通过穿刺针将药物或造影剂注射到某一特定解剖部位并非很难，但应该注射什么药物则常常需要下思而后行。确定注射的时机、注射的部位以及如何处理操作过程中遇到的问题就需要动动脑筋了，这也正是疼痛科医生要做的工作。
疼病医学犹如其本身含糊不清的名称一样，是，门新兴的医学专业。疼痛科医生与麻醉科、神经科、整形外科、理疗科、神经外科或其他任何专业学科医生都不· 样。即使上述某个专业或所有专盼的知识和技术可以并且已经渗透进了这一新兴学科，但它们之间的关系仍是兄弟姐妹的关系而非父母与子女的关系。疼痛科医生如果抛弃以前所接受的训练，单纯进行注射治疗，那么其注射水平和治疗效果充其量也就是一般水平。疼痛医学是一门新兴的专业，医学的一个新领域，诊断性及治疗性注射是其核心内容而不是一般的附加成份。
就像聆听莫扎特或约翰· 埃尔顿的乐曲，样，人们在讨论和实施注射疗法时，似乎这一疗法木身即其有必不可少的价值和美感。然而这一过程若不是在一个真实的、活生生的患者身上进行，那它就没有任何美妙可言了。因此，我们必须确保每一次注射都要有明确的目的或至少有潜在的价值，否则我们就是在犯罪或者在进行人身伤害，这就违背了我们的希波克拉底宣言。
本章因篇幅所限，不可能涵盖疼痛医学的所有注射疗法。我将尽可能就与疼痛科工作有关的因素如概念、事例、态度、法律、伦理等等进行概述，这将不可避免地会提到一些个人事例及证据。其中应，这一情况应补充记录在患者的病历中。只有根据患者的实际反应进行记录，才能得到最有价值的信息。
5 ．尽可能做到客观如果有证据证明注射对神经或神经丛产生了药理学方面的影响，应记录下来。例如：
A ，大多数星状神经节阻滞会导致同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧脸颊发热、巩膜充血、上肢浅静脉扩张（霍纳综合征），这些现象如果出现应观察并记录下来。阴性的结果也同样重要。再例如星状神经节阻滞后，患者不应出现任何上肢的肌肉无力，也不应有触觉障碍。通过简单的抗阻试验和用大头针测试皮肤触觉来对患者进行评估，然后常规在你的术后记录中清楚地将这些阴性结果记录下来。若患者出现部分上肢麻醉则不能说这是一次诊断性星状神经节阻滞。这样的注射得出的结论会产生误导，常引起错误的诊断和治疗。
B ．除非患者有严重的外周血管病变，· 次成功的腰交感神经阻滞后，可出现同侧肢体发热，在双脚的任何两个脚趾上安装电子温度计电极，并观察温度的变化，就能为你的操作记录提供一个非常客观且确凿的证据，来量化患者的反应，证明注射的水平（你的操作）。它同样可以证明患者的血管床对交感神经阻滞反应能力的有无。注射筋，让患者的双下肢均暴露于室温下以降低其温度，且安装好电子温度计的电极井记录下注射前的体温。阻滞后至少应持续监侧45 分钟或观察到注药一侧下肢出现确切的、选择性的血管扩张。通常皮肤沮度会升至33 ℃ 。不要仅凭自己的手感进行监测，实际温度不仅客观、易于测从，而且是很重要的。没有实际的皮肤沮度记录，经皮腰交感神经阻滞的操作记录就是不完善的。腰交感神经阻滞的操作记录应和星状神经节阻滞样包括肌力和感觉的测试。
C ．测量皮肤的选择性组织传导性可能有帮助。几乎所有的运动神经和感觉神经都有自主神经纤维伴行。阻滞某一神经根或周围神经，如交感神经（丛）阻滞，常会导致皮肤温度和传导性的变化。因此，在神经阻滞前后测定皮肤的传导性能客观地记录阻滞的效果。然而此项技术的有效性还需进一步证实。6 ．在对患者行诊断性神经阻滞时，应不用或尽量减少镇静药和镇痛药的用量为了能够准确判断患者对诊断性注射的反应，所以不能让其因全身性应用镇静药或镇痛药而形响他们的精神状况和感觉功能：这一点说起来容易但做起来难。即使你再三向他们解释，到头来很多患者还是不明白什么是诊断性注射，许多患者希望自己在接受治疗时暂时失去知觉。
准确地进行诊断性注射，是从你第一次与患者接触并因其与众不同的表现开始的。如果你第一次与患者接触以及决定治疗方案是在自己的办公室里，那么这对你就是一个很有利的机会：一个热心的同事、认真仃细的体格检查、富有逻辑性的推理、合理的解释，可能还使用解剖图谱和骨骼标本，不管患者实际上是否真正弄懂了，．直至实施操作以前都有可能赢得患者的信任与合作。然而，如果患者是由别的医生介绍的，比如是骨科或神经科医生请你为其行某一特殊的诊断性注射，那么在治疗室中你必须表现得格外熟练。此外，你同事的安慰会迅速降低患者的焦虑程度。必须把治疗的风险以及可供选择的其他治疗方法全面、如实地向患者解释清楚（当然必须征得患者的同意）。由于医生一般都比较忙、爱说大活，并且容易在不知不觉间威胁患者，所以，有关治疗方面的信息最好由护士、助理医师、实习护上转达给患者。然而，医生应该在治疗室外见一见患者，做一些比较适宜的身体接触，如热烈握手等，并且询问患者最后还有什么问题和要求。对患者只要以诚相待通常可以很快得到患者发自内心的信任。如果治疗过程中有些操作不可避免地会引起疼痛，例如腰交感神经注射，当穿刺针在肠、与、与椎休骨膜上滑动时，或行椎间盘造影盘内压力增加时，则应在其发生之前告知患者，在候诊室和治疗室说都行。如果你这么做了，患者大多是会接受这一现象并持合作态度。操作完成后对患者的合作态度要给予表扬。侮个人都喜欢表扬，这样，你可以在注射之后对患者进行检查，并收集到最佳数据。

不过有些患者不在一定的条件下无法对其进行注射（“大夫，我必须得用点什么药！" ）。这种情况比较复杂。患者可以接受单．次星状神经节阻滞或眼上神经注射，却不愿意接受双侧不个间隙的小关节注射，此时注射者必须考虑治疗开始时给其全身性应用镇静剂和镇痛剂，并决定注射后对其进行多少检查比较妥当，以及是否继续治疗。通常，如果疼痛明显地是由炎症引起的（如小关节的骨性关节炎），或者如果终痛症状真正是感觉过敏（如神经原性的）, 则要么是注射后1 、3 天后询问患者就可以得到非常有意义的结果（如小关节骨性关节炎的关节腔注射），要么即使全身应用有效剂髦的镇痛剂也不会阻断异常性疼痛状态（神经源性疼痛），但是可靠的交感神经阻滞却能做到。此时，全身性应用镇痛剂是可行的。
若诊断性注射（或治疗性注射）需要全身应用镇痛剂时，常首选麻醉性镇痛剂。巴比妥类药物如（硫喷妥钠）和异丙酚可以完全控制患者的感觉，但却降低了患者的逻辑思维能力．和自我控制能力，这样有可能使患者变得无法控制。静脉注射麻醉性镇痛药（如芬太尼）能迅速有效地降低针刺的疼痛，对患者逻辑思维及生理功能的影响一也很小。如果“理解”是最大障碍的话，我个人认为苯二氮革类药物如安定等是缓解紧张情绪、营造一种“我不在乎”的态度并目．琴卜患者保留自我控制能力最合适的一类药物。尽管氛呱咤对术后立即进行评估影响很大，但它仍是小剂址使用时最佳的辅助用药。无论多么强壮、多么精力充沛的患者，一般来说使用恰当比例的上述三种药物也能让其安价下来。当然，通常使用此类全身性抑制荆和镇静剂时，有关医生应熟练掌握气道控制以及复苏设备和药品。最大镇静效果一般不超过8 一10 分钟，且很少出现在操作完成和注射后。因此，手术室必须配备复苏药物和设备，以防万· 用药过量．，术后，有必要在麻醉恢复室由训练有素的护士对患者进行适当的观察。
妓后，无论打不打局麻，大多数患者对医生用细( 23 号或以下）而快的穿刺针行迅速、准确的穿刺都能够接受。如果使用了局麻药（如1 ％利多卡囚）, 其对注射郊位的烧灼感可被碳酸氢钠明显缓冲（如碳酸氢钠I 阎＋局麻药物10 ? 30n 的。记住，快速、准确的操作和温暖、支持的气氛，再加上对患者的几句赞扬，可以使患者长时间与你合作并且把你对他的关心作为美好的回忆。在治疗中，大多数患者都很想与医生配合好并且发挥他们自己的一部分作用，我们医生有贵任帮助患者来实现这· 愿望。

如果做得好，所有的注射都可以起到诊断和治疗的双重作用。两者的差别仅在于计划、强调及期待的侧重点不同而已，在操作上没有实质性的差别。许多操作本来就是诊断性的，而另一些则本来就是治疗性的。例如用1 耐注射液行选择性神经根注射更像是诊断性注射，然而用5 一1 压司注射液在同一椎间孔进行的经椎间孔硬膜外注射类固醉激索则更像是治疗（图8 一5 ) ；用3 耐局麻药注射至吮、肠、玩推体前侧方人路行腰交感神经阻滞是诊断性的，而在X 线引导下植入硬膜外导管并保留数日或数周，然后虽不是每天但却经常注射同样剂！的药物，可避免多次穿刺，自然是治疗性的。可供选择的方法之― 对腰交感链行射频（R 月今疗法Mlj 是治疗性的。对寰枕关节（ql ) （图8 一6 ）和环枢关节（C 一q ) 关节囊的精确注射以治疗骨关节炎性疼痛或对枕后神经注射激素（枕大神经、枕小神经和第二枕神经）既是诊断性的也是治分性的。但是，行q 和几背根神经节（感觉的）射颇毁损日的是治疗此解剖区域内的疼痛，显然是属于注射治疗。因此，注射治疗并非念味着治疗者没有任何原则性，却意味着熟悉解剖、熟悉操作标准以及注射方法，合理准确地使用自己掌握的知识。
一些通则：
1 ．由于末见注射后即刻的药物反应，因此镇静剂和镇痛剂可以用于治疗性操作，而当使用射频或其他需电刺激指导穿刺针准确定位时，患者则必须保持清醉和理智。
注：患者保持清醒对你很有帮助！尽管患者可能更希望因意识不清而感觉不到穿刺时的疼痛，但是患者的反应和感觉异常可以帮助你避免把药物注射到神经内或未｛：你警惕将要发生的血管毒性反应或后果严重的突发性中枢神经系统抑制或呼吸抑制。

另外，如果穿刺针位置准确但造影剂没有注射到月标位义（如小关节），我们就可以推侧这一关节已经由于关节炎、手术或其他原因而纤维化甚至强直了。前面提到的硬膜外胶造影明显是这概念的延伸，将在后面进一步深人讨论。
3 ．特别需要强调的是腰椎管内注射激素，应在有症状的一侧进行。从场尾端至既骨，人约80 ％的患者特别是印岁以下的患者硬膜外腔都存在中火隔膜，这是位于硬膜外腔前间隙和后问隙的，层膜，它可以阻止药液在椎管内流至对侧（见图8 一7 ）。由丁大多数的椎间盘和椎管病变发生在肠一蚝和玛一S ，间隙，因此，单侧疼痛时应行患侧硬膜外腔激素注射，而双fflJ 疼痛时，则应行双，lj 注射（但是，尚未发现任何研究、综述或其他资料可证实这一推论）。

使用X 线的注射医师都知道经能裂孔注射造影剂（也可能与激术混合），特别是当注射容髦较小时，药液常常会经釜前孔流人盆腔（见图8 一8 ）而到达不了腰部硬膜外腔。
因此，在没有X 线引导下的悄况下行孤管或腰部硬膜外激素注射是一种“侥幸的治疗方法”。因为有人批相关医生和操作者（通常山麻醉科医牛运用麻醉技术和经验）继续在没有X 线引导的情况卜行腰部和颈部硬膜外激素注射，所以这仍然是一种可以接受的治疗力一法。然而，必须承认，尚未见到基T ．大样本随机对照研究和综述方面的文献证明X 线引异下进行操作在泊疗费用和临床疗效方面的益处有统计学意义。

除了有助T －将药物注射到正确的部位，应用X 线透视还可以对注射这一操作过程给一功能性的评价。椎间盘造影是一项功能性检查，它是通过盘内注射增加盘内的压力，然后根据患者的反应来研究患者的不适是否与其平时的疼痛类似或一致的一种方法，是一种功能测试。
AM 拟Cm ’手册（2 仪（年版）明确指出：许多注射医生将硬膜外造影称作“硬膜外介髓X 线照像”或“椎管X 线照像”。通过此项检查医生不仅可以r 解药物是否到达以及何时到达的目标位置，面民可以了解药物往射后的扩散方式。1987 年Stew 洲经言探舰管注射后行X 线平片检查，尽管他恰如其分地证明了造影剂注射后各种各样的扩散方式，但其结论令人遗憾― 我们仍然不能证明硬膜外造形有任何预测价值（其研究结果之一就是证明了经能管注射30 司造影剂后，有14 ％的可能性到达不了腰部硬膜外腔，究其原因，可能为：① 造影剂未注射到能管内，② 造影剂经骼前孔流人了盆腔（见图8 一8 ）。运用现代X 线透视技术，可以清楚地发现造影剂在硬膜外腔扩散时遇到的阻碍（．见图8 一5 ）。从侧位观察，硬膜外腔出现汪迹可能与椎间盘膨出或突出有关（见图97 ) , “充盈缺损”多由比较大的游离间盘碎片所致。对脊柱滑脱水平邻近推管的解剖已研究清楚。Luy 巴诚Ik 和vanV 南曲扭卿已对某些此类“充盈缺损”进行了分类。另外，如果注射造影剂后，某· 阶段的神经根在推间孔处突然终断，提示此处存在物理性梗阻。这与传统的鞘内脊储造影之神经根离断征是非常相似的。既往无脊柱手术史的患者硬膜外造影出现特征性的”杯‘！征”即可确诊存在严重的椎管狭窄（见图8 一12A ）。那么，是什么阻止了造影剂在玩水平向椎管的另一侧扩散呢？有人也许会随意地推测该部位从前可能发兰过磷脂酶A - 2 的释放从而导致硬膜外出现r 水久性的瘫痕，即纤维化，但这种说法证据不足。尽管在过去的20 年中有几篇论文探讨过这一问题，并且同意Stewart 的＿1 , - 述结沦，但尚不能证明硬膜造影是一个水远有用的诊断方法。
若要看清硬膜外腔吏细微的结构，则必须使用高浓度的造影剂。如果造影剂的用址只能足以显尔针尖的位置和大体观察一下造影剂的扩散范围，则不能看清细节，在身高体胖的人更是如此。当造影利（牙卜离r 水溶性不透X 线的造影剂，如埃索优或欧乃派克）与周围组织的对比度（完全不同的浓度）下降和使用小容量低浓度的造影剂时，虽非不叮能，但是非曲占很准看清。在身体的大多数部位，尤其是在硬膜外腔（任何水平）和肋间隙，注射的造影剂可以快速被组织间液（高渗透压的吸引和血流）所稀释，儿分钟之内即可见其浓度明显降低。因此，应使用nJ 以储存图像的X 线透视机，并目．，如果它能打印出可以永久保存的关于造影钊分布的图片供观看、记录和研究造影剂的扩散方式，那就更好了。注意：作者不喜欢用染料一词来形容造影剂。染料是补鞋匠用来改变鞋的颜色的或者你母亲为了使自己更年轻化妆用的色索。而医生注射用的造影剂则是可改变身体特殊部位对X 线吸收的种高级医用材料。关国放射学院编著的《 造影剂手册》 一书· 次也没有把染料作为造影剂的· 个可以接受的代名词。我们的这些专业医生知道自己在做什么吗？如果答案是肯定的，那么在谈论我们的上作时就要采取恰当的方式。我恳求所有可能阅读此文的人，当你们使用卞要由放射界同仁发展起宋的工具时，如果你想和他们一样受人尊重那么你就应该像他们一样注意自己的言辞。注射医师和疼痛科医师对疼痛患者进行评估和治疗时，应努力使你自己和我们这一新兴专业底得患者的尊重、感激和理解，要作到这样其实很简单，使用“造影剂”一词即可。只有在透视条件下才能行椎间盘造影（见图8 - 10 ) ，并且通常认为只有高水平的注射者才能胜任。造影剂在纤维环内的分布可以使我们了解到其他影像学技术做不到的方面，特别在厂解椎间盘内的解剖结构时。出版物如《道拉斯椎间盘造影评分》 可以用语言将椎间盘造影结果记录下来。然而，那句老话‘一幅画胜过千言万语”并不适用于椎间盘造影，保存图像、打印图像并应将这些图像与你的报告一起保存起来。
与椎间盘造影和保存照片类似，为了展示和证明你所做的工作，应该保存你做的所有注射的永久图像以记录你的操作。你们医院放射科是否在发了报告以后还将X 线和M 斑片保存几年呢？为什么？普外科医生在做完了胆囊摘除术后是否还想看看术中拍的胆囊和胆管的X 线片呢’2 为什么？脊柱外科医生术后为何还要看看术中拍摄的X 线片以证明其探针是在正确的问盘水平？为什么？如果临床疗效．与预期的不符或者其他医疗决策需要依赖放射学的结果，那么此时证明医生对彭像资料的解释以及他做的手术是止确的就太重要了。我相信上述放射科、普外科和脊柱外科的同仁以及医生的注射和随后的解释的例子之间没有区别。诊断性或治疗性注射儿周或几个月之后操作者也应该能够精确地证明当时穿刺针的位置以及注射用药的分布情况。当注射者被重新解释和证明时结果又会如何呢？如果注射者不能证明其报竹和结论之所以成立的基础，那么在多学科的医疗诊治中．它所揭示的结果又如何能赢得其他医生的尊重和应用呢？答案是：没有证据结果就不可靠（到了我们的同行戍该用证据证明其技术的时候了）。囚此，注射医师应该获得想一个往射患者的清晰的影像资料并保存下来。

．基本上疼痛科医生使用的造影剂都至少应该是非离子性的和水溶性的。
其次需要考虑的是：
l 一般来说，疼痛科医牛行注射治疗时，造影剂的用量与血管内的用量相比要小得多。
2 ．放射科医生用于预防造影剂反应的首选药物是类固醉，而几乎所有疼痛治疗的注射液里都含有这一药物。
然而，使用小剂量至中剂量的非离子型造影剂，即使静脉用，据报道不良反应的发生率仅为0 . 1 民勒，因此在疼痛临床研究中使用同样的药物其不良反应发生率肯定要低得多。通常造影剂反应发生在注射后20 分钟内，尽管存在极少数严重的迟发性变态反应，但其常常表现为轻度的皮疹和痰痒，而

且迟发性变态反应通常与患者并发的其他疾病有关，如：动脉硬化性心血管疾病、头痛、支气管痉挛倾向、疲劳等。急性多关节疼痛综合征时可出现碘“腮腺炎”（睡液腺肿大），正在或者以前接受过白介水一2 免疫疗法的患者可能出现类似造影剂样的反应。文献证明大多数药物反应不是真正的过敏反应。药物反应常由多种因素引起，并且与物质或药物的改变有关。如：组织胺的释放、补体活化和血浆联络系统的激活（研因子、激肤释放酶和激肤释放酶原、缓激肤）。同样，血管内应用时急性渗透毒性也起一定的作用，而硬膜外和鞘内应用则无此作用。添加剂如瓶塞和注射器带来的钙鳌合物或乳胶污染物可带来很多麻烦。因此，美国放射学院将不良反应分为以下类型：
A ．过敏性的
B ．非过敏性的
a ．化学物质的毒性反应。
b ．血管的迷走神经反射、
c ．特发性。
C ．混合型
血管迷走反射，或称迷走神经（副交感神经）张力突然增高，在疼痛操作过程中常常发生。这种现象多见于体型高大、年青、强壮的男性，少见于女性，老年人罕见。早期症状包括出汗和发热、恐惧、感到恶心，并月逐渐出现心动过缓、低血压、反应迟钝，最终大小便失禁。这不是造影剂的过敏反应。这种神经反射的典型特征是出现早、发生快，并且静脉注射阿托品0 . 6 一0 . 8 啤可于卯秒内有效地缓解。除非患者患有心动过速和高血压，阿托品首次应用剂量应大一些。虽然要考虑到患者的体重，但若要获得快速而确切的疗效，首次应用阿托品0 . 4 呢通常剂量就太小了。偶尔还需要追加注药1 次，这时不要惊慌，为了控制症状第2 次用药应在2 、4 分钟内进行（不大于3 次循环的时间）。
然而，当患者说：“我对造影剂过敏。”并且fil 你讲述r 这· 个过程以让你相信这是事实时你该怎么办？首先

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