疗质量和治疗满意度的理解。

病史采集

主诉和相关症状

对判断诊断和治疗的急缓至关重要。

这是医生从患者身上了解到的最初的信息。诉说可能包括疼痛、可能有乏力、麻木或其他医生的诊断（如退变性椎间盘病），这有助于医生重点检查患者身体的特定区域，从而了解患者的身体状况。患者常以疼痛以外的原因就诊，如他们可能想为工伤或交通事故造成的损伤出具医学证明。偶尔，患者也因害怕癌症或癌症经治疗后复发而就诊，也有许多患者是因为心理问题来诊的。有些患者可能对新的或不同的治疗方法要求不高，他们只需确认其疼痛不是继发于某些恶性的或致命的疾病。我的许多患者来看病并不是为了寻找新的或不同的治疗方法，他们现在用的药物止痛效果很好，他们来只是因为原来给他看病的医生要么已离开了本地，要么已经退休了，要么就是觉得长期给患者用麻醉性镇痛剂感到很不舒服（我们可以给有关医生打电话，以确认患者无药物滥用或转移）。要获得有价值的病史和体格检查，接诊医生首先必须清楚地了解患者就诊的动机。

疼痛的部位

疼痛是否局限于某，特定区域？是否有牵涉痛？神经根损伤引起的放射痛和神经生理改变是否与相应的皮肤、肌肉、骨骼节段相一致？或者此变化是由周围神经损伤所致？这是否更像是隔肌受激惹后表现为伴肩部疼痛的上腹部钝痛？让患者在标有身体各部位的疼痛图上画出其疼痛的区域，对确定疼痛的来源很有帮助。起初，我用疼痛图来鉴别器质性和非器质性疼痛，可是后来，随着对疼痛的来源及其反射方式的深人了解，特别是小关节、肩部、臀部、膝关节和肌筋膜痛引起的牵涉痛，疼痛图对确定其疼痛的部位起着越来越重要的作用。

症状持续的时间

病史采集时，疼痛持续的时间是决定对其行紧急处理或常规诊治最重要的因素。任何一种疼痛，如果迅速加重或者疼痛的性质、部位发生了变化，与一个疼痛性质20 年不变的患者相比，都应该引起医生的高度重视并给予紧急处理。事实上，疼痛治疗一个具有挑战性的方面是在处理慢性腰腿痛或头痛的患者时，用常规的基本方法持续观察一段时间就可发现疼痛模式的明显改变，因而可以鉴别其腰腿痛来源于退行性间盘病而不是扩张型腹土动脉瘤，而慢性紧张型头痛也不会与蛛网膜下腔出血混淆。医生必须考虑患者的个性，他们是否有焦虑、做作或淡漠？当然，体格检查中客观的神经病学阳性体征

疼痛的性质／描述
简化麦吉尔疼痛问卷（McGiu Pain Questio ～。）可很好地鉴别疼痛有多少是由情绪因素引起的，又有多少是因感觉因素所致。然而，在某种程度上，随着时间的变化，情绪因素的重要性也发生着变化。疼痛持续的时间、致残的程度以及疼痛导致社交和经济上的困难均可显著影响患者情绪因素和感觉因素在疼痛中所占的比例。患者对疼痛的描述是医生确定其疼痛原因和部位的另一关键因素。如针刺样、电击样疼痛、麻木、夜间痉挛或烧灼样痛，多提示为有神经损伤的神经病学过程。播动感和撞击感多提示血管病变。运动和探呼吸时出现锐痛、刺痛多提不为肌肉和骨骼的病变，特别是肌肉痉挛。按疼痛的性质来描述疼痛似乎没有什么特异性，但是，疼痛的部位则有助于医生将检查集中于病变处。疼痛如何受患者日常活动而激发对诊断疼痛的来源很有帮助。例如，白天活动后出现的疼痛和僵硬多提示肌键炎、滑囊炎或肌肉劳损；有酸痛和晨僵自天减轻常见于炎性关节病如类风湿性关竹炎．，晨僵持续的时间有助于判断炎症的活动性及对治疗的反应。活动后加重的酸痛常提示关节或脊柱的退行性病变。继发于肠道、输尿管或胆道系统的阻塞性病变引起的腹痛是因蠕动波所致的绞痛，是卒腔脏器梗阻的特征性病理改变。

损伤的机制

部的手术对患者有没有帮助？或许微创手术切除的15 椎间盘不是症状产生的原因，而真正的病因是玩纤维环撕裂所致的间盘源性疼痛。小关节注射或硬膜外激素注射操作是否准确到位？回顾患者绘制的疼痛曲线图和造影检查记录可能会发现，药液从未到达靶目标。

车祸时关键要验明撞击时的速度和方向、车辆的种类、是否系安全带以及安全气囊是否乎」开了。伤员是否需要救护车或住院治疗以及是否有相关损伤的信息也有助于判断撞击的严重性。对于工伤必须确定其受伤的时间、地点以及伤员的常规职责。伤员的工作岗位是否需要大量重复性的运动或者是否能了解到其搬重物时受伤的详细经过？这包括此物体的大小、重量以及上人搬重物时的体位。判断人从高处坠落后的病情需要了解坠落的高度、患者着地的部位以及当时地面的情况。当然也不应忘记询问患者坠落的原因，他是因心律失常或癫痈发作而意识丧失了了还是被绳索绊倒了？

系统回顾

通过系统回顾可以让患者回忆起一些似乎与疼痛原因无关的轻度全身性疾病。患者常常对自己所患疾病与疼痛之间的关系一无所知，但是机敏的医生则可以从中发现疼痛对机体多个系统的影响。例如，多数疼痛患者不会把面部皮疹或脱发与红斑狼疮引起的关节疼痛联系在一起。

既往史

这方面病史的信息有益于发现和理解患者的伤残，有助于治疗方案的成功。有关活动方面的情况很重要：患者能否逛完整个商场？能否走到杂货店？是平卧在床上还是斜躺着？一天能上作8 小时吗？治疗后是否睡得史香？加重疼痛的因素可以是机械性的如行走、弯腰、举东西和运动，也可以是精神性的包括社会应激元、经济问题、焦虑和抑郁等。显而易见，如果多数因素为精神性的，那么心理咨询更有助丁疼痛的处理1
缓解因素
既往任何能缓解疼痛的情况对诊断患者疼痛的起因都很有帮助。患者对阿片类药物、非留体类药物或抗惊厥类药物的反应能影响医生对疼痛组成部分的判断。患者对物理治疗、水疗、泥疗、小关节注射、硬膜外激索注射和脊柱推拿治疗的反应等，均对判断引起疼痛的原因提供一定的线索。是否椎间盘手术使患者的疼痛缓解4 一6 个月后同一神经分布区又出现更持久的疼痛，这暗示可能有手术后硬膜外纤维化或瘫痕形成。有时确定患者已经用过何种方法和患者用哪些方法治疗无效同等重要。究竟背

通过既往史疼痛科医生可以了解患者的健康状况。通过患者以往所接受的治疗，我们可以大休上了解到他是如何看待医疗卫生系统以及如何看病的。这一部分应包括既往的乎术史。既往史中关键的一项是要确定患者现在或以前是否因精神疾病接受过治疗？他们为什么需要接受这种治疗？以及是哪位医生为他们做的治疗？他们以前是否曾患过需要紧急处理的疾病以及其为何必须住院治疗丫当然还应了解患者以前或现在是否存在酒精和其他物质滥用的情况。David 认为：准确的采集与损伤和疾病有关的病史是必要的，特别是在涉及工伤赔偿或身体伤害时，则应给患者一个特别的机会让其承认以前就有与近来赔偿的损伤区在同一部位的症状，而这刁是引起目前疼痛的真止原因。药物史

药物史是病史采集和体格检查中非常重要的组成部分。安了解何种药物可以缓解疼痛？其能缓解疼痛的时间？有什么不良反应？这些不良反应是否可以耐受？患者是按照医嘱用药还是自行用药？患者是否将药物和酒精或违禁药品同时服用了等等？这时我常可以了解到患者应用止痛药的原因和方法，及其对药物危险性和不良反应的理解。同样，记录患者药物的来源也很重要，他的药物是从医生办公室、急诊室、朋友那儿还是从亲戚那儿得到的？他是否有嗜酒、吸毒、吸烟史？

过敏史

了解患者药物过敏或药物不良反应方面的情况，可以提高医生对患者选择药物的认识。当然，必须尽最大努力识别和防止药物引起的危及生命的心血管系统和呼吸系统的不良反应。相对来说，服用次非幽体类药物引起的消化不良与胃肠道疾病如胃炎、溃疡或上消化道出血引起的消化不良是完个不同的。

体格检查

家族史

重点应放在有慢性疼痛的家族成员身上。他们是否有残疾？以及他们是如何处理其疼痛和社会问题的？采集· 份有价值的家族史，查明家庭成员的精神健康状况是非常重要的。

社会关系史

我认为，外界对患者的关心和支持是决定患者能否康复的关键。患者是否有可以依靠的父母、兄弟、姐妹、配偶和朋友？或者反之，患者是否有子女或体弱多病的配偶或父母需要其照顾？患者是否孤立无援？患者是否因为残疾或害怕引起疼痛而放弃了某种他非常喜爱的活动？患者是否承受着巨大的经济压力？通过了解以上情况，我们有可能发现患者以前的犯罪史或交通事故史。

我对患者的体格检查从看到他第一眼时就开始了，而巨直到其走出诊室，走向停在停车场的汽车时方能结束。观察患者的步态是非常重要的，要看步态是否平稳、平衡、协调？其是否有利于缓解疼痛？他是喜欢用健肢还是患肢，其是否协调？这是否更像是神经科情况引起的广泛共济失调步态？患者是否只有拄拐或扶着墙行走时才能保待平衡？有些生命体征必须注意。我们处方的许多药物，如头痛时应用的非街体类消炎止痛药、抗抑郁药、街体类制剂、钙通道阻滞剂和件受体阻滞剂，都可以影响血压和／或心率。我们必须注意药物的不良反应对生命体征的影响，这样，才有可能发现高血压病或控制的不好的高血压病患者。疼痛患者期望得到全面的评估，许多研究显示慢性疼痛可导致患者免疫状况发生改变，并且全部伴有抑郁状态，对这类患者应高度怀疑可能合并多种疾病。

工作经历
从患者受过的教育以及他所从事过的职业，我们可以了解其钾力、修养以及对医务人员谈话的理解力。另外，还盅进步了解其贬作情况，他或她是否已丧失了工作能力？以及有多长时间了？是什么原因导致其工作能力丧失的？他是因此而就诊还是另有原因了他是在休病假还是看病受L 作的限制？患者在上作中都干些什么？

疼痛行为

关于疼痛行为以及它所引起的患者的真实感受已有许多报道，但是这些评分方法的准确性和可靠性有待验证。我对疼痛行为的正常范围放得很宽，我认为用一个需时2 分钟、分5 步的现场评估来判断患者的疼痛是器质性还是非器质性的、是诈病还是囚为药物成瘾意义不大。当然，长时间多次就诊、固定的行为、用药方式、对药物和治疗（如注射、教育、社会应激原、手术）的反应以及对治疗效果的合理预期对评估患者所提供的信息要比单纯一个简单的试验或瞬间的评估有价位得多。焦虑、抑郁及以前与医务人员不愉快的接触可以明显影响患者的行为。许多患者只是不知道如何告诉医务人员他们确实存在明显的疼痛。当然，对于有自杀倾向、杀人倾向、性妄想、幻想或幻觉的行为需立即处理。对治疗效果不切实际的预期（如希望一片药、次注射或一次手术就把病治好或使病情稳定）也要尽早地予以处理
对一个失痛患者来说，头部检查与一般检查相比要格外仔细。头部触诊非常重要，如在枕大神经支配区查出提内尔征（Tinel 。咖），或者颖下领关节出现剧烈的压痛，对确立诊断是极为重要的。显然，正确诊断头面部疼痛需仔细地检查颅神经。领部疼 痛的患者，检查牙齿时要特别注意其是否因为治疗夜间磨牙或正畸而长期配戴矫形器。鼻窦的触诊和视诊对诊断也很有帮助。
对须部进行全面检查无论怎样强调都不过分。与普通的查体相比，疼痛科医生查休的重点在肌肉和骨骼上。颈部疼痛的患者要仔细检查颈椎的活动度。我认为查体时不仅要注意颈椎的活动度，也要注意向哪个方向活动时疼痛最厉害。颈椎前屈受限民疼痛加重多由颈椎间盘突出和肌筋膜病变所致。颈椎后伸受限多因小关节病变、间盘向后方突出或者韧带失稳引起。颈椎旋转时出现明显的疼痛多与颈推病、椎间盘突出或肌筋膜有关。颈椎活动度对判断治疗也有定的价值。仔细地触诊加上熟悉局部解剖有助丁判断疼痛产牛的部位。当然，颈部后正中线上的压痛多提示颈椎有器质性病变，｝佰棘旁压痛则多为肌肉和骨骼（如小关节或颈部肌肉）的问题。
胸部疼痛患者的评估，需要对胸椎、肋椎关节、肋软骨关节和肋骨进行触诊，仔细检查以前的手术切口有可能诱发感觉异常，同时，仔细检查胸壁感觉变化，挤压胸壁以检查其稳定性也很关键。
腹痛患者除了常规检查肠鸣音和肝脾的大小外，还要做更多的检查。认真检查患者的腹部切口，看是否并发了神经瘤和缝线脓肿，让患者做一F 有可能加重疼痛的仰卧起坐，均有助于鉴别患者是否存在腹壁病变，而在做上述检查的同时进行触诊则有可能确定病变的部位。此外，还应全面检查皮肤感觉的变化以鉴别症状是由下胸椎还是由上腰椎的神经根病变所致，还是因为如器腹股沟神经或生殖股神经等外周神经损伤引起。
背部疼痛患者肌肉、骨骼的检查与颈部检查类似。应仔细检查有无脊柱前凸、后凸、侧凸和其他畸形。背部触诊时，要时刻想着触诊部位的解剖，才能进一步查明产生疼痛的部位。为查明疼痛的原因，必须系统地对所有棘突、棘间、小关节、脊柱两侧的肌肉、坐骨切迹和骸器关节进行触诊。再者，活动范围以及导致最剧烈疼痛的位置对发现疼痛的病因非常重要。下腰部疼痛和腰椎弹性差多提示椎间盘突出症或椎旁肌肉、多裂肌或回旋肌的肌筋膜综合征。腰椎后伸受限或从屈曲位伸直困难多提示是小关节的问题或腰椎间盘向后方突出。腰椎侧屈时同侧疼痛多提示小关节病变，而对侧疼痛则为小关节的肌肉筋膜痛。若患者既有腰痛又存在腰椎各个方向的活动受限，则多由椎间盘退变所致。若非重症患者需要确定其神经损伤的平面，疼痛患者的神经病学检查与一般的体检类似。用轻触、冷刺激和针刺等方法仔细检查和比较双侧肢体同一位置和同侧肢体不同皮区的感觉对疼痛科医生来说极为重要。视J 量相关肢体的周径以判断有无肌肉萎缩也非常重要。最后，由于脊柱病变的进展和疼痛治疗措施的十预（如椎管内注射、脊髓刺激器和鞘内注药泵），检查反映长距离传导束的休征（如阵孪和／或巴彬斯基征）是极为重要的。如果外伤或脊柱手术后出现背痛、四肢乏力或大小便失禁的患者出现阵挛和巴彬斯基征，则需立即行脊柱的影像学检查并判断是否需要神经外科会诊。神经病学检查中最特殊的方面是自孰神经系统的检查。自卞神经发出冲动的变化可以引起皮温的显著变化。患者也可能对轻触产生异常感觉，包括感觉过敏（即轻轻触摸受累区域的皮肤就有刺痛的感觉），患者也可能抱怨感觉过敏，即对于像轻轻触摸这样根本不会引起疼痛的刺激就有异常疼痛的感觉。通常，若感觉过敏与皮肤无关，那它就是种与交感神经有关的叫作复杂性区域疼痛综合征( CRPS ）的疾病；而感觉过敏若与皮肤的外周神经有关，则多提示为神经痛或神经病。

诊断步骤

大多数到疼痛科就诊的患者最近都做过影像学检查。疼痛学专家通过亲自阅片可以了解到许多有关患者的信息，并且将其向患者做出解释。目前，大多数权威人士认为磁共振（入且U ）检查可能是确定根J 性疼痛病因最有价值的一种方法，而脊柱的标准X 线检查的主要价值是为中轴型疼痛的患者提供有用的信息。而对于有癌症病史的患者，特别是经常发生骨转移的乳腺癌或肺癌我当然更喜欢给他们做磁共振（M 扭）检杳，或者骨扫描。但我们必须牢记，由于MRI 检查只能给出一个静止的影像，对脊柱失稳容易漏诊，所以对颈椎和腰椎拍摄功能位X 线平片常常是很有价值的。若患者以前做过脊柱手术，则有必要做强化MRI ，以确定患者现在的疼痛是因为手术癖痕所致，还是由间盘病变复发引起。骨扫描对于鉴别无菌性炎症和感染，以及发现那些常规X 线和MBI 检杳容易漏诊的隐性骨折很有价值。只有在医疗事故鉴定需判断是神经根还是外周神经病变时我才使用肌电图（EMG ）检杳。通常，如果体格检查时发现椎管内注射对患者的症状有效，则有充分的理由证实为神经根病变。
关十实验室检查，我认为最重要的是要了解患者以前都做过哪些检查。当然，对于正在服用NSAIDS 的合并高血压和糖尿病的患者或服用通过肾脏排泄的神经节廿脂，应每年检查2 一3 次电解质和肾功能；对正在服用NSAll 笼和抗惊厥药的患者检查肝功能也是很重要的。偶尔，对于没有进行全面检查的抑郁症或神经病患者行甲状腺功能检查是很重要的二最后，对十可能患结缔组织病或狼疮类疾

病的患者，因其可能存在血小板减少、贫血或白细胞抑制等，故应行全血细胞检查（CBC ) ；还应查抗核抗体（ANA ）、红细胞沉降率和类风湿囚r ，如果是狼疮急性发作，可能还要检查补体的水平，而特异性更高的DNA 和抗体检查应该由风湿病学专家提出申请。偶尔，又寸于可能患强直性脊柱炎的瑞特综合征患者，诊断时有必要查白细胞抗原系统（H 以）。（赵学军译）