本章，为r 证明各种观点和原理，我已就硬膜外注射类固醉讲了很多了。由于硬膜外注射类固醉在任何一个疼痛科医生的操作中均占有很大的比例，因此我感觉有必要对这，技术进行更加全面的讨论：
1 ．无论是行颈段、胸段还是腰段硬膜外腔类固醇注射，事先都有必要给予小剂量的镇静和镇痛剂。我认为深度镇静（如异丙酚麻醉）不仅不合适，而且应列为禁忌，特别是注射部位在青髓圆锥之上时（脊髓的下端位于T12 处）。如果操作时穿刺针刺破硬脊膜接触到脊髓，轻度镇静的患者马上会做出反应；但如果患者被麻醉了，那么穿刺针就有可能会真的进人脊髓，这时，如果注射了药物，就有可能导致严重的神经损伤，甚允是灾难性的损伤（并且，医疗保险公司正逐渐了解到这一情况）。
2 ．通过X 线透视确定了针尖的位置后，如果目的是注射类固醇，那么就没有必要加用局麻药了。无需通过注射局麻药产生的麻醉平面来确定药物注射到了硬膜外腔。局麻药导致交感神经阻滞可引起患者血压过低和／或四肢乏力，这没有任何价值并且有可能”手坏患者。
3 ．如果医师有明确的目的，那么注射用药用鱼宜小，且应直接注射到神经根或相应水平的硬膜外。

请记住，经椎板间硬膜外注射类固醇后绝大多数情况下药液更容易向头端扩散。因此，病变水平注药有可能达不到顶期的月的，找们认为注射时最好比病变水平低一个椎间隙。如果明确需要治疗的神经根，则可以考虑经这一水平的椎间孔行硬膜外腔类固醉注射－
4 ．除非是经椎间孔行硬膜外腔类固醉注射，通常经椎板间注射后药物在硬膜囊后间隙向头端扩散。关丁硬膜外腔纤维隔膜和节段性排列的分隔空间已有论述，但大容量注射时药物可以克服硬膜囊前后间隙内的阻挡。在肠一肠水平以下，由于硬膜外腔中部的纤维隔膜结构致密，增加注射药物的容量其也很难越过后正中线。此时，如果患者双侧肢体均疼痛并且都需要治疗，双针技术就显示出其优势了。操作时，在肠／肠或蝇／S : ，问隙硬膜外腔中间隔膜的两侧各穿刺一硬膜外针，然后在相应水平注射足量的含有类固醇（和芬太尼）的造影剂即可。5 ．搜段硬膜外腔可容纳大缝的注射液。在l 例患者6 耐药物可扩散3 个椎体，而在另1 例患者，13 一14 司可能只扩散两个稚体的范甩。并且通常患者的体型与下腰部硬膜外腔的容积没有相关性。通过硬膜外造影医生可以调节用药傲从而使类固醉扛散至预期部位。除非想做单侧注射或有目的的计药物集中于！一2 个椎休的范围内，否则单次用药的容一髦不应少T - 10 耐。让X 线机来指导你的操作吧。6 一般来说，我们使用激素的用黄可能都太大了。四个椎休的范围内使用8 伪现去炎松量就太大了。当运用Dr ．万hc ：发明的松解枯连技术为· 个种做过椎板切除术的糖尿病患者注射时，我把去炎松的用址从so 嗯降至10 。堪或20 叫，也没发现治疗效果有什么不同，但类固醇的不良反应明显地减少了。给不合并糖尿病的患者使用较大剂量的类固醉对我来说纯梓是个习惯问题，对硬膜外类固醇的用量应进行认真的研究。

尽管美国食品和药品管理局（印A ）已经同意硬膜外腔应用混悬类固醉制剂，经世界范围内成自上千例（实际上可能数百万例）使用者短期和长期随访很少见到有害的不良反应，证明了其安全性。未查到有关不同类固醇制剂的综述性评价。
目前有三种类固醉被广泛使用并得到同等认可：醋酸甲基强的松龙（翰岭／耐或肠唱／耐）、去炎松（40n 喇司）和得宝松（醋酸倍他米松和倍他米松磷酸盐的等比例混合剂）。医生选择哪种药物取决于其价格、是否容易买到以及医生的习惯。不过，应该考虑不同药物最终或长期的溶解度。
使用混悬类周醇制剂的目的是为了获得长时间的疗效，比如儿天或者几个星期。长效醋酸甲幕强的松龙不能完全溶解，用它做硬膜外注射儿个月甚至几年后手术时仍可见其白色的颗粒。去炎松，由于其颗粉约有20lan 大小，· 开始即可被大多数静脉注射用的过滤器过滤，不过随着时Ibl 的延长并使用恰当的溶剂它似乎可以溶解，然而其药物维持时问相当长，适合硬膜外腔或周边应用‘,
得宝松可溶于水，虽然起效稍快一点（此叙尚有争议），但对疗效可能没有明显影响。在澳大利亚的阿得霄德市的阿得雷德脊柱外科诊所，长效得宝松制剂已经应用至少有巧年了，未报道出现不良反应和井发症，这是对其椎管内注射安全性的有力支持。以上三种类固醉均未被推荐用于鞘内注射。尽管大多数（如果不是全部的话）工作烦忙的注射医师都曾因疏忽而不Il ：一次地把部分类固醉注射到了脑脊液里，但尚未发现任何轻度或重度的并发症。据我所知，大多数我认识的学院派专家现在都使用去炎松，这可能与一以牵涉到法律纠纷其比较有利有关。因此，从医疗、实际和法律的角度上看，混悬类固醉制剂我推荐使用去炎松或得宝松。
关丁混悬类固醇制剂的合适剂量．目前疼痛界尚未达成一致共识，如果可能的话，药学院倾向于将药品采取小包装，即1 司小瓶只放入20 ％一100 ％的单次用最或1 小瓶内的药星为常用的单次用药量（如：I 耐或0 . 4 雌纳洛酮包装在易折瓶中，1 ％利多卜因10 一刃ml 包装在没有负压的易折瓶或有橡皮盖的小瓶中）。其他规格的包装也可见到但不太常用。小包装可以使每个患者单独使用一瓶药物，这种做法从药学的角度来说也非常好。那么硬膜外腔长效类冈醉单次用最为甲篆强的松龙80 一】 60 啤或去炎松4O 一80 呢的依据是什么？难道仅仅是一个已被大家所接受的惯例问题吗？不过，大家都这么做。如果用t 超过上述剂全，那么某些短期不良反应（如面部潮红和失眠、梢力过剩）的发生率就会明显增加，然而，当治疗荆量减少至50 ％一蛤％时，对糖尿病患者的治疗效果与个量是· 致的（因为类固醉可分致剂量依赖性高血搪）。然而．当尚未见到关J ：长效类固醇（糖皮质激素）用量的研究报道之前，只能自己决定用药量了。但一般来说，多数注射医师（包括找自己）为了确定自己用药肠充足，激素的用量常大大超过了患者的实际需要最，井日这样做也很方便。
关丁激素应用安全性的最后一个问题是有些作者想计我们相信任何一种或者说所有的混悬类固醇制剂特别是甲基强的松龙硬膜外注射“在西方国家可导致患者出现枯连性蛛网膜炎”，他在报告中引用了多名看上去似乎是叮敬的作者，所做的合情合理的试验并且取得了明显的、恰如其分的证据，并与大样本正确应用类固醉后取得明显疗效的病例进行了对比，这篇文章总的来说有点言过其实。然而，即然存在这类科学性不太严谨的报告，我认为我们更有贪f 毛在保证疗效的前提下，尽量减少激索的用量。因此，用药时选择恰当的剂t 是很有必要的。

安慰剂效应确实存在，井且可以影响到任何一种诊断性往射的效果。当讨论和实施椎管内使用局麻药行鉴别性阻滞和试验时，通常要考虑这一问题－安慰剂效应也可见于诊断性星状神经节阻滞、选择性神经根阻滞和许多其他的诊断性操作。疼痛患者都希望其疼痛能够缓解，通常任何措施只要能使其在、定时间内感觉舒服一点都会被接受。因为为了这一操作已进行了大址的上作（如：术前儿天制定计划、进行实验室检查、在治疗室进行、开放静脉、消毒皮肤、使用X 线机、可能不止一次感受到穿刺时的疼痛、注射后又特别留意对治疗的反应）。患者常常会想：“哎呀，我难道不会感到好点吗？”大多数患者都希望取悦于他们的医生，实现医生同时也是他们自己的希望和日标。他们知道治疗费很贵。另外，如果患者未感到病悄减轻，那么土述程呼可能就要再来一次。的确，患者本身就存在巨大的心理压力迫使其对治疗产生积极的反应（)
是否有办法可降低患者的压力．从而使我们的报告吏加准确、可靠呢？我是这么做的：
1 ．升始时就要谈到安慰剂效应。让患者知道安慰剂效应是非常常见的，我们每个人都可以出现。包括对治疗过程的描述中对治疗反应的描述。术前谈话时，就应让患者知道其可能性。
2 ．消除安慰剂消极效应的不良影响。要让患者知道他／她所接受治疗的日的是为r 明确诊断，而不只是为了得到一个好的治疗效果。“我没有感到任何好转”是缓好的回答，如果这是可信而准确的话。告知患者及其家属，即使注射后其疼痛没有缓解，医护人员也不会因此而生他们的气，他们也不会因此而受到歧视。
3 ．尽最人努力确定注射的准确性，保证病变神经得到恰当的治疗和阻滞。这可能意味着要观察到霍纳综合征（Homer ' , s 卿dnJ 舰）的出现，观察到足温从24 笔升高到33 ℃ ，测址到选择性组织的传导性发生了正确的改变或者发现患者的心动过速和轻度高血压减轻，玻行好转，特别是当其注意力被分散时，并且上述变化能用被注射药物的作用时间来解释。总之，在确定患者的疼痛是否有效缓解时你所观察到的与患者告诉你的同等重要。

4 ．家庭成员和亲朋好友的反应通常是很有价值的。他们有愈无念地就会告诉你其母亲是否在撒谎。当然，也应该告诉他们安慰剂效应的概念和重要」牛。
5 ．如果一切看起来都很好，神经阻滞后的症状也出现了．但是患者的心率没有下降，行为也没有变化，枪查时甚至加重了，而此时患者却说：‘我感觉病悄有好转。”那么你应该忘记患者的话，不要让自己成为一个只生活在希望中的人。
6 ．再做一次测试。重复行诊断性注射有点像持续的鞘内输注。就个人而言，我认为患者连续出现2 次积极的安慰剂效应是很罕见的。
如果不能确定患者的表现是不是一种安慰＄ll 效应时，那就没有必要仪凭猜测而继续使用错误的治疗方法厂。错误的治疗方法可以仅仅是给一患神经榴的疼痛患者做6 次交感神经阻滞，而其疼痛从病因学」：讲是由躯体神经引起的，选择性神经根阻滞或椎间盘造影后出现的未被发现的安慰剂效应叮以导致由你相信的骨科医生为患者在错误的间隙做了椎间盘摘除和椎体融合术。也许在～部大型的疼痛学专著中告诫医生们要减实显得有点奇怪，但我还是要说：“一定要诚实。”如果你毫不扰琢地说下述几句简单的话，如“我不知道”、’‘我不确定”、“我错了”等，那么随时间的推移，人们将会更加信任你、更加尊重．你。
另外，记住单纯的交感神经阻滞可以使躯体性疼痛减轻20 ％一30 ％。例如，一个腕部撞伤的患者或者一个因胆囊切除术而致上艘部交感神经切断的患者，对其行准确的星状神经节阻滞可以在药物的作用时间内使疼痛程度降低20 ％一30 ％。因此，当患者因“抢劫事件”导致慢性足痛，而且进行了裸部的手术内因定，并月．事先进行的某些阻滞显示其疼痛为交感神经所介导的，这时，如果在一次确切的椎旁腰交感神经阻滞后，疼痛程度中度缓解（如20 % , 30 % ) ，那么就不要相信这种疼痛是由交感神经维持或介导的，肯定不是。这只不过是一种由医生诱导产生的安慰剂效应。一次完善的交感神经阻滞后，除非或者只有疼痛缓解率至少达70 % ，并巳此时只有躯体感觉存在，那么才能说疼痛是交感神经引起的。

透明质酸酶是一种可以分解结滞组织和瘫痕组织的成分之－- , ，透明质酸的一种可溶解猫液的蛋白质。它是通过增加与其混合的物质的“扩散”来发挥作用的。透明质酸酶在医学上有许多用途，包括眼球后、蛛网膜下腔脑室内和外周皮下授润。其用法之一就是通过注射行某些区域的血骨外浸润，从而来降低组织的．Pj 激。另一个由Gah 又R 。推广的用法是在行经皮硬膜外神经成形术（史常称作腰部硬膜外粘连松解术）时将透明质酸酶加入注射液中，试图因此而使激素扩一散至被瘫痕组织包绕的神经根周围。捆绑和包裹神经根的组织可能是由于椎板切除术后硬膜外腔的纤维化（手术魔痕）所致，这是因纤维环破裂或其他的无菌性炎症导致的磷脂酶戈释放引起的。透明质酸酶的单次用量，般推荐为l 夕刃单位。屯组的冻！’透明质酸酶粉剂．与激素、局麻药、高渗盐水和造影剂混合在一起（当然不必一次把它们都混合），然后通过一条预先置入椎管硬膜外肺的不透X 线的导怜注人病变的纤维组织的．、有人认为，透明质酸酶的活性对病变组织要比对正常组织人：Rar ' , , H 陌mer 和Raj 已证实透明质酸酶可以提高治疗效果（见《 介人疼痛治疗学》 1 邺巧），使松解术的失败率从j8 ％降至6 ％。共急性过敏反应的发生率据估计不到1 % ，并且可以常规使用激素和111 、Hz 受体阻滞剂等治疗：，虽然没有对特别的治疗效果进行研究，但是本书的作者／注射医牛显然在透明质酸酶与其他药物合用方面经验不足。

做完治疗后把你的操作过程进行记录或口述，形成～份出色的操作记录是非常重要的。
在一部大型的疼痛学教材中讲这些话听很来似乎是没有意义、过分简单和荒谬可笑的，但是，治疗做得很好却写不出I 份出色的操作记录这种情况太常见了，
写· 份出色的操作记录是非常重要的，因为：1 ．要想写出份出色的操作记录，你的治疗首先要做得非常出色。因此，了解一份出色的操作记录的要求并且主动地口述一次，有助T ．把你的注射治疗做得非常完美。换句话说，做为写好操作记录的先决条件，你的操作本身要做得非常完关。2 ．治疗完成后，我们所保存下来的只有对操作的描述和拍摄的X 线片，就如同你到大峡谷旅游了一趟后，所留下的只有影集中的照片和你对它的描述。由T －别人无法钻进你的脑了里去看，所以你需要拍摄精美的照片并且会讲精彩的故事，同样，你需要门述出色的操作记录。作为记录你为患者所提供医疗服务的法律文书，你工作的价值都保存在厂操作记录中，无论是诊断性的还是治疗性的。注意：也许有人会争辩说，我们治疗的价值不在于操作记录，而在于治疗后患者的反应。当然，治疗后第2 天和第2 周患者的反应很重要，然而，这将由日期
有时你需要知道你的操作是在哪一大做的。如果在你操作时就已经记录下这一口期了那就没有什么问题，尽管这一点不费多少事就可以确定。术前印象或诊断
每一个操作记录都要考虑进行这一操作的合理J 性，有些时候，这项填写的内容能够决定保阶公司是否担负你的次疗费。因此，你必须根据你所掌握的信息，尽可能清晰的形成一种印象，如果不是诊断的话，来说明你为何要进行此项操作。另外，在许多医院和外科中心，不仅仅是出于实际需要，现在要求操作者记录其印象或诊断的ICD 一9 代码以证明和解释操作的必要性。这样做日的有两方面：一是使得记录更加准确，二是使得医疗费用的开支与患者所得到的补偿能够最大限度的统一起来。
术后印象或诊断
理由同上。
注愈：如果在操作过程中，你通过观察和思芍修正了诊断，过后，你必须准确地解释你这样做的理由。
手术／操作名称
要尽可能仔细、清楚地记录你的每步操作。如果在不同的水平或双侧都进行r 同样的操作，都需要分别记录清楚。
注意：每一个操作步骤之后都要用恰当的C 科代码来描述你所做的治疗：，这样做的好处· 是使患者的花费得到最大限度的回报，二是对你所工作的医疗机构也有所帮助，而且你所工作的医疗机构可能也是这样要求的。
过渡时期的报告
描述操作之前，可以在讨论的任何一

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