t: 2.0gd; mso-char-indent-count: 2.0">何时进行心理评估？通常是在传统的治疗方法都失败后才进行心理治疗，这就导致了众所周知的治疗延迟和心理干预的延迟。而这种情况常增加长期残疾的危险性，并因此导致患者身体的损害和治疗费用的增加。在特定的心理因素和环境条件下急性疼痛有可能转成慢性，医生和保险公司以及制汀医疗管理条例者，对此类因素应早期认识并作出相应的处理。保险公司的调控员常认为疼痛治疗不需要心理学的干预，而这方面的费用控制可能导致治疗费用总额的增加。而且，延误治疗也会引起许多患者的强烈反应，他们认为这是不公平的待遇。如果出现这种情况，那么任何种治疗措施常常都难以奏效，甚至会涉及医疗司法系统，这种情况在工伤赔偿的病例中比较多见。
医生应该告诉疼痛患者，压力、情绪反应和疼痛评估需要多学科联合进行。心理评钻可以显示患者对疼痛的心理反应，如上作问题、家庭压力、抑郁以及其他的心理障碍。通常，诸如吸烟、肥胖和失眠等
行为问题也与疼痛有关，可以通过行为凋节、咨询、生物反馈和催眠等辅助方法得到有效的治疗（见附录A ）。
心理评估指南
1 ．强调疼痛性质的多样性以及多学科协作的必要性。
2 ．为了获得更多的建议，使患者病情得到更快的好转，应该把会诊作为一项积极的措施来进行。必须牢记疼痛可扰乱患者的生活、增加压力，l 衍会诊是出了对患者真正的关心。
3 ．向患者解释心理评估可以提供珍有用的信息，如患者对药物的反应和其他治疗力法的潜在效果。
4 ．使患者相信，保险公司和医务人员对为其进行心理评估的态度都是积极的，行动也是积极的。5 ．向患者强调，进行此类会诊并不意味着医生认为其疼痛是心理性的，也不会将其转院或抛弃。
心理评估
心理访谈
进行心理评估时应首先了解患者以往的就诊记录，重点采集躯体方面的病史。解除患者因为把他介绍给精神科医牛而产生的任何担心．这一点非常重要。也许患者会表现出希望患有心因性疼痛，但医生并不相信，甚至认为他们在装病，所以要求他们必须“学会在疼痛中生活”。接诊时的话题应以患者以往的疼痛感受为主，包括疼痛的强度、性质和方式。问清使疼痛加重或减轻的环境地点和状况，以及以往的治疗和反应。医生应该明白患者由于丧失信心而常说“以前的治疗一点用也没有”之类的话，要告诉患者单一的治疗方法对缓解疼痛可能有一定作用，但是心理评估的功能之一就是考虑为患者提供更有效的综合治疗措施。要仔细弄清患者以前用过的药物及其不良反应、药物成瘾的可能性、睡眠问题以及性功能状况。还要了解患者的家庭背景以及其父母、兄弟、姐妹中是否有人患有慢性疼痛。患者所受的教育、上作经历以及他对工作的满意度在评估中是很关键的。对工伤的赔偿结果以及患者对保险公司和前任雇主的看法在评估中也是币要的。需谨慎判断工伤患者重返原岗位的可能性，因为在这类人群中不能重返原工作岗位的比例很高。通常，与诊断明确的躯体损伤相比，工伤患者存在非常复杂的心理问题，包括可能回不到原来的工作岗位。作为访谈的一般要求，对异常的肌力增强和减弱均应给予评估。应对中潜在的消极因索包括：1 ．症状和疼痛灾难化倾向。
2 ．基于以往医疗问题或手术的不良应对。3 ，支持系统差，如存在家庭、求职、婚姻危机等。
4 . “责备”或“自责”的倾向。
5 ．躯体和／或情绪障碍史。
6 ．物质滥用史。
7 ．精神障碍。
积极的应对反应包括：
1 ．重视、理解疼痛的综合治疗。
2 ．治疗的依从性好。
3 ．愿意承担责任。
4 ．积极地参与治疗。
5 ．对共同改进治疗方案感兴趣，并对治疗结果报有合乎实际的期望。
疼痛的性质、部位和强度的测量
测量疼痛的四种基本方法包括：视觉模拟评分法、n 述评分法、疼痛图和数字评分法。这些评分法的优点以及疼痛科医牛能够正确使用的原因是它们简单。这些方法易于实施，而且评分简便，也适用于儿童和老年人。许多医生采取让患者记疼痛日记的方法对疼痛进行连续评估，内容包括患者的日常活动水平、疼痛和其他症状的变化，还有运动、药物用法和其他自我管理技术。
视觉模拟评分法、数字评分法和日述评分法这类单方位侧骑工具的局限性在于其有可能受情绪的影响，且其可能会掩盖某些复杂面特殊的病情。疼痛特征的多重性使得单独使用种口述或数字评分法很难对疼痛强度进行精确评估。由于卜述评分法有流于掩饰的趋势，疼痛科医生可能常常发现他们的价值不大，比如在一个O 一10 级的评分范围内将疼痛评为1 日抛开社会因素，试图用单方位的渊量工具r 解患者对疼痛的感受，其木质就是通过数字或视觉这类简单的方法去描述一个非常复杂的症状。疼痛的自我描述受许多因素的影响，如不安、文化因术和对治疗的预期〕
疼痛图
疼痛图要求思者分辨出与疼痛有关的症状，并在人体图上标出其确切的部位和性质，此图反映了人体的不同视图和部位。关于这类疼痛图的应用尚存在争议。异常疼痛图可能表明是一种心理问题或者是对疼痛的描述，而不是真正的疼痛部位和描迷。R 明痴rd 等提出了一个点评分系统用丁描述异常的疼痛形式，目的是把患有异常症状的思者进行分类。很难给有明显心理异常和躯体病变的患者下一个准确的诊断。Oh 脱诚等用与特定腰椎间盘病变有关的疼痛定位和疼痛图做厂一个有趣的实验。在实验中，疼痛图由患者独立完成，然后对其中反映出有心理问题的进行独立分析。这些疼痛图来自一组经M 侧［Pl 应用于慢性疼痛患者已有很长历史了，1989 年对它进行了修订，现称作MMPI 一2 。修订后的M 柳I 更加通用和规范，语言和词汇也更现代化。虽然此项测验需时较长（约需印一叨分钟，共567 个判断对错题），但它仍然是关于成人精神病理学方面应用和研究最广泛的一种测骏。虽然MMPI 被用于描述功能性lfe 不是器质性病变，但其主要用于识别特殊形式的心理障碍如抑郁，以及那些对心理干预特别敏感的症状。Fotdvce 根据症状引起的疼痛程度对MMPI 进行厂解释。有报道MMPI 的特殊量表与治疗效果有关，特别是代表疑病和庶病的量表为．和3 。在V 型转换层面，患者可表现为多项躯体症状，而较少表现出精神障碍。多数文献报道珑和Hy 得分高的患者治疗效果差，并且这类患者因为环境的压力可能存在痛觉过敏或主诉严重的疼痛和躯体症状。抑郁量表2 得分高时提示痛阂低，并几容易关注消极的观点和事件（基于认知理论）。此类患者表现为动机缺乏、乏力和自我评价低。慢性疼痛人群中常见到抑郁评分高的患者。许多慢性痛患者发病前可能存在抑郁间题。
在几项研究中，荟萃分析撇示M 刀甲1 一2 中有四项可以预测患者对治疗的反映。’F 腰部于术效果提示，MMPI 关于疑病、疮病和抑郁的评分对治疗效果的预测非常有价值。形ley 等的研究证实，枷PI 一2 多因素分析可预测许多手术的结果。神经病学三联征（地，D 和Hy ）量表得分被评为正常（T 项得分小于7 的和升高的患者对腰椎融合术后病情的改善十分满意。而事先精神分裂症（反）、神经衰弱（R ）和抑郁（D ）量表得分高的患者被认为是病理性抑郁亚群，其术后病情改善不理想。读者欲了解此方面的详细信息可参阅凡le ，的文章。
MM 阅应作为疼痛患者心理评估的一项内容，但是，由于其太长并且许多问题都是与精神病有关而使一些患者望而却步。根据MMPI 一2 新增量表及国
