第6章 医用电生理诊断

电学诊断可以用于各种主诉的患者，包括疼痛、肌无力、感觉异常、步态紊乱、头痛、肠道和膀胧功能失常。这些电学检查对于颈、背、四肢的急、慢性疼痛诊断非常有帮助。最有用的是肌电图（EMG ）和神经传导检查（NCs ）包括H 反射和F 波测量。有时体感诱发电位对伴有疼痛综合征患者的评估有帮助。较老的电学诊断方法（变性反应、时值、基强度、痉挛一强直比、强度一时间曲线）很少使用，即使用也只在现代电生理诊断实验室内使用。当然它们都有其历史意义，而神经兴奋性检查在面神经麻痹的评估中仍继续使用。

应用肌电图和神经传导检查的基本作用是评估运动单位的功能完整性。“运动单位”一词最早于1925 年被Ijddell 和Shemlgtl 川用于描述周围神经系统的功能单位。定义是一个脊髓前角细胞、其轴突以及轴突所支配的所有肌纤维构成一个运动单位二电诊断性检查试图对运动单位内（如根、丛、末梢等）的病变进行定位，对引起临床疼痛综合征的损伤的存在作出诊断。
在这一章里我们将探讨电诊断医学的生理基础和检查技术，某些特殊疾病预期的阳性发现，以及这些检杳的临床用途。

肌电图

肌电图是记录某肌肉内电压变化的技术。哺乳动物肌纤维在静息状态下有70 一90mV 的跨膜电位。细胞内侧相对于外侧为负值。该静息电位的升高是由于细胞内人的有机离子不能透过细胞膜，以及细胞膜的主动转运机制，通过主动转运维持细胞内Na ’的低水平。当神经冲动到达神经肌肉接头，乙酞胆碱释放穿过终板区，诱发动作电位或反转跨膜电位的极性，并迅速传向肌纤维个长引起收缩。用细胞内电极测得该电压变化的幅度可达到loomV 或更高。
细胞内肌电位的记录技术非常困难且不适于临床，临床上用针电极记录细胞外肌电图。Adrian 和Bronk 于1929 年介绍了同心针电极。该电极由作为外套管的皮下针和针内金属导线组成，金属导线位于针的中心部但又与针完全绝缘。所记录电压是中央的金属浮线尖端与外套管之间的电位差。由丁所记录的是远离肌纤维的细胞外电位变化，故电压变化非常小，界于500 洲一smv 之间。而且，用标准记录电极针尖覆盖的记录面积相对于肌纤维来说太大，因此要同时记录多根肌纤维的电位变化。后来发明了记录面积很小的专用电极，可记录单根肌纤维的电位。然而，单纤维记录是研究专用而不能常规用于临床检查。
现在最常用的是单极刑针电极。这是一种小直径的金润电极，除尖端外全部用聚四氟乙烯（肠flon ) 绝缘材料包裹，暴露的尖端用于记录。电位测量通过插入肌肉内的裸露的针尖与贴于皮肤的表而电极而进行。这种电极安排由于患者舒适而在绝大多数临床应用中广泛取代了同轴／心电极。

测到的肌内电活动被输入一个适当的放大器内，然后通过示波器显示出来；因为各种电位变化都有其独特的声音，所以电活动也可以通过扬声器监测。在针插入过程中、针不动而且肌肉完全松弛时，以及各种强度的主动肌肉收缩时测定肌电活动。

插入电活动

针电极插入静息肌肉时观察到的电反应称为插入电活动。表现为一阵尖波电位，在针电极停止活动后持续］oo 一300Ins 。这种电活动产生丁进针所造成的肌膜机械性损伤或变形。尽管插人电活动的评估看似很简单，但实际＿！几是一个非常困难的过程。仃细分析的话，一个有经验的肌电图检查医师可以获得相当多的信息。
插入电活动的时限可长可短，无法给出一个精确的正常值，因为决定因素很多，包括针插人的速度，组织变形的程度，因此，每一位肌电图上作者都要根据其所用的仪器和技术判断插人电活动在某种程度丘是否“正常”。插入电活动的时限增加可能是神经肌肉疾病最早或惟一的征象。时限缩短也很重要，最常提示的是肌肉缺失，通常见于神经肌肉疾病的晚期。
针插人时的放电特征也必须给扑足够的重视，插入电活动中偶尔见到的正l 句尖波则是失神经支配的首要征象。
整条肌肉中插入电活动的异常并不一致，需要在肌肉的不同部位插人至少10 ? 20 根针电极。肌电图工作者必须注意终板噪音，这是在肌肉的终板区见到的正常插入电活动，不要把它报告为异常。

静息肌肉

针电极静置于松弛的肌肉上时，看不到电活动，插针的间期可观察到静息活动。工作入员在此过程中寻找静息时的异常自发活动，但有时会遇到正常的自发活动，应注意辨识〔〕
正常自发活动
如果针电极接近运动终板区可记录到正常的自发电位。常见有两种终板“噪音”：第种表现为基线增宽，但仔细检查是一系列8 一10 衅的负电位，在扬声器上呈特征性的“海螺”声。这种电活动是对乙酞胆碱释放所产生的微小终板电位的反应。偶尔也可以见到大的尖波电位叠加于终板“噪音”上，很大的可能是针电极引发了足够多的乙酞胆碱释放，使鹤个肌膜去极化，记录的是所涉及的单根肌纤维的神经动作电位。

异常自发电位

纤颤电位
纤颤电位是由单根肌纤维自发除极记录到的电活动，通常是双相或三相电位，振幅50 一5 伪拼V ，时限小于l . sms 。在远离终板区记录时最初的偏转( d 胡既Iion ）是正向的，每一肌纤维都按每秒l 一30 次有规律地去极化，但在有时这种激发并无规律。然而，在绝人多数情况下看到的是多个纤颤电位同时出现，显示屏上为不规则型，扬声器上听到的是典型的僻啪声。纤颤多与低位运动神经元疾病如前角细胞病变、神经根病变、神经病变有关。这些疾病中肌纤维失去厂与运动神经纤维的联系从而可发生自发性去极化。如今知道，纤颤可见于肌肉病变尤其是多发性肌炎的肌纤维分裂时，也见于低钾或高钾等电解质紊乱时，也有报道见于脊髓损伤以及中风，但这仍然有争议：
正向尖波
正向尖波见丁和纤颤电位同样的情况，临床意义也相似。为双相电位，前为5 伍刃一lmv 尖的正向波，后通常在恢复基线之前跟一低振幅长时程的负向波，超过10lrL ’。正向波每秒2 一10 次有规律地激发。止向尖波被认为是由于单根肌纤维受针刺伤害而自发除极所产生。
成束收缩电位
成束收缩电位记录的是运动单位自发激发产生的电活动。如果这种电活动发生于肌肉表面，会产生肉眼可见的肌颤搐。启动成束收缩的神经放电部位多在轴突远端，也可能在运动单位的任何部位。因此，成束收缩电位可见于运动神经元疾病，也存在丁神经根病变，或末梢神经疾病，偶尔见于疲劳时正常肌肉，但不见于原发性肌肉病变。复合重复放电（。．喇以R 勺洲柱ve 侧欧腼著留）复合重复放电（以前称为异常高频放电）见于多种类利的低位运动神经兀疾病或肌肉病变，是一串突然发生又突然终止的电位，振幅在5 卯v 至数mv 不等，单个电位的形式多样，时程在印一］00 . ，激发频率5 一100 压。这些放电最大的可能发生在一群无神经支配的肌肉中，其中的一根肌纤维作为去极化起搏点向邻近的失神经支配肌纤维扩散。肌强直性放电被认为是另一种重复放电，多见寸，强直性肌营养不良和先天性肌强直所致的肌膜不稳定。肌强直性放电在频率和波幅上交替增加和衰减，而复合重复放电的频率和波幅却恒定不变。另一个不同是强直性放电的一串电位频率是缓慢减低直至停止，而不是突然停比。

自主性肌肉收缩

检查完肌肉的静息状态后，留针，要求患者做最小肌收缩动作，因为运动单位电位的数量与收缩强度成正比，所以要检查单个运动单位的电位必须保持最小收缩。正常运动单位电位通常有四相，若为五相或更多时相则称为多相。一小部分（5 % - 巧％）正常运动单位可能是多相电位，多相运动单位电位比例增加则为异常，可见于神经病变或肌肉病变。神经病变时，运动单位的末端神经纤维传导障碍会导致激发不同步和肌电图相数增多。原发性肌肉病变时，肌肉缺失导致运动单位电位相数增多。止常运动单位动作电位范围从5 叽J 到smv 。该振幅因电极尖部肌纤维的密度以及该运动单位中各个肌纤维激发的同步性而不同。在低位运动单位疾病，神经移植经常导致肌纤维密度增加，结果运动单位电位波幅增大。肌肉病变时运动羊位中肌纤维缺失导致波幅减低。正常运动单位电位从偏离基线到回归基线的时程为5 一12Ins 。神经病变时，末梢神经纤维传导减慢，电位时程延长，而肌肉疾病常见电位时程缩短。
随着主动肌肉收缩强度的增强运动单位激发数量成比例地增加。最先募集的运动单位以5 比的频率激发，随收缩强度增加，激发频率增高，第一个单位以较高的频率激发，同时其他运动单位被募集。神经疾病时，当只有少量运动单位可被募集时，第一个单位以高于正常的频率激发，然后是第二个单位激发；肌肉疾病时，每个运动单位的收缩力减弱，第二个运动单位被提前募集。正常肌肉最大自主收缩时，示波器会因电活动而模糊，看不到单个运动单位的电活动（完全干扰型）；神经病变者最大收缩时，基线不会被电活动完全消除（不全卜扰型）；病变严重者，单个运动单位依然依稀可辨（单个单位干扰型）; 肌肉病变者如前所述，每运动单位收缩力减弱，因而要达到一定的收缩强度需要募集比正常肌肉更多的运动单位，产生“小丁最人力度”的完全十扰型。虽然干扰类型的辨识很重要，但还必须谨慎分析，如果患者因疼痛或焦虑而不合作会影响结果。

神经传导检查

神经传导检查用于评估末梢神经功能安全、可靠、重复性好。主要用于判断神经病变的存在及其类型、进行损伤定位、确定其严重程度。神经受到电刺激后，可测定各种参数，以检测神经传递冲动的能力，般用针电极或表面电极，绝大多数实验室选用表面刺激。然而对深部神经如臀部的坐骨神经，用接近神经的针刺激则更容易，患者也更舒服。静怠时，神经跨膜电位为90mV ，膜外为正，当所实施的负性刺激超过阂值即产生动作电位，然后自行向远、近扩散。
运动传导检查通过刺激神经，记录远端肌肉的诱发反应进行。从刺激到诱发反应出现的时间称为反应时间（执以1 叮）。因为有神经肌肉接头存在，不能得出从远端刺激部位到肌肉的传导速度，但采用两点刺激法，则以两点距离除以近、远端反应时间之差就很容易得出传导速度。由此可测出多个神经节段的传导速度，从而确定病变部位。
感觉传导检查是将记录电极直接放到感觉神经上进行，可以从近端或远端刺激神经，记录从刺激实施到动作电位出现的时问，分别检查逆向传导和顺向传导功能。用记录电极和刺激电极的距离除以时间得出感觉传导速度。感觉神经动作电位通常是双相或三相电位。经常测定的是第一个负相波的起始和达到锋值时的反应时间。与运动神经检查一样，也记录诱发反应的波幅。
神经传导速度减慢最常见于髓鞘磷脂代谢紊乱相关性疾病，但也可发生于与大的、传导速度快的轴突有关的疾病。轴突疾病更常引起运动或感觉诱发反应振幅降低，因为参与反应的纤维数减少〔 J 常用作感觉检杳的神经包括正中神经、尺神经、挠神经、前臂内外侧皮神经、股外侧皮神经、排肠神经、肺浅神经和胫神经。运动神经包括正中神经、尺神经、挠神经、胫神经、徘神经和坐骨神经。检查运动常用股神经、腋神经、肩脚上神经、副神经和面神经。

神经近端传导检查

上面我们所讨论的传导检查是用来评估四肢外周神经，！厄近端神经根、丛水平的检杳则通过神经根刺激、H 反射和F 波测定。

神经根刺激
神经根刺激可以在颈或腰部进行。颈部以q 最多用，也可以做q 、G7 检查。腰部主要检查肠、蛛或51 。刺激针阴极插人适当水平的椎旁肌肉内，阳极置于皮肤上。以常规方式记录相应肢体肌肉的诱发反应。比较侧一侧反应时间来判断有无异常。H 反射H 反射最早于1918 年由Ho 伯1 皿1 发现，后于加进纪50 年代经M 卿ade 巧及其同事命名并进行了进一步研究。此后，数百篇相关的研究和应用报道见诸杂志。多数研究者认为这是类似于肌肉牵张反射的肌电反应过程，但也有异议。婴儿期大多数神经可引出H 反射；2 岁以后，只有胫神经最容易引出。脊髓休克时，其他神经反射消失，但H 反射依然存在。
胫神经H 反射可以在膝部刺激胫神经记录排肠肌或比目鱼肌的反应而获得。有人认为冲动是通过Ia 纤维向近端传人脊髓的。在脊髓内坛纤维与。运动神经j ‘形成突触，冲动再传回肌肉，引起肌肉颤搐。刺激和颤搐之间的反应时间因此便成了测定51 运动和感觉根完整性的手段。该检杳最多用于诊断S 〕 神经根病变。但也有报告可通过刺激正中神经记录挠侧腕屈肌反应诊断q 一肠损伤；刺激股神经记录股内侧肌反应诊断巧一肠损伤。F 波M 卿刻e 卿和Mcdou 阻‘首先描述F 波。刺激任一运动神经记录远侧肌肉，可以见到在初反应之后跟有个延迟反应。延迟反应的振幅和反应时间差 异很大，也并非每一刺激都有出现；相反H 反射却是每次刺激反应都一样。因此人们认为F 波源于a 运动神经元刺激向脊髓的逆向传导，引起脊髓前角细胞的激动。这些冲动随后又由a 达动神经元顺行性传导，使其支配的肌肉纤维放电。并非每次刺激都激动同一。运动神经元，所以产生的反应不同。因为这其中只涉及。运动神经元，所以F 波只能检测运动功能。常用的神经有正中神经、尺神经、胖神经和胫神经。在神经病变时检查近端神经功能最有价值，但在神经根病变时也可能出现异常；如果远侧传导检查正常而F 波反应时间延迟，提示近端损伤的存在二这一点在诊断近端神经病变如Guinain - B 肛悦综合征时最有帮助。

一起辅助多发性硬化症的诊断，也用J ’脊髓手术中监测脊髓功能。
体感诱发电位一直用于丛性或根性神经病变的诊断，尤其是当病变只累及感觉纤维时。但迄今为11 取得的成绩非常有限，而眺对根性病变的诊断价值很有争议。某些中心日前正在研究通过体表支配区域的皮肤刺激更好地定位单一神经根损伤部位，特别是多水平病变如椎管狭窄，但这必研究还只限于实验阶段。从这一点来说，没有哪位肌电图工作者会愿意单靠体感诱发电位来诊断根性病变。

体感诱发电位

体感诱发电位（犯P ）可以通过刺激末梢神经获得，刺激部位通常是在腕部刺激止中神经或尺神经，或在躁部刺激胫神经或排神经，记录四肢的近端区域、神经丛、脊髓或对侧头皮的电位。这些电位由末梢神经和背侧中央庄系（山姗1 col ～一1 ～、al 、vs - to Cotrally ）的感觉纤维传导二因而理沦L 讲可用于诊断末梢神经系统、脊髓或脑内的远向或近向传导。应用最多的是与听觉诱发电位和视觉诱发电位

磁性刺激
末梢和中枢神经系统磁性刺激，虽然还在开发阶段，但很值得提可以在组织中产生电流而患者完全没有不适感的磁线圈己经发明。深部结构如臂丛神经也很容易被刺激到。该技术主要的问题是由于诱发的电流区域广泛，不能精确地确定神经刺激点，所以传导速度的计算不准确，在末梢神经检查中的价值受限；只有当更集中的刺激器发明以后问题才能得到解决。也曾尝试用磁线圈经颅刺激运动皮层，于相应的对侧肌肉记录运动诱发反应，这种方法可望成为另外一种评价中枢和末梢传导通路的躯体感觉辅助检查方法。

特殊疾病的电诊断学检查

最初电诊断性检查用于末梢神经损伤的诊断和定位，如今依然是这些疾病重要的诊断手段，但更多用于诊断神经根病变、神经卡压综合征、末梢神经病变和急慢性疼痛、感觉异常和肌无力患者的肌肉病变。

神经根病变
颈部和下背部痛是最常见的肌肉骨骼疾病口颈、腰神经根病变可能导致急慢性肩背痛、头痛、四肢疼痛、麻木、感觉异常和肌无力。胸神经根病变虽然很少见，但可以引起非心脏性胸痛和腹痛。电诊断性检查在根性病变的诊断一｝分有用。肌图分析（卿汕· 卿户y ）、螺旋口、磁共振成像检查的都是脊髓、脊柱、神经根的解剖，电学检查是惟一公认的一项神经根的功能性检查手段。MRI 显示椎间盘脱出的患者中15 ％一20 ％无症状，故需要电诊断手

段来确认其神经症状究竟因何而致。根性病变通常是如椎间盘脱出等造成的压迫性伤害，但也有非坛迫性的如糖尿病性根性病变。有人发现在压迫性根性病变的诊断中，电诊断和肌图同样敏感、准确。与( 7r 相比，电学检查在定位方面更准确。大多数研究表明，解剖学和电学检查的准确率均在75 % - 80 % ，二者结合准确率更高。所以对于慢性疼痛患者影像学检查和生理学检查都应该做。怀疑根性病变时，检查者对每一神经根支配区内的多肌肉进行肌电图检查，这只是检查前支，同时还应检查相应的椎旁肌肉群以评估后支的功能。如果因压迫而致根内的运动纤维损伤，可以看到该神经根供应的肌肉肌电图异常，由此可对病变定位。有些患者只有椎旁肌肉肌电图异常。但这只能说明病变在神经根水平，不能具体定位到哪一神经根。急性神经根损伤后，椎旁肌肉在7 一ll ）天后才能表现出肌电图异常，而肢体肌肉群纤颤或正向波等异常须3 一4 周后才出现。然而如果存在肌无力，则于早期可见同神经肌组的运动单位减少。从法医学的角度上说，在伤后的第一周内行肌电图检杳非常有价位，可以确定肌电异常是否因原有损伤所致。对曾经有过多种损伤或手术史的慢性疼痛患者尤其如此。若初期检查未发现纤颤波，而3 周后出现，则应归因于当前疾病。
由于绝大多数末梢神经所含的神经纤维来自多个神经根，故标准末梢神经传导检查通常都是正常的二不过若病变涉及多神经根并有大量神经纤维缺失，也可能出现异常。受损神经根分布区H 反射、F 波和体感检查可能有异常，对诊断有帮助。颈神经根病变
最易受损的是场神经根，其次是q 、CS 和q 。铸根性病变时，疼痛常放射到肩部；肌无力可见于三角肌和肚二头肌；舷二头肌反射抑制，感觉性主诉很少见，但有时会有前臂外侧感觉减退；EMG 异常见J ；菱形肌、冈上肌、冈下肌、三角肌，肢二头肌也有可能。q 根性病变疼痛性质相似，但常以拇指感觉异常为主诉；EMC 异常多见于肚二头肌、旋前圆肌、挠侧腕伸肌，但也可能见于三角肌和冈＿L 肌。岛根性病变经常表现为疼痛向二头肌、前臂及手部放射，示指、中指感觉异常，肌尤力突出表现在三头肌，并伴有二头肌反射缺失；EMG 异常可能见于三头肌、旋前圆肌、挠侧腕屈肌、指总伸肌。q 一q 损伤时可出现正中神经至挠侧腕屈肌的H 反射反应时间延长。偏和q 都损伤时，正中神经、挠神经和肌皮神经的感觉传导以及正中神经、挠神经运动传导检查应该正常，以此排除腕管综合征或其他的神经卡压门q 根性病变患者常表现为疼痛和感觉异常向下放射至第四、第五手指尺侧；三头肌肌腿反射可能缺失；EMG 异常可见于指总伸肌、尺侧腕伸、屈肌和手部所有精细肌群；正中神经全大鱼际、尺神经至小鱼际肌群的F 波反应时间延长，但这个结沦必须慎重，因为胸廓出rI 综合征也会引起q 分布区F 波异常。尺神经运动和感觉检查正常可以排除与场损伤极相似的尺神经卡压。由十c 。根性病变很少见，因此，当怀疑低位臂丛病变时，应排除P 助～，肿瘤（胸廓出n 部位肿瘤）。
尽管纤颤波和正向波是急性神经根损伤的标志，插人活动增多和运动单位多相电位增多可能是惟的异常所见，这些也常常是慢性神经根病变的惟一异常表现。
腰能神经根病变
电诊断性检查在腰腿痛和腿痛的诊断巾作用极大，可以将根性病变和引起腰腿痛的其他疾病，包括血管损伤、机械性或肌肉性腰腿痛、脊柱和镜关竹炎症或无神经根压迫的椎间盘疾病加以区分。从根性病变患者常常表现为臀部疼痛向腹股沟部、大腿前部和膝部放射，感觉性上诉不常见，但膝部内侧可以有异常感觉，患者常抱怨膝部好像被重物所缚。有趣的是原发性髓部疾病患者有很多相同的症状。体检时膝反射减弱，股四头肌无力，股四头肌和股收肌肌电图可有异常，股神经一股内侧肌的H 反射反应时间可能延长，股神经运动传导正常可使之与股神经病变区分。
I ：根性病变的患者主诉主要是腰痛向臀和大腿外侧及小腿前部放射，脚背感觉异常，躁部肌无力；体检可见躁部和姆趾的背屈肌，可能还有臀展肌肌无力，内胭绳肌反射（m 记ial hamstring 司ex ）减退；电学检查上，EMG 异常的可见于：躁、姆趾背屈肌、趾长屈肌、内胭绳肌、阔筋膜张肌和髓展肌；山趾短伸肌记录的患侧胖神经F 波反应时间延长，与胖神经病变的区别是胖神经传导正常，近侧蚝支配的臀肌群EMG 异常。
51 根性病变患者疼痛向臀部、大腿后部和小腿放射，足外侧感觉异常，肌无力少见，但患侧撑重时姆趾难以支持，电学异常最多见于排肠肌和比日鱼肌，也见于外胭绳肌和臀大肌以及脚部的精细肌肉群，但局限于脚部精细肌肉群的阳性发现必须谨慎对待，因为趾短伸肌易受外伤，踢管综合征可以引起胫神经支配的足部肌肉群异常。当在膝部刺激胫神经，由胖肠肌或比目鱼肌记录的胫神经H 反射的反应时间多延长或缺失；胫神经运动传导正常则说明其H 反射异常是因为近端损伤所致，排肠神经感觉传睁正常可证实足外侧感觉异常是因为近端神经损伤所致二
所有脊髓手术的患者发现椎旁肌肉群肌电图异常都不能妄下诊断，手术后这些肌肉电活动异常可持续数年。有人认为将EMG 针电极置于距刀口3 切，以外，进针3 一som 深，可避开手术对肌肉的创伤区域，然而在绝大多数情况下一旦做了手术最好避免对这此肌肉进行椅查，在前初级分支分布区， EMG 异常的消失比临床症状要快得多；然而神经根损伤严重时，术后EMG 异常可能持续3 一4 年，所以在检查腰腿痛复发的患者时，术前检查对于对比异常分布区极有帮助。
对某些有根性症状的患者EMG 异常可能只见于椎旁肌肉，这表明是根水平的损伤，但许多肌电图学者都认为无肢体肌肉阳性发现时不能确认根性病变，因为椎旁肌肉有广泛的交互支配。
胸神经根病变
胸神经根病变比颈、腰骸神经根病变少得多，可引起胸、腹痛，常起自丁脊柱，向前方放射，或只有脊柱痛。压迫性神经根损害可见丁椎间盘突出或肿瘤，但也发生于带状疤疹或糖尿病的基础上。腹痛患者，特别是糖尿病患者，若其他检查都正常，必须考虑神经根病变。糖尿病性胸神经根病变典刑的阳J 性体征包括末梢神经传导障碍，有症状侧胸椎旁肌肉纤颤。

神经卡压综合征
末梢神经卡压综合征是肢端感觉异常、疼痛、肌无力的常见原因。正中神经卡压在腕部一腕管综合征是最常遇到的神经卡压综合征，但其他神经也有发生。．R 中神经和尺神经都可能在腕、肘部被卡压。挠神经卡压常发生十肘部，表皮感觉分支卡压发生于前臂。肌皮神经感觉分支在肘部被卡几；股神经、股外侧皮神经和胫神经电会在下肢被卡压口正如腕管综合征一样，卜压区神经脱髓鞘改变致感觉传导呈竹段性减弱，是神经仁J 获综合征典型的阳性发现，损伤近端和远端的节段传导常常是止常的；但在神经压迫严重时，远端节段传导会受影响；感觉传导受损在运动传导之前，受压神经支配的肌肉肌电图异常，但这经常是晚期发现，而原发性病变是脱髓鞘改变。近年来人们逐渐认识到某些神经卡版的基本病理变化是轴索缺失，振幅减低是最早的发现一这使得诊断更加困难，因为在任何传导检查中振幅的正常值范围很广。大多数跄管综合征、旋前肌综合征及挠神经卡压都有轴突损伤。尺神经卡厌者偶尔、腕管综合征则更少见轴索缺失。这－点有助于解释为什么只有少数患者才有典型症状而巨体检时传导检查都是止常的。
正中神经
正中神经在腕部卜压（腕管综合征）时必须与肘部卡压相区分。腕管综合征患者通常有手的感觉异常，可局限丁拇指、示指、中指和无名指的挠侧部，但很多患者很难将症状定位，l 盯是诉说整只手麻木，尽管这会提醒检查者考虑其他伤害，但腕管综合征往往是惟一存在的问题。手部、腕部疼痛可能会沿手劈向上放射至肩部，偶尔以肩部疼痛为上，易与颈神经根病变混淆。少数患者肩部疼痛叮能是惟一的症状。经常有人抱怨手无力，小东西拿不住，易掉落，这终症状常常使患者夜间醒来，或在晨起时最重；编织毛衣、开车或其他重复性动作都会使症状表现出来，上诉通常是双侧的，但以主要功能手为重。腕管综合征可能与创伤、关节炎、结缔组织病、甲状腺功能低下有关，但经常是特发性的。
有关腕管综合征的电学诊断方而的文章已经有数百篇，用于评估正中神经向腕部的传导的方法有很多，每个实验室都有自己得意的方法。由于腕管综合征通常是双侧的，且常伴有其他神经卡压性疾病，故应做双手正中神经、尺神经、挠神经感觉检查及正中神经、尺神经运动传导检查。通过腕部的止中神经感觉和运动传导减慢，而腕横韧带近、远端传导止常是腕管综合征的典型阳性发现。绝大多数患者感觉传导异常早于运动传导异常。早期，正中神经传导的绝对值常在正常范围，但与无症状手相比，或与同侧手的挠、尺神经相比，传导相对较慢，可做出诊断。另外，对于可能患有腕管综合征的患者诊断时不可过分强调传导检查，传导检查也不应仅限丁正中神经。除了发现其他神经卡！〔以外，对于肌电图学者来说，发现预料之外的多发性末梢神经病变绝非偶然。
肌电图必须配合神经传导检查才‘能做出完整的评价。腕管综合征患者有时肌电图显示鱼际肌群失神经支配，但这仅见于严重病例。除手部肌肉以外，应该检查整个肢体以排除根性病变刺激性腕管综合征或二者井存。腕管综合征解除以后症状持续存在可能是伴有神经根损伤。
有小部分早期、轻微的腕管综合征患者所有的电学检查都正常，这是由于尚末发生明显的脱髓鞘或轴索缺失；仔细的经皮感觉测试结合电学检查可以提高诊断率，但依然还会有个别病例没有异常发现，需要在以后重复检查，以区别神经症状还是精神症状。
前臂近端的正中神经粘连极少见，但易被误认为是腕管综合征；在肘部，正中神经会被旋前圆肌卡压（旋前肌综合征），或非常少见地在内上跺处被Struthe 玲韧带卡压。这些近端卡几与腕管综合征症状相似，但前臂疼痛更突出，这些患者往往从事的是需要前竹经常旋前的l - －作，另外些人也与肘部骨折、脱位和创伤有关。电学诊断卜，肘部或前臂正中神经传导减慢。旋前综合征患者前臂肌群EMG 异常可见于旋前圆肌神经支配处的远端。而要看到旋前圆肌FMG 异常则必须有更近端的、在S 伍lthe 二韧带处的卡压。这两种肘部神经卡压中，EMG 异常比神经传导检查更有诊断学意义。
前骨间神经是止中神经的运动支，从旋前圆肌下方发出，神经可能在此被卡压，或者，更多见的是受创伤，临床丘可发现旋前方肌、拇长屈肌、指伸属肌11 、m 肌健无力，肌电图异常，而正中神经支配的其他肌肉正常。因为与前骨间神经有侧枝交通，标准正中神经运动和感觉传导检查也止常。在肘部刺激正中神经，由拇长屈肌记录，偶尔可发现反应时间延长，但不经常发生。
尺神经卡压
肘部尺神经卡压是卜压性神经病变第二人常见病。但尺神经t - j 玉也可以发生在腕部和手掌。胸廓出口综合征虽然不是神经卡压性病变，但症状最早也是在尺神经分布区。〕
肘部尺神经病变可以是长期肘部畸形的结果( ’漫性尺神经麻痹，．洲y uirlar 州卿），或者由于与尺侧腕屈肌两头相连的胞膜下神经卡压（肘管综合征，C 汕i 说t ? d 卿面）m ( : ）。患者常诉说肘部痛，并伴有第4 、5 手指麻木、感觉减退，一平肌无力。这些症状通常是双侧的，神经传导检杳示，通过肘部的尺神经运动和／或感觉传导速度较之向近侧和远侧的速度减慢，较对侧尺神经传导速度也减慢。这种减慢至少是10 而。。通常于腕部刺激，由第五指记录的尺神经感觉纤维动作电位振幅减低。严重的尺神经病变由于华勒变性（* all ? , d 翠nerd . ol ) ，末节和肘部传导减慢，后期可见指深屈肌尺侧部分和由尺神经支配的手部精细肌肉EMG 异常。尺侧腕屈肌可不受累及，因为该肌肉由尺神经在肘部上方发出分支支配。
尺神经也可能在腕部居水管（Guvon 管）内受压，感觉和肌无力症状与肘部病变相似，但腕部近端的不适极少见。电学检查显示通过腕部的尺神经运动和感觉传导减慢，也可能有尺神经支配区的手精细肌肉群EMG 异常，近端尺神经传导检查正常。尺神经深部运动支也会受创或囚居永管远侧的神经竹而受压。此时，尺神经运动末梢从腕部向小指展肌的反应时间可能正常，而向第一骨间背侧肌的传导延迟。向小指的感觉传导正常与否依损伤部位而定。
胸廓出口综合征定义：由于胸廓出门处神经血管束受仄引起的上肢疼痛、感觉减退偶有上臂肌无力。又寸大多数病例来说，这是种血管综合征，只有少数患者可能以神经症状为主，这种情况下，尺神经分布区感觉异常最突出，肌无力多见丁手部。由丁该征主要原发于血管疾病，电学诊断常常是正常的。当神经受累时，尺神经通过胸廓出口的传导减慢。但理想的检测方法还有争议。有人提出在锁骨上窝和腋窝刺激尺神经可以测出其通过胸廓出日的运动传导速度。然而其他作者发现这并不可靠，原因是神经刺激部位选在锁骨上窝可能已经到了受压部位的远端，而神经根刺激可能是更好的显示胸廓出口处传导减慢的方法。有文献充分证实诊断明确的神经原性胸廓出日综合征尺神经的电活动异常，包括感觉诱发电位减低和可能的运动诱发电位波幅降低，拇短展肌运动诱发电位振幅降低，去正中神经支配，但尺神经支配完善的手部精细肌肉运动诱发电位振幅降低，而此时正中神经和尺神经运动传导速度和反应时间均止常。与健侧相比，患侧尺神经F 波反应时问可能延长。这些是低位臂丛损伤时最基本的阳性发现。传统观念认为，胸廓出口综合征卜分少见，但近年来该综合征好发于轻微创伤患者，特别是当涉及司法损伤鉴定时。他们经常会有难以表述的颈部不适，肢端疼痛以及感觉异常，客观检查大多正常。许多患者会被施行第一肋骨切除术，直到法律纠纷得到解决保守治疗才会生效。由于尺神经在其行程的许多部位都可能受到损伤和专压，尺神经分布区有症状时，应该行全程多节段的传导检查，直至找到最佳定位，而且应该做双上肢检查，因为这些症状通常都是双侧性的。还应该行肢端肌电图和颈椎旁肌电图检查以排除C 。神经根病变，因为其临床表现几乎与尺神经病变完全相同。
挠神经
虽然不是真正的卡压性病变，挠神经最常在挠 神经沟处受到损伤。在该区域内持久的压迫导致典型的周六之夜麻痹症（" salu 庙y night 间sy , ' ）。三头肌肌力和反射正常，而肚挠肌和所有挠神经支配的远端肌肉肌力减弱。可能会有手背挠侧感觉缺失。运动传导检查显示挠神经通过螺旋沟时的传导减慢，感觉传导也可能异常。肪挠肌末端挠神经分布仄肌电图异常。
真正的挠神经卡压发生十肘部。肘部挠神经返支的受压导致疼痛被认为是网球肘的病因之一。这是一个很小的分支，无法做电学检测。
后骨间综合征（Posterior 而e 。、～syn 面如动是挠神经终末运动支在通过由旋后肌两头形成的而如e 弓时受到卡汪，该水平的损伤会引起尺侧腕伸肌和指伸肌无力，但挠侧腕伸肌不会受损。由十挠神经表皮感觉支在该水平已经离开上干，故不会有感觉问题。运动神经传导检杳显小近侧传导正常而远侧减慢，肌电图示挠侧腕长伸肌和挠侧腕短伸肌远端异常
挠神经在腕部被屈肌支持带压迫已经得到证实，挠神经感觉传导检查有助于诊断。近年来挠神经感觉支前臂长压也有了报道。这些患者常有前臂和腕部背挠侧疼痛和烧灼感，其原因被认为是局部创伤、扭伤或工作中反复的旋前旋后动作，体检可见前臂远端挠神经感觉支Tinel 征阳性。芬克尔斯坦( F ．创、tein ）试验阳性容易被误诊为山Qu 二ain 综合征，手部挠神经分布区敏感性受损但肌力止常。前劈过度旋前使症状反复，被认为是腕部旋前时挠神经感觉皮支受挠侧腕民伸肌肌健和肪挠肌肌腿压迫所致。前臂挠神经感觉传导减慢，但从腕部向拇指的传导正常，对比肌皮感觉传导常有助于判断病情，因二者路径相同。挠神经感觉支动作电位振幅减低可能是惟一的异常发现。挠神经运动传导检查正常，EMG 无异常发现。
肩脾上神经
肩脚上神经由发自乌和几神经根的神经纤维组成，该神经离开臂丛上干经斜方肌下方，最终穿过肩脚上窝（sop ? aPul 。拓珊撤1 ）支配冈上肌和冈下肌。该神经可能被卡压于肩押上窝肩脾横韧带下方或在此处被牵拉（拉伸），长压导致的肩痛易被误诊为滑囊炎或颈神经根病变。神经传导检杳示从Erh 点向冈址或冈下肌的肩脚上神经反应时间延长，肌电图异常限十冈上和冈下肌，而几和蛛神经支配的其他肌肉无异常。
肌皮神经
肌皮神经偶尔可因局部创伤l ( li 受损，有时也会在剧烈活动时受到损伤，极少会被嚎脓肌卡压。此时可见肪二头肌无力伴前臂外侧感觉缺失，肚二头肌牵张反射消失；在腋部和E 山点施加刺激，行肌皮神经运动传导检查可以确诊。感觉传导也叮能异常：肌电图异常见于肤一头肌、脑肌和咏胶肌。单纯感觉支― 前臂外侧皮神经损伤在肘部肌皮神经损伤中非常少见，这些患者疼痛区在肪二头肌键附着处，伴前臂挠侧感觉异常。肪二头肌健反射和肌力都正常，肚欢头肌键附着处常有压痛，临床I - －感觉支分布区感觉缺失。肌皮神经感觉传导异常向运动传导在正常范围内。，不存在EMC 异常。股外侧皮神经
股外侧皮神经发自场和I 。神经根，在骼前上棘附近穿出腹股沟韧带，支配从臀部至膝盖的大腿外侧皮肤。腹股沟韧带处的神经压迫导致股外侧烧灼样疼痛和感觉异常（nl 姗怡ia 俘reSlheti 。）。在此区域常可检测出客观性的感觉缺失。因为该神经为单纯感觉神经，故无肌力减退，神经传导检查有异常。肥胖患者该神经的传导检测很难获得，所以总是要行双侧对比检查。另外必须做肌电图检查以排除腰神经根病变。
股神经
股神经可以在盆腔由于肿瘤、腰肌脓肿、腹膜后淋巴结病或出血流人铭窝或腰肌等而受压，也可以在腹股沟韧带处被耘压。患者主诉疼痛、感觉异常、腹股沟和大腿前部无力。股神经运动传导检查显示远端反应时间异常，通过腹股沟时的传导减慢。肌电图异常仅限于股神经分布区。通常，场一玩神经根病变或腰丛病变，糖尿病患者尤其如此，其表现酷似股神经病变，整个下肢肌肉，以股四头肌、腰椎旁肌肉为主的肌电图检杳，可以鉴别。闭孔神经
闭孔神经损伤常发生于劳动时，但也见十骨盆骨折和骨盆手术。闭孔痛时神经在闭孔管内受压，患者诉说腹股沟部疼痛沿大腿内侧放射，大腿上部内侧感觉减退。可重复性闭孔神经传导检查尚无报导，但肌电图检查可仅在股收肌发现异常。用卜神经
排神经损伤常发生寸飞极表浅的用卜哥头处，长时间蹲坐可以在股二头肌键处受压。表现为小腿和脚的前面疼痛和麻木，躁关竹和姆趾背屈肌肌无力明显，川卜神经运动传导检查显示通过胖骨头时竹段性减慢，损伤严重时远端运动传导也出现异常，胖浅神经感觉传导也受影响，肌电图异常限于胖神经支配区用L 肉，这必异常很容易与蚝神经根病变混淆，故须行全下肢检查。肌电图总是经由股一头肌短头引出，因为该肌肉受胖总神经分支支配。该肌肉受牵连提示用卜骨头近端受伤。
徘深神经损伤常见丁躁部，许多患者排神经远端反应时间延长但却完全没有症状。近25 ％的尤症状患者可见趾短伸肌震颤，年长者肌肉可完全萎缩。有人报道徘深神经可在躁关节处发生卡压神经病变，称作跄管前综合征（an 吻ort 田阳1 加1111 习syn - d 侧ne ）。患者主诉脚背疼痛伴第一、二趾间麻木。正如上面提到过的，许多“正常”人都有这个节段的电学异常，所以只有在临床表现相符时才能做出诊断。
胫神经
胫神经卡压发生T －附管，附管位丁躁关节后内侧，为屈肌支撑带1 , iniate 崛～nt 覆盖，这种耘压称为“附管综合征”。可能是特发性的，或继发丁跺骨骨折。患者常常诉说脚躁、脚跟和足部疼痛，伴有足、趾底部感觉异常，跄管Tinel 征阳性。传统上认为足底内侧或外侧胫神经远端运动和感觉反应时间应该有异常，这一点使人猜测该病变可能与腕管综合征样是神经脱髓鞘改变。然而实际上并非如此，反应时间和速度经常是正常的，即使与无症状侧对比是如此。
1994 年我们就跄管综合征的历史作了一个综述，很快就证实以前有关反应时间异常的少数几篇报道只是基于很少的病例数，事实上，轴索改变比脱髓鞘改变更突出。
遗憾的是在20 世纪印年代，要诊断跄管综合征必须有反应时间延长，已经成了一种信条。因为少见，所以至今还有一些肌电图学者坚信附管综合征几乎见不着或根本不存在。

据我们的经验，运动和感觉振幅的改变要比反应时间延长更为常见，本实验室所见的104 例典型的跄管综合征患者中，95 ％有确凿的轴突改变，只有4 . 8 ％的患者有脱髓鞘改变，24 ％的患者同时存在轴索和髓鞘的改变。姆展肌和小趾展肌肌电图检查可帮助诊断。震颤限于趾短伸肌检查正常（胖神经支配）的患侧肌肉，而对侧足部检杳正常。仅有正向波不足以建立诊断，因为正向波常见f 其他方面正常的患者。
所有怀疑附管综合征者都必须行全下肢和腰椎旁肌肉肌电图检查以排除临床表现相似的根性病变。

多发性周围神经病变

多发性周围神经病变可以引起急慢性疼痛，糖尿病患者尤其如此，但酒精性神经病变、血管炎、营养性神经病变也可能是疼痛的主要原因，临床和电学检查的阳性发现可以是分散的、对称的或更加局限的。在累及多神经丛的单神经炎患者，某神经可以病变严重，而邻近的神经可以毫无损害。如果基木病变是轴索缺失，将会出现EMG 异常，神经传导检查显示诱发反应振幅减低，如果神经髓鞘先受影响，神经传导减慢是最主要的阳性发现。通常，两种病变共同存在，偶尔也可以见到无电学异常的小的、纤维型神经病变。这是因为神经传导检查最初测定的是大的有髓鞘纤维。除了自然发生的神经病变以外，放疗和化疗也可以引起医源性周围神经病变或神经丛病变。

肌性病变

慢性疼痛通常不考虑肌性病变。但是皮肌炎和多发性肌炎可以引起慢性疼痛和肌无力。肌电图检查示震颤、正向波和静息时的反复放电，运动单位动作电位早多相性，振幅减低、时程缩短。疾病更容易侵袭近端肌肉，椎旁肌肉也易受损。肌性病变也可能与其他结缔组织病有关，像硬皮病或类风湿性关节炎，也可以继发于长期激素治疗。

临床应用

在此要讨论诊断性肌电图检查在各种临床状况下的应用，临床医生可以从中学到些什么。每一种疾病具体到典型的阳性发现，请参阅前一章节。

无根性症状的颈痛或头痛

许多这类患者都被建议去做电学检查，通常是为了排除根性病变，但阳性发现非常少。提示神经根病变的颈部椎旁肌肉EMG 检查阳性发现很少，但也没什么更有特异性的检查。极少有根性病变能得到证实的。神经传导扫描常常在有症状侧进行，但所有偶然的异常发现都与最初的土诉尤关。

丛病变还是神经卡I 卜。而同时患有腕管综合征和几、肠根性病变的患者并不少见。无论腕管综合征还是几一岛根性病变，如果术前知道这一点，患者就会事先得到提醒，手术后症状可能不会消失，可能需要做二次手术。所以尽管EMG 是辨别根性病变最可能做的检查，但要作出全面的评价必需加上神经传导检查。

肩痛

无根性症状的背痛
这类患者做电学检杳可能更有意义，椎旁肌肉EMG 异常提示背部根性病变，比颈部常见得多，而且，即使影像学检查没有诊断意义，也可以确定症状是由局部病变引发。如果没有根性症状，通常也不会有四肢肌肉异常，使得病变神经根的辨认非常困难。但这并不是绝对的，尤其是有过根性症状并且得到过治疗时。有些肌电图学者相信一种叫做“椎旁记谱（p ～户nal 服lppu 唱）”的技术对这类患者有帮助，但并未被了’一泛接受。还有，标准神经传导筛选也常做，但有帮助的时候不多。然而，H 反射和F 波异常却有助于辨认病变的神经根。

无根性症状的颈部和腰部疼痛
这类患者最适合做电诊断学检杳。当存在肢端疼痛、麻木、感觉异常，特别是颈腰痛伴有肌无力时，电诊断学检查可以获得许多有用的信息，很多时候可以将根性病变定位到某一神经根，在Mm 和影像学检查旱多水平病变或模棱两可时极其有帮助。电学检查可以发现影像学检查正常的糖尿病患者的根性神经病变。因为高达20 ％的无症状者可能患有椎间盘突出，但无神经压迫，临床医生有责任使人们相信任何MRI 异常都是患者症状的根本起因。假如影像学检查结果与患者体征不符，EMG 将有助十矛盾的解决。我们曾经碰到过一例患者，上肢疼痛无力伴q 一G7 椎间盘严重突出，手术后没有改善；该患者术前未做电学检查，手术后来本实验室，检查显示q 神经丛损伤，并发现患者有Pancoasl 瘤。许多神经外科医生只以临床表现和影像学梳查为手术根据，电学检查只在疑难病例时才想起，当然也有一些医生则坚持大多数患者都做电学检查。
由此可见，对这类患者，EMG 和NCS 除了可以确诊根性病变以外，还可以辨别症状的原因是神经

电诊断学检查对于肩痛的诊断很有帮助。在被认为有局限性脾炎或关竹炎但对标准治疗无反应时尤其如此。妩神经根病变、肩脚上神经卡压、前锯肌麻痹、副神经损伤，甚至于更常见的腕管综合征( （丁戳）可以引起肩痛。众所周知，少数腕管综合征患者肩痛是其上要的甚至于惟一的主诉。胸廓出口综合征（ms ）常常是一个很有争议的诊断，可分为：真正的神经源型、血管刮和有争议型（阳ntrov ? al ）二种亚型。神经源性胸廓出日综合征早期症状有肩痛、上臂痛和感觉异常，后期则出现肌肉无力，最早是q 、尺神经分布区。EMG 和Ncs 显示低位臂丛损伤（尺神经感觉反应低振幅，正中神经、也许有尺神经运动反应低振幅，嘎分布区EMG 异常）。此外，还常有上臂过度外展时挠动脉搏动消失和回位时充血。血管型患者无电学异常，但有同样的血管变化，多普勒检查可以印证。严重病例伴有缺血和血栓，需要立即手术治疗，但这种患者很少见。依笔者看来，这两种类型可能代表着疾病由轻型的血管型向较重的神经源型的转化，所谓争议型也正是如此。轻微创伤的患者常诉说有难以言表的不适感和感觉异常，通常存在诉讼和情感问题，所有客观检杳都正常，保守疗法无效。不幸的是很多这样的患者被做胸廓出口解压迫术，而且患者在作了正中神经、尺神经、甚至挠神经松解术后没有改善而做此治疗者也并不少见。
肘痛

大多数肘部尺神经卜压都可以得到证实，也是肘部内侧疼痛的常见原因，诊断时EMG 和NCS 都要做。
挠神经在肘部的返支压榨曾经被认为是肘部外侧痛的原因，借以区别网球肘或腆炎，但没有明确的电学检查为证，这很可能是一种轴索损伤，因而很难

印证，临床民生如果考虑此病，电学检查般不会有什么帮助。挠神经在挠神经沟处的损伤或卡压很容易被电学检查所诊断，但很少引起疼痛。挠神经的分支― 后骨间支卡压会引起指伸肌无力，但疼痛不常见。
肌皮神经感觉支可能在肘部发生卡压，导致前臂外侧感觉异常，偶尔也会有疼痛。
旋前肌综合征或肘部正中神经卡压，虽然疼痛在屈肌群较为多见，但引起的症状与腕管综合征很相似。由于这是一种轴索病变，EMG 和N 雌都很难或不可能得以证实。所以正中神经疾病的诊断通常是经肌电学者在排除了腕管综合征、神经根病变等以后才作出的。

腕痛和手痛

显然，腕痛和手痛的病因范围都很广，关节炎和腿炎可能更常见，但神经源性原因也很常见，故也应经常考虑，且治疗有意义。为明确诊断需要行EMG 和NCS 检杳。
腕管综合征、居永管尺神经卡压或手掌深部尺神经分支损伤被认为是最常见的神经卡压性病因。当然在肘部的神经卡压以及根性病变或神经丛病变都是应该考虑的。少见的是腕部挠神经感觉支转压，症状极像de Quervain 综合征，可以解释肌键松解失败的病例〔
腕管综合征，或正中神经腕部卡压是最常见，也是最容易诊断的，但这却经常使得电学检查不完个。一个手部感觉异常的患者只做正中神经末支反应时间和尺神经检查绝非少见，如果患者看起来像是腕管综合征，检查就到此为lJ －了。这种简略了的检查形式颇受保险业和医疗保健机构（Med ? ）的喜欢，但这不是从患者的利益出发，也不应该为临床医生所接受。患者常常不是单一的神经卡压，而是伴有根性病变或神经丛病变；或者乍看起来像是神经卡汪，但实际上却是多神经病变。因为种种原因，患者常常无法定位其手部感觉异常的准确部位，借以反应出与被卡压神经相符的皮肤区域。腕管综合征患者可能诉说症状涉及整只手，而不只是正中神经分布区，而有的人会明确地将病变定位于尺神经分布区，因此把检查仅限于有症状的区域是非常不合理的。

髓部疼痛
髓部疼痛经常继发于腰神经根病变。尽管患者可能会有局限性关节炎或键炎的证据，如果对保守治疗没有反应，EMC 和NCS 可能会有帮助。疼痛由臀部传向腹股沟和大腿时，可能是椎间盘突出所致的14 根性病变，但临床上无法与散关节骨关节炎区分。股神经病变、神经丛病变或糖尿病性肌萎缩性脊髓侧索硬化症有相似的临床表现但电学诊断却相当容易。这些患者除了疼痛还有感觉或运动神经障碍，但并不常见。
坐骨神经在通过梨状肌下方时的刺激被认为是臀后部疼痛或臀半侧疼痛（梨状肌综合征）的原因，但即使真是这样，它却从未被肌电检查证实过。膝痛
与引起靛部痛相同的情况在此也必须考虑。此外，膝神经在排骨头处的卡压可以引起膝痛，但更多的是引起麻木和肌无力。胭窝Bak ，囊肿刺激胫神经偶尔也被怀疑为膝痛的诱因，但这是极其罕见的。

小腿痛

神经学上说，有小腿痛时，即使症状不典型，也应该考虑腰部神经根病变。患者通常腿上部痛或腰背痛更多，但并不总是如此，神经源疼痛与血管性疼痛极相仿。我们常常会遇到一些似乎很典型的间歇性跋行症状但血管检查却正常的患者，如果EMG 、体感诱发电位（SE 护）、F 波或H 反射异常，证实为多发性神经根病变，则可以推测疼痛源于椎管狭窄（神经源性跋行）。

足躁疼痛

根性病变、多发性神经病变或神经杆压司以引起足部和跺部疼痛，因此要做非常彻底的电生理学检查才能很好地加以辨别。躁部最常见的神经卡压是跄管综合征（竹S ）或胫神经卡压，排神经也可能被耘压（前跄管综合征），但不是疼痛的常见原因。正如本章前面提到的，竹S 比CTS 更难得到确证，因为其病变是轴索病变而不是脱髓鞘改变。年轻的、身体健康者比较容易做出诊断，而老年人因为可能已经存在年龄相关性轴索病变诊断相对较难，糖尿病伴发神经病变者更是如此，因为竹S 的阳性 表现很容易被神经病变所掩盖。老年性糖尿病患者伴腿脚疼痛时要作出完罄而准确的诊断是非常具有挑战性的，常常需耍更进一步的检查。

电诊断学检查

大多数患者都对电诊断学检查带有害怕或焦虑的心理，因为许多人害怕扎针和／或电刺激。这种心理常常来自于患者身边熟悉的人对电生理诊断性检查所经历的“恐怖故事”的影响，这可能是玩笑或者是为了博取同情。患者的合作对于检查的成功非常关键，肌电工作者应当解除患者的恐惧。虽然有一些可以预料的不适，但患者承认这种害怕是没有理由的，而别的医学检查或治疗其实更不舒服。检查的时机和对结果的解释非常重要。神经受到严重伤害以后，远侧阶段的传导速度7 一10 天内仍可维持正常；然而，此时诱发反应振幅会减低。EMG 在伤后3 、4 周不会表现出纤颤。有根性病变者，椎旁肌肉EMG 在发作后7 一10 天出现异常但肢体肌肉在4 一6 周后仍然正常。多数肌电图学者宁愿将电学检查推迟至预期的电学异常完全表现出来的时候。然而如果患者既有老伤又有新伤，则应立即进行检查。建议4 周后复查以排除年龄的影响。电诊断学检查，不像心电图或脑电图等其他检查，不能做预先的常规检查。任一检查都必须根据临床表现进行个体化检查。检查前做好计划，由实施者作好完整的病史记录和体检。检查过程中根据获得的新信息调整被检部位。患者最初可能被认为是神经卡压，但进一步的检查会揭示其为多发性神经病变或根性病变等。在众多检查中，对患侧肢体进行神经传导检查的筛选是第一步，如果发现异常，对仅J 也要被检查。若还有异常，则要检查其他肢体，然后再做患肢和相应的椎旁肌肉肌电图检查。若第一肢体检查有异常，还要检查其他部位，检查结果必须依照病史和临床表现来做出合理的解释。理想情况下，做电学检查的神经生理学医生，其资历必须符合美国肌电图和电诊断学会制定的最低培训标准。这些标准认为电诊断学检查是神经肌肉疾病基本的电生理学方法参考，因此检查者必须具有诊断神经肌肉疾病的专门知识。提倡完成神经科或内科和康复科的住院医生培训。培训包括肌肉解剖和神经肌肉生理、适当的肌电图学学习，当涉及到电诊断学检查时还要学习神经肌肉疾病的临床表现，至少要有6 个月的专人指导下的培训并且至少要做200 次检查。尽管有这超要求，我们还是会发现有时电学检查是由一些极少或根本没有受过训练的内科医生在进行；在有些地区，这些检查竟然合法地由技术员在进行。因此，申请做电诊断学检查的医生应该知道检查者是否具备资格。如果检查是由有经验的神经生理学工作者进行，最好是完全信任他／她，他／她会根据临床表现做出计划并加以实施。在本章，大多数检查的正常值我们并没有特别提到，因为每一位临床神经生理学者都会建立自己实验室的标准，并向申请医生提供检查结果。如果检查是由技术员来做，应该为他作好洋细的检查计划。要框划出所有的诊断可能性，列出要检查的具体的神经和肌肉。假如没肩一份详细的检查计划，检查可能就会不完整，有例为证：
例1
54 岁女性，因右拇指和示指麻木l 个月而行电生理学检查。她同时诉说有手痛和肩痛，但无颈项疼痛。检查中右正中神经向示指的感觉传导未引出，而尺神经感觉传导和止中神经运动传导正常，手掌肌肉群肌电图也正常，根据这些发现做出了腕管综合征的诊断。为手术治疗而住院后，医生提出要进行新的检查。除上述检查外，又进行了挠神经和肌皮传导检查、整个右上肢和颈椎旁肌肉EMG ，结果是正中神经和肌皮神经感觉传导均缺失，而其他传导检查都正常。EMG 示右肪二头肌、肪肌、旋前圆肌存在纤颤波和正向波但椎旁肌肉无此表现。这些发现表明损伤在臂丛的外侧束而不是在腕部。进步的检查证实，该患者为乳腺癌臂丛转移。该病例说明，神经生理检查不能发现一项异常就打住，或者临床印象因此“得到了证实”，这样的话会漏失多处损伤或做出错误的诊断。例2
62 岁女性，因为肌无力而被建议去技术员那里做神经传导检查。她曾几次摔倒，右髓骨骨折。上下肢广泛的运动和感觉传导检查均未发现异常，报告为“检查正常”。后来该患者又去了另外一所实验室，传导正常被证实，然而肌电图检查示弥散性纤颤和自发性收缩，因而得出诊断：肌萎缩性侧索硬化征。
该病例说明了解检查者的必要性。最初的医牛以为他的患者耍面对的是一位内科医生― 临床神经生理学者，因而使用了“神经传导检查”这个笼统的术语。不幸的是，技术员按字面意思理解，致使检查不当，延误诊断。
总之，简单、有限的常规电学检查和只看骨头忽视软组织结构的肤体X 线检查十分相似，因为有如此多的信息需要获得，因此，在电生理检查时，尤具是在评价慢性疼痛患者时，应该充分利用所有电诊断学检查的潜能
（于灵芝译）

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