通过穿刺针将药物或造影剂注射到某一特定解剖部位并非很难，但应该注射什么药物则常常需要下思而后行。确定注射的时机、注射的部位以及如何处理操作过程中遇到的问题就需要动动脑筋了，这也正是疼痛科医生要做的工作。
疼病医学犹如其本身含糊不清的名称一样，是，门新兴的医学专业。疼痛科医生与麻醉科、神经科、整形外科、理疗科、神经外科或其他任何专业学科医生都不· 样。即使上述某个专业或所有专盼的知识和技术可以并且已经渗透进了这一新兴学科，但它们之间的关系仍是兄弟姐妹的关系而非父母与子女的关系。疼痛科医生如果抛弃以前所接受的训练，单纯进行注射治疗，那么其注射水平和治疗效果充其量也就是一般水平。疼痛医学是一门新兴的专业，医学的一个新领域，诊断性及治疗性注射是其核心内容而不是一般的附加成份。
就像聆听莫扎特或约翰· 埃尔顿的乐曲，样，人们在讨论和实施注射疗法时，似乎这一疗法木身即其有必不可少的价值和美感。然而这一过程若不是在一个真实的、活生生的患者身上进行，那它就没有任何美妙可言了。因此，我们必须确保每一次注射都要有明确的目的或至少有潜在的价值，否则我们就是在犯罪或者在进行人身伤害，这就违背了我们的希波克拉底宣言。
本章因篇幅所限，不可能涵盖疼痛医学的所有注射疗法。我将尽可能就与疼痛科工作有关的因素如概念、事例、态度、法律、伦理等等进行概述，这将不可避免地会提到一些个人事例及证据。其中应，这一情况应补充记录在患者的病历中。只有根据患者的实际反应进行记录，才能得到最有价值的信息。
5 ．尽可能做到客观如果有证据证明注射对神经或神经丛产生了药理学方面的影响，应记录下来。例如：
A ，大多数星状神经节阻滞会导致同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、同侧脸颊发热、巩膜充血、上肢浅静脉扩张（霍纳综合征），这些现象如果出现应观察并记录下来。阴性的结果也同样重要。再例如星状神经节阻滞后，患者不应出现任何上肢的肌肉无力，也不应有触觉障碍。通过简单的抗阻试验和用大头针测试皮肤触觉来对患者进行评估，然后常规在你的术后记录中清楚地将这些阴性结果记录下来。若患者出现部分上肢麻醉则不能说这是一次诊断性星状神经节阻滞。这样的注射得出的结论会产生误导，常引起错误的诊断和治疗。
B ．除非患者有严重的外周血管病变，· 次成功的腰交感神经阻滞后，可出现同侧肢体发热，在双脚的任何两个脚趾上安装电子温度计电极，并观察温度的变化，就能为你的操作记录提供一个非常客观且确凿的证据，来量化患者的反应，证明注射的水平（你的操作）。它同样可以证明患者的血管床对交感神经阻滞反应能力的有无。注射筋，让患者的双下肢均暴露于室温下以降低其温度，且安装好电子温度计的电极井记录下注射前的体温。阻滞后至少应持续监侧45 分钟或观察到注药一侧下肢出现确切的、选择性的血管扩张。通常皮肤沮度会升至33 ℃ 。不要仅凭自己的手感进行监测，实际温度不仅客观、易于测从，而且是很重要的。没有实际的皮肤沮度记录，经皮腰交感神经阻滞的操作记录就是不完善的。腰交感神经阻滞的操作记录应和星状神经节阻滞样包括肌力和感觉的测试。
C ．测量皮肤的选择性组织传导性可能有帮助。几乎所有的运动神经和感觉神经都有自主神经纤维伴行。阻滞某一神经根或周围神经，如交感神经（丛）阻滞，常会导致皮肤温度和传导性的变化。因此，在神经阻滞前后测定皮肤的传导性能客观地记录阻滞的效果。然而此项技术的有效性还需进一步证实。6 ．在对患者行诊断性神经阻滞时，应不用或尽量减少镇静药和镇痛药的用量为了能够准确判断患者对诊断性注射的反应，所以不能让其因全身性应用镇静药或镇痛药而形响他们的精神状况和感觉功能：这一点说起来容易但做起来难。即使你再三向他们解释，到头来很多患者还是不明白什么是诊断性注射，许多患者希望自己在接受治疗时暂时失去知觉。
准确地进行诊断性注射，是从你第一次与患者接触并因其与众不同的表现开始的。如果你第一次与患者接触以及决定治疗方案是在自己的办公室里，那么这对你就是一个很有利的机会：一个热心的同事、认真仃细的体格检查、富有逻辑性的推理、合理的解释，可能还使用解剖图谱和骨骼标本，不管患者实际上是否真正弄懂了，．直至实施操作以前都有可能赢得患者的信任与合作。然而，如果患者是由别的医生介绍的，比如是骨科或神经科医生请你为其行某一特殊的诊断性注射，那么在治疗室中你必须表现得格外熟练。此外，你同事的安慰会迅速降低患者的焦虑程度。必须把治疗的风险以及可供选择的其他治疗方法全面、如实地向患者解释清楚（当然必须征得患者的同意）。由于医生一般都比较忙、爱说大活，并且容易在不知不觉间威胁患者，所以，有关治疗方面的信息最好由护士、助理医师、实习护上转达给患者。然而，医生应该在治疗室外见一见患者，做一些比较适宜的身体接触，如热烈握手等，并且询问患者最后还有什么问题和要求。对患者只要以诚相待通常可以很快得到患者发自内心的信任。如果治疗过程中有些操作不可避免地会引起疼痛，例如腰交感神经注射，当穿刺针在肠、与、与椎休骨膜上滑动时，或行椎间盘造影盘内压力增加时，则应在其发生之前告知患者，在候诊室和治疗室说都行。如果你这么做了，患者大多是会接受这一现象并持合作态度。操作完成后对患者的合作态度要给予表扬。侮个人都喜欢表扬，这样，你可以在注射之后对患者进行检查，并收集到最佳数据。

不过有些患者不在一定的条件下无法对其进行注射（“大夫，我必须得用点什么药！" ）。这种情况比较复杂。患者可以接受单．次星状神经节阻滞或眼上神经注射，却不愿意接受双侧不个间隙的小关节注射，此时注射者必须考虑治疗开始时给其全身性应用镇静剂和镇痛剂，并决定注射后对其进行多少检查比较妥当，以及是否继续治疗。通常，如果疼痛明显地是由炎症引起的（如小关节的骨性关节炎），或者如果终痛症状真正是感觉过敏（如神经原性的）, 则要么是注射后1 、3 天后询问患者就可以得到非常有意义的结果（如小关节骨性关节炎的关节腔注射），要么即使全身应用有效剂髦的镇痛剂也不会阻断异常性疼痛状态（神经源性疼痛），但是可靠的交感神经阻滞却能做到。此时，全身性应用镇痛剂是可行的。
若诊断性注射（或治疗性注射）需要全身应用镇痛剂时，常首选麻醉性镇痛剂。巴比妥类药物如（硫喷妥钠）和异丙酚可以完全控制患者的感觉，但却降低了患者的逻辑思维能力．和自我控制能力，这样有可能使患者变得无法控制。静脉注射麻醉性镇痛药（如芬太尼）能迅速有效地降低针刺的疼痛，对患者逻辑思维及生理功能的影响一也很小。如果“理解”是最大障碍的话，我个人认为苯二氮革类药物如安定等是缓解紧张情绪、营造一种“我不在乎”的态度并目．琴卜患者保留自我控制能力最合适的一类药物。尽管氛呱咤对术后立即进行评估影响很大，但它仍是小剂址使用时最佳的辅助用药。无论多么强壮、多么精力充沛的患者，一般来说使用恰当比例的上述三种药物也能让其安价下来。当然，通常使用此类全身性抑制荆和镇静剂时，有关医生应熟练掌握气道控制以及复苏设备和药品。最大镇静效果一般不超过8 一10 分钟，且很少出现在操作完成和注射后。因此，手术室必须配备复苏药物和设备，以防万· 用药过量．，术后，有必要在麻醉恢复室由训练有素的护士对患者进行适当的观察。
妓后，无论打不打局麻，大多数患者对医生用细( 23 号或以下）而快的穿刺针行迅速、准确的穿刺都能够接受。如果使用了局麻药（如1 ％利多卡囚）, 其对注射郊位的烧灼感可被碳酸氢钠明显缓冲（如碳酸氢钠I 阎＋局麻药物10 ? 30n 的。记住，快速、准确的操作和温暖、支持的气氛，再加上对患者的几句赞扬，可以使患者长时间与你合作并且把你对他的关心作为美好的回忆。在治疗中，大多数患者都很想与医生配合好并且发挥他们自己的一部分作用，我们医生有贵任帮助患者来实现这· 愿望。

如果做得好，所有的注射都可以起到诊断和治疗的双重作用。两者的差别仅在于计划、强调及期待的侧重点不同而已，在操作上没有实质性的差别。许多操作本来就是诊断性的，而另一些则本来就是治疗性的。例如用1 耐注射液行选择性神经根注射更像是诊断性注射，然而用5 一1 压司注射液在同一椎间孔进行的经椎间孔硬膜外注射类固醉激索则更像是治疗（图8 一5 ) ；用3 耐局麻药注射至吮、肠、玩推体前侧方人路行腰交感神经阻滞是诊断性的，而在X 线引导下植入硬膜外导管并保留数日或数周，然后虽不是每天但却经常注射同样剂！的药物，可避免多次穿刺，自然是治疗性的。可供选择的方法之― 对腰交感链行射频（R 月今疗法Mlj 是治疗性的。对寰枕关节（ql ) （图8 一6 ）和环枢关节（C 一q ) 关节囊的精确注射以治疗骨关节炎性疼痛或对枕后神经注射激素（枕大神经、枕小神经和第二枕神经）既是诊断性的也是治分性的。但是，行q 和几背根神经节（感觉的）射颇毁损日的是治疗此解剖区域内的疼痛，显然是属于注射治疗。因此，注射治疗并非念味着治疗者没有任何原则性，却意味着熟悉解剖、熟悉操作标准以及注射方法，合理准确地使用自己掌握的知识。
一些通则：
1 ．由于末见注射后即刻的药物反应，因此镇静剂和镇痛剂可以用于治疗性操作，而当使用射频或其他需电刺激指导穿刺针准确定位时，患者则必须保持清醉和理智。
注：患者保持清醒对你很有帮助！尽管患者可能更希望因意识不清而感觉不到穿刺时的疼痛，但是患者的反应和感觉异常可以帮助你避免把药物注射到神经内或未｛：你警惕将要发生的血管毒性反应或后果严重的突发性中枢神经系统抑制或呼吸抑制。

另外，如果穿刺针位置准确但造影剂没有注射到月标位义（如小关节），我们就可以推侧这一关节已经由于关节炎、手术或其他原因而纤维化甚至强直了。前面提到的硬膜外胶造影明显是这概念的延伸，将在后面进一步深人讨论。
3 ．特别需要强调的是腰椎管内注射激素，应在有症状的一侧进行。从场尾端至既骨，人约80 ％的患者特别是印岁以下的患者硬膜外腔都存在中火隔膜，这是位于硬膜外腔前间隙和后问隙的，层膜，它可以阻止药液在椎管内流至对侧（见图8 一7 ）。由丁大多数的椎间盘和椎管病变发生在肠一蚝和玛一S ，间隙，因此，单侧疼痛时应行患侧硬膜外腔激素注射，而双fflJ 疼痛时，则应行双，lj 注射（但是，尚未发现任何研究、综述或其他资料可证实这一推论）。

使用X 线的注射医师都知道经能裂孔注射造影剂（也可能与激术混合），特别是当注射容髦较小时，药液常常会经釜前孔流人盆腔（见图8 一8 ）而到达不了腰部硬膜外腔。
因此，在没有X 线引导下的悄况下行孤管或腰部硬膜外激素注射是一种“侥幸的治疗方法”。因为有人批相关医生和操作者（通常山麻醉科医牛运用麻醉技术和经验）继续在没有X 线引导的情况卜行腰部和颈部硬膜外激素注射，所以这仍然是一种可以接受的治疗力一法。然而，必须承认，尚未见到基T ．大样本随机对照研究和综述方面的文献证明X 线引异下进行操作在泊疗费用和临床疗效方面的益处有统计学意义。

除了有助T －将药物注射到正确的部位，应用X 线透视还可以对注射这一操作过程给一功能性的评价。椎间盘造影是一项功能性检查，它是通过盘内注射增加盘内的压力，然后根据患者的反应来研究患者的不适是否与其平时的疼痛类似或一致的一种方法，是一种功能测试。
AM 拟Cm ’手册（2 仪（年版）明确指出：许多注射医生将硬膜外造影称作“硬膜外介髓X 线照像”或“椎管X 线照像”。通过此项检查医生不仅可以r 解药物是否到达以及何时到达的目标位置，面民可以了解药物往射后的扩散方式。1987 年Stew 洲经言探舰管注射后行X 线平片检查，尽管他恰如其分地证明了造影剂注射后各种各样的扩散方式，但其结论令人遗憾― 我们仍然不能证明硬膜外造形有任何预测价值（其研究结果之一就是证明了经能管注射30 司造影剂后，有14 ％的可能性到达不了腰部硬膜外腔，究其原因，可能为：① 造影剂未注射到能管内，② 造影剂经骼前孔流人了盆腔（见图8 一8 ）。运用现代X 线透视技术，可以清楚地发现造影剂在硬膜外腔扩散时遇到的阻碍（．见图8 一5 ）。从侧位观察，硬膜外腔出现汪迹可能与椎间盘膨出或突出有关（见图97 ) , “充盈缺损”多由比较大的游离间盘碎片所致。对脊柱滑脱水平邻近推管的解剖已研究清楚。Luy 巴诚Ik 和vanV 南曲扭卿已对某些此类“充盈缺损”进行了分类。另外，如果注射造影剂后，某· 阶段的神经根在推间孔处突然终断，提示此处存在物理性梗阻。这与传统的鞘内脊储造影之神经根离断征是非常相似的。既往无脊柱手术史的患者硬膜外造影出现特征性的”杯‘！征”即可确诊存在严重的椎管狭窄（见图8 一12A ）。那么，是什么阻止了造影剂在玩水平向椎管的另一侧扩散呢？有人也许会随意地推测该部位从前可能发兰过磷脂酶A - 2 的释放从而导致硬膜外出现r 水久性的瘫痕，即纤维化，但这种说法证据不足。尽管在过去的20 年中有几篇论文探讨过这一问题，并且同意Stewart 的＿1 , - 述结沦，但尚不能证明硬膜造影是一个水远有用的诊断方法。
若要看清硬膜外腔吏细微的结构，则必须使用高浓度的造影剂。如果造影剂的用址只能足以显尔针尖的位置和大体观察一下造影剂的扩散范围，则不能看清细节，在身高体胖的人更是如此。当造影利（牙卜离r 水溶性不透X 线的造影剂，如埃索优或欧乃派克）与周围组织的对比度（完全不同的浓度）下降和使用小容量低浓度的造影剂时，虽非不叮能，但是非曲占很准看清。在身体的大多数部位，尤其是在硬膜外腔（任何水平）和肋间隙，注射的造影剂可以快速被组织间液（高渗透压的吸引和血流）所稀释，儿分钟之内即可见其浓度明显降低。因此，应使用nJ 以储存图像的X 线透视机，并目．，如果它能打印出可以永久保存的关于造影钊分布的图片供观看、记录和研究造影剂的扩散方式，那就更好了。注意：作者不喜欢用染料一词来形容造影剂。染料是补鞋匠用来改变鞋的颜色的或者你母亲为了使自己更年轻化妆用的色索。而医生注射用的造影剂则是可改变身体特殊部位对X 线吸收的种高级医用材料。关国放射学院编著的《 造影剂手册》 一书· 次也没有把染料作为造影剂的· 个可以接受的代名词。我们的这些专业医生知道自己在做什么吗？如果答案是肯定的，那么在谈论我们的上作时就要采取恰当的方式。我恳求所有可能阅读此文的人，当你们使用卞要由放射界同仁发展起宋的工具时，如果你想和他们一样受人尊重那么你就应该像他们一样注意自己的言辞。注射医师和疼痛科医师对疼痛患者进行评估和治疗时，应努力使你自己和我们这一新兴专业底得患者的尊重、感激和理解，要作到这样其实很简单，使用“造影剂”一词即可。只有在透视条件下才能行椎间盘造影（见图8 - 10 ) ，并且通常认为只有高水平的注射者才能胜任。造影剂在纤维环内的分布可以使我们了解到其他影像学技术做不到的方面，特别在厂解椎间盘内的解剖结构时。出版物如《道拉斯椎间盘造影评分》 可以用语言将椎间盘造影结果记录下来。然而，那句老话‘一幅画胜过千言万语”并不适用于椎间盘造影，保存图像、打印图像并应将这些图像与你的报告一起保存起来。
与椎间盘造影和保存照片类似，为了展示和证明你所做的工作，应该保存你做的所有注射的永久图像以记录你的操作。你们医院放射科是否在发了报告以后还将X 线和M 斑片保存几年呢？为什么？普外科医生在做完了胆囊摘除术后是否还想看看术中拍的胆囊和胆管的X 线片呢’2 为什么？脊柱外科医生术后为何还要看看术中拍摄的X 线片以证明其探针是在正确的问盘水平？为什么？如果临床疗效．与预期的不符或者其他医疗决策需要依赖放射学的结果，那么此时证明医生对彭像资料的解释以及他做的手术是止确的就太重要了。我相信上述放射科、普外科和脊柱外科的同仁以及医生的注射和随后的解释的例子之间没有区别。诊断性或治疗性注射儿周或几个月之后操作者也应该能够精确地证明当时穿刺针的位置以及注射用药的分布情况。当注射者被重新解释和证明时结果又会如何呢？如果注射者不能证明其报竹和结论之所以成立的基础，那么在多学科的医疗诊治中．它所揭示的结果又如何能赢得其他医生的尊重和应用呢？答案是：没有证据结果就不可靠（到了我们的同行戍该用证据证明其技术的时候了）。囚此，注射医师应该获得想一个往射患者的清晰的影像资料并保存下来。

．基本上疼痛科医生使用的造影剂都至少应该是非离子性的和水溶性的。
其次需要考虑的是：
l 一般来说，疼痛科医牛行注射治疗时，造影剂的用量与血管内的用量相比要小得多。
2 ．放射科医生用于预防造影剂反应的首选药物是类固醉，而几乎所有疼痛治疗的注射液里都含有这一药物。
然而，使用小剂量至中剂量的非离子型造影剂，即使静脉用，据报道不良反应的发生率仅为0 . 1 民勒，因此在疼痛临床研究中使用同样的药物其不良反应发生率肯定要低得多。通常造影剂反应发生在注射后20 分钟内，尽管存在极少数严重的迟发性变态反应，但其常常表现为轻度的皮疹和痰痒，而

且迟发性变态反应通常与患者并发的其他疾病有关，如：动脉硬化性心血管疾病、头痛、支气管痉挛倾向、疲劳等。急性多关节疼痛综合征时可出现碘“腮腺炎”（睡液腺肿大），正在或者以前接受过白介水一2 免疫疗法的患者可能出现类似造影剂样的反应。文献证明大多数药物反应不是真正的过敏反应。药物反应常由多种因素引起，并且与物质或药物的改变有关。如：组织胺的释放、补体活化和血浆联络系统的激活（研因子、激肤释放酶和激肤释放酶原、缓激肤）。同样，血管内应用时急性渗透毒性也起一定的作用，而硬膜外和鞘内应用则无此作用。添加剂如瓶塞和注射器带来的钙鳌合物或乳胶污染物可带来很多麻烦。因此，美国放射学院将不良反应分为以下类型：
A ．过敏性的
B ．非过敏性的
a ．化学物质的毒性反应。
b ．血管的迷走神经反射、
c ．特发性。
C ．混合型
血管迷走反射，或称迷走神经（副交感神经）张力突然增高，在疼痛操作过程中常常发生。这种现象多见于体型高大、年青、强壮的男性，少见于女性，老年人罕见。早期症状包括出汗和发热、恐惧、感到恶心，并月逐渐出现心动过缓、低血压、反应迟钝，最终大小便失禁。这不是造影剂的过敏反应。这种神经反射的典型特征是出现早、发生快，并且静脉注射阿托品0 . 6 一0 . 8 啤可于卯秒内有效地缓解。除非患者患有心动过速和高血压，阿托品首次应用剂量应大一些。虽然要考虑到患者的体重，但若要获得快速而确切的疗效，首次应用阿托品0 . 4 呢通常剂量就太小了。偶尔还需要追加注药1 次，这时不要惊慌，为了控制症状第2 次用药应在2 、4 分钟内进行（不大于3 次循环的时间）。
然而，当患者说：“我对造影剂过敏。”并且fil 你讲述r 这· 个过程以让你相信这是事实时你该怎么办？首先，应该详细地采集病史，以确定患者上次发生反应的类刑。请记住：患者若有过敏史，则其发生过敏反应的可能性将会增加，而且一但发生其危险性也会大大增加、据美国放射学院称，某些特殊的轻度过敏反应的预测价值，如对贝壳类水产品或牛奶制品的反应，以前认为是有帮助的，但现在的观点认为这与对其他食物过敏类似。存在哮鸣音、高血压和下肢水肿的患者不适合进行选择性造影剂反应试验。应考虑改变注射液的配比以降低造影剂的用址，因为对造影荆发生反应的严重性和频率与造影剂的用量直接相关。然而，任何一次神经根注射、椎间盘X 线成像，甚至是一次简单的硬膜外激素注射，如果不使用足量的造影剂也难以很好地完成。应该对复苏设备进行两次检查，以确保一以发生严重造影剂反应时，它们处于备用状态。你的助手们知道过敏反应发生的可能性以及如何进行恰当的处钾吗’?
建议术前应用以下药物对抗造影剂反应，包括过敏反应：
1 ．令身件应用类周醇：
A ．泼尼松50mg 口服，使用造影剂前13 小时、7 小时和I 小时各1 次。
B ．甲纂强的松龙120 一250 叱或
C ．氢化可的松1 的一2 （幻mg 静脉注射，注药前用。
2 , H ．受体阻滞剂：
A ．笨海拉明25 一50 叱静脉注射。B ．安太乐25 嗯静脉注射。
C ．威斯特瑞25 鸣静脉注射。
D ．非那根25 嗯静脉注射。
3 ．姚受体阻滞剂：
A ．甲氰咪肛100 一王刃mg 静脉注射。B ．雷尼替丁50 一100 叱静脉注射。关于应用残受体阻滞剂是有争议的。其最早是用于预防木瓜蛋白酶化学溶盘术时的过敏反应，但这一做法在当时并未得到美国放射学院的特别推荐．、
如果这一方案得以实施，除了是最严重的过敏反应，都可以预防。注意，此处投有讨论对合并肾功能损害或衰竭的患者术后是否继续使用预防过敏反应的药物。但至少应考虑一下术后是否继续扰过敏的预防治疗。
最后一点需要考虑的是部分药物被注射到脑脊液中的可能性。当然，只有水溶性非离子造影刘可用于任何部位。有些鞘内使用的造影剂并未得到大家的一致认可。标准的伊索优（碘异酞醉）不主张鞘内应用，而中等浓度标准的欧乃派克（如：欧乃派克180 , 24 ( ）和义旧）则可行鞘内注射。伊索优有一种可供鞘内注射的剂型，称为伊索优一M ( L 以le 一M ) ，就是价格太贵了，.
有趣的是，生产和销售伊索优的公司布莱克诊断制剂公司（Brac 、Di 甲．tics ）已特别作了书面声明：其伊索优的标准制剂和鞘内注射制剂化学成分是完全相同的，它们的惟一不同就是包装和标签不一样（布莱克用传真发的信）。
还有其他rif 供选择的非离子型造影剂。根据这一信息．你可以对它们亲自进行调查研究，你有这种想法吗？我所认识的多数注射医师选择造影剂时要么用伊索优要么用欧乃派克。有些作者认为任何物质注人硬膜外腔后都可以通过血．管或者直接进人蛛网膜下腔、因此，尽管许多注射医师已经给数千例患者使用了不同标准的非离子型造影剂如伊索优（我也如此），但是从当前符合法律要求的角度考虑( 2 的l 年1 月），椎管内或者椎管周围进行诊断性注射和注射冶疗时，造影荆最好选择，O 和3 加浓度的欧乃派克。
向脑脊液内注射造影剂的总量欧乃派克3 伪不应超过10nil ，伊索优一MZ 伪不应超过巧耐。而血管内注药时，中等浓度的欧乃派克和伊索优用里应限制在20 一50 耐之间，此荆量大大超过了疼痛治疗如松解硬膜外粘连和大容量硬膜外激素注射时所需的剂最。勒内注射后常见的不良反应包括：惊厥、死亡、脑出血和蛛网膜炎。我们建议医生在选择和使用造影剂时应详细阅读、熟悉药品包装内全部的说明书。因此，向脑脊液内注射造影剂时，应在取得满意结果的基础上使用最小剂量。
最后，造影剂可能与其他药物发生相互作用，本文未对这一问题进行探讨，读者欲获取这方面的信息、可查阅《 关国放射学院手册》 （。，: , r ．。飞）。

本章，为r 证明各种观点和原理，我已就硬膜外注射类固醉讲了很多了。由于硬膜外注射类固醉在任何一个疼痛科医生的操作中均占有很大的比例，因此我感觉有必要对这，技术进行更加全面的讨论：
1 ．无论是行颈段、胸段还是腰段硬膜外腔类固醇注射，事先都有必要给予小剂量的镇静和镇痛剂。我认为深度镇静（如异丙酚麻醉）不仅不合适，而且应列为禁忌，特别是注射部位在青髓圆锥之上时（脊髓的下端位于T12 处）。如果操作时穿刺针刺破硬脊膜接触到脊髓，轻度镇静的患者马上会做出反应；但如果患者被麻醉了，那么穿刺针就有可能会真的进人脊髓，这时，如果注射了药物，就有可能导致严重的神经损伤，甚允是灾难性的损伤（并且，医疗保险公司正逐渐了解到这一情况）。
2 ．通过X 线透视确定了针尖的位置后，如果目的是注射类固醇，那么就没有必要加用局麻药了。无需通过注射局麻药产生的麻醉平面来确定药物注射到了硬膜外腔。局麻药导致交感神经阻滞可引起患者血压过低和／或四肢乏力，这没有任何价值并且有可能”手坏患者。
3 ．如果医师有明确的目的，那么注射用药用鱼宜小，且应直接注射到神经根或相应水平的硬膜外。

请记住，经椎板间硬膜外注射类固醇后绝大多数情况下药液更容易向头端扩散。因此，病变水平注药有可能达不到顶期的月的，找们认为注射时最好比病变水平低一个椎间隙。如果明确需要治疗的神经根，则可以考虑经这一水平的椎间孔行硬膜外腔类固醉注射－
4 ．除非是经椎间孔行硬膜外腔类固醉注射，通常经椎板间注射后药物在硬膜囊后间隙向头端扩散。关丁硬膜外腔纤维隔膜和节段性排列的分隔空间已有论述，但大容量注射时药物可以克服硬膜囊前后间隙内的阻挡。在肠一肠水平以下，由于硬膜外腔中部的纤维隔膜结构致密，增加注射药物的容量其也很难越过后正中线。此时，如果患者双侧肢体均疼痛并且都需要治疗，双针技术就显示出其优势了。操作时，在肠／肠或蝇／S : ，问隙硬膜外腔中间隔膜的两侧各穿刺一硬膜外针，然后在相应水平注射足量的含有类固醇（和芬太尼）的造影剂即可。5 ．搜段硬膜外腔可容纳大缝的注射液。在l 例患者6 耐药物可扩散3 个椎体，而在另1 例患者，13 一14 司可能只扩散两个稚体的范甩。并且通常患者的体型与下腰部硬膜外腔的容积没有相关性。通过硬膜外造影医生可以调节用药傲从而使类固醉扛散至预期部位。除非想做单侧注射或有目的的计药物集中于！一2 个椎休的范围内，否则单次用药的容一髦不应少T - 10 耐。让X 线机来指导你的操作吧。6 一般来说，我们使用激素的用黄可能都太大了。四个椎休的范围内使用8 伪现去炎松量就太大了。当运用Dr ．万hc ：发明的松解枯连技术为· 个种做过椎板切除术的糖尿病患者注射时，我把去炎松的用址从so 嗯降至10 。堪或20 叫，也没发现治疗效果有什么不同，但类固醇的不良反应明显地减少了。给不合并糖尿病的患者使用较大剂量的类固醉对我来说纯梓是个习惯问题，对硬膜外类固醇的用量应进行认真的研究。

尽管美国食品和药品管理局（印A ）已经同意硬膜外腔应用混悬类固醉制剂，经世界范围内成自上千例（实际上可能数百万例）使用者短期和长期随访很少见到有害的不良反应，证明了其安全性。未查到有关不同类固醇制剂的综述性评价。
目前有三种类固醉被广泛使用并得到同等认可：醋酸甲基强的松龙（翰岭／耐或肠唱／耐）、去炎松（40n 喇司）和得宝松（醋酸倍他米松和倍他米松磷酸盐的等比例混合剂）。医生选择哪种药物取决于其价格、是否容易买到以及医生的习惯。不过，应该考虑不同药物最终或长期的溶解度。
使用混悬类周醇制剂的目的是为了获得长时间的疗效，比如儿天或者几个星期。长效醋酸甲幕强的松龙不能完全溶解，用它做硬膜外注射儿个月甚至几年后手术时仍可见其白色的颗粒。去炎松，由于其颗粉约有20lan 大小，· 开始即可被大多数静脉注射用的过滤器过滤，不过随着时Ibl 的延长并使用恰当的溶剂它似乎可以溶解，然而其药物维持时问相当长，适合硬膜外腔或周边应用‘,
得宝松可溶于水，虽然起效稍快一点（此叙尚有争议），但对疗效可能没有明显影响。在澳大利亚的阿得霄德市的阿得雷德脊柱外科诊所，长效得宝松制剂已经应用至少有巧年了，未报道出现不良反应和井发症，这是对其椎管内注射安全性的有力支持。以上三种类固醉均未被推荐用于鞘内注射。尽管大多数（如果不是全部的话）工作烦忙的注射医师都曾因疏忽而不Il ：一次地把部分类固醉注射到了脑脊液里，但尚未发现任何轻度或重度的并发症。据我所知，大多数我认识的学院派专家现在都使用去炎松，这可能与一以牵涉到法律纠纷其比较有利有关。因此，从医疗、实际和法律的角度上看，混悬类固醉制剂我推荐使用去炎松或得宝松。
关丁混悬类固醇制剂的合适剂量．目前疼痛界尚未达成一致共识，如果可能的话，药学院倾向于将药品采取小包装，即1 司小瓶只放入20 ％一100 ％的单次用最或1 小瓶内的药星为常用的单次用药量（如：I 耐或0 . 4 雌纳洛酮包装在易折瓶中，1 ％利多卜因10 一刃ml 包装在没有负压的易折瓶或有橡皮盖的小瓶中）。其他规格的包装也可见到但不太常用。小包装可以使每个患者单独使用一瓶药物，这种做法从药学的角度来说也非常好。那么硬膜外腔长效类冈醉单次用最为甲篆强的松龙80 一】 60 啤或去炎松4O 一80 呢的依据是什么？难道仅仅是一个已被大家所接受的惯例问题吗？不过，大家都这么做。如果用t 超过上述剂全，那么某些短期不良反应（如面部潮红和失眠、梢力过剩）的发生率就会明显增加，然而，当治疗荆量减少至50 ％一蛤％时，对糖尿病患者的治疗效果与个量是· 致的（因为类固醉可分致剂量依赖性高血搪）。然而．当尚未见到关J ：长效类固醇（糖皮质激素）用量的研究报道之前，只能自己决定用药量了。但一般来说，多数注射医师（包括找自己）为了确定自己用药肠充足，激素的用量常大大超过了患者的实际需要最，井日这样做也很方便。
关丁激素应用安全性的最后一个问题是有些作者想计我们相信任何一种或者说所有的混悬类固醇制剂特别是甲基强的松龙硬膜外注射“在西方国家可导致患者出现枯连性蛛网膜炎”，他在报告中引用了多名看上去似乎是叮敬的作者，所做的合情合理的试验并且取得了明显的、恰如其分的证据，并与大样本正确应用类固醉后取得明显疗效的病例进行了对比，这篇文章总的来说有点言过其实。然而，即然存在这类科学性不太严谨的报告，我认为我们更有贪f 毛在保证疗效的前提下，尽量减少激索的用量。因此，用药时选择恰当的剂t 是很有必要的。

安慰剂效应确实存在，井且可以影响到任何一种诊断性往射的效果。当讨论和实施椎管内使用局麻药行鉴别性阻滞和试验时，通常要考虑这一问题－安慰剂效应也可见于诊断性星状神经节阻滞、选择性神经根阻滞和许多其他的诊断性操作。疼痛患者都希望其疼痛能够缓解，通常任何措施只要能使其在、定时间内感觉舒服一点都会被接受。因为为了这一操作已进行了大址的上作（如：术前儿天制定计划、进行实验室检查、在治疗室进行、开放静脉、消毒皮肤、使用X 线机、可能不止一次感受到穿刺时的疼痛、注射后又特别留意对治疗的反应）。患者常常会想：“哎呀，我难道不会感到好点吗？”大多数患者都希望取悦于他们的医生，实现医生同时也是他们自己的希望和日标。他们知道治疗费很贵。另外，如果患者未感到病悄减轻，那么土述程呼可能就要再来一次。的确，患者本身就存在巨大的心理压力迫使其对治疗产生积极的反应（)
是否有办法可降低患者的压力．从而使我们的报告吏加准确、可靠呢？我是这么做的：
1 ．升始时就要谈到安慰剂效应。让患者知道安慰剂效应是非常常见的，我们每个人都可以出现。包括对治疗过程的描述中对治疗反应的描述。术前谈话时，就应让患者知道其可能性。
2 ．消除安慰剂消极效应的不良影响。要让患者知道他／她所接受治疗的日的是为r 明确诊断，而不只是为了得到一个好的治疗效果。“我没有感到任何好转”是缓好的回答，如果这是可信而准确的话。告知患者及其家属，即使注射后其疼痛没有缓解，医护人员也不会因此而生他们的气，他们也不会因此而受到歧视。
3 ．尽最人努力确定注射的准确性，保证病变神经得到恰当的治疗和阻滞。这可能意味着要观察到霍纳综合征（Homer ' , s 卿dnJ 舰）的出现，观察到足温从24 笔升高到33 ℃ ，测址到选择性组织的传导性发生了正确的改变或者发现患者的心动过速和轻度高血压减轻，玻行好转，特别是当其注意力被分散时，并且上述变化能用被注射药物的作用时间来解释。总之，在确定患者的疼痛是否有效缓解时你所观察到的与患者告诉你的同等重要。

4 ．家庭成员和亲朋好友的反应通常是很有价值的。他们有愈无念地就会告诉你其母亲是否在撒谎。当然，也应该告诉他们安慰剂效应的概念和重要」牛。
5 ．如果一切看起来都很好，神经阻滞后的症状也出现了．但是患者的心率没有下降，行为也没有变化，枪查时甚至加重了，而此时患者却说：‘我感觉病悄有好转。”那么你应该忘记患者的话，不要让自己成为一个只生活在希望中的人。
6 ．再做一次测试。重复行诊断性注射有点像持续的鞘内输注。就个人而言，我认为患者连续出现2 次积极的安慰剂效应是很罕见的。
如果不能确定患者的表现是不是一种安慰＄ll 效应时，那就没有必要仪凭猜测而继续使用错误的治疗方法厂。错误的治疗方法可以仅仅是给一患神经榴的疼痛患者做6 次交感神经阻滞，而其疼痛从病因学」：讲是由躯体神经引起的，选择性神经根阻滞或椎间盘造影后出现的未被发现的安慰剂效应叮以导致由你相信的骨科医生为患者在错误的间隙做了椎间盘摘除和椎体融合术。也许在～部大型的疼痛学专著中告诫医生们要减实显得有点奇怪，但我还是要说：“一定要诚实。”如果你毫不扰琢地说下述几句简单的话，如“我不知道”、’‘我不确定”、“我错了”等，那么随时间的推移，人们将会更加信任你、更加尊重．你。
另外，记住单纯的交感神经阻滞可以使躯体性疼痛减轻20 ％一30 ％。例如，一个腕部撞伤的患者或者一个因胆囊切除术而致上艘部交感神经切断的患者，对其行准确的星状神经节阻滞可以在药物的作用时间内使疼痛程度降低20 ％一30 ％。因此，当患者因“抢劫事件”导致慢性足痛，而且进行了裸部的手术内因定，并月．事先进行的某些阻滞显示其疼痛为交感神经所介导的，这时，如果在一次确切的椎旁腰交感神经阻滞后，疼痛程度中度缓解（如20 % , 30 % ) ，那么就不要相信这种疼痛是由交感神经维持或介导的，肯定不是。这只不过是一种由医生诱导产生的安慰剂效应。一次完善的交感神经阻滞后，除非或者只有疼痛缓解率至少达70 % ，并巳此时只有躯体感觉存在，那么才能说疼痛是交感神经引起的。

透明质酸酶是一种可以分解结滞组织和瘫痕组织的成分之－- , ，透明质酸的一种可溶解猫液的蛋白质。它是通过增加与其混合的物质的“扩散”来发挥作用的。透明质酸酶在医学上有许多用途，包括眼球后、蛛网膜下腔脑室内和外周皮下授润。其用法之一就是通过注射行某些区域的血骨外浸润，从而来降低组织的．Pj 激。另一个由Gah 又R 。推广的用法是在行经皮硬膜外神经成形术（史常称作腰部硬膜外粘连松解术）时将透明质酸酶加入注射液中，试图因此而使激素扩一散至被瘫痕组织包绕的神经根周围。捆绑和包裹神经根的组织可能是由于椎板切除术后硬膜外腔的纤维化（手术魔痕）所致，这是因纤维环破裂或其他的无菌性炎症导致的磷脂酶戈释放引起的。透明质酸酶的单次用量，般推荐为l 夕刃单位。屯组的冻！’透明质酸酶粉剂．与激素、局麻药、高渗盐水和造影剂混合在一起（当然不必一次把它们都混合），然后通过一条预先置入椎管硬膜外肺的不透X 线的导怜注人病变的纤维组织的．、有人认为，透明质酸酶的活性对病变组织要比对正常组织人：Rar ' , , H 陌mer 和Raj 已证实透明质酸酶可以提高治疗效果（见《 介人疼痛治疗学》 1 邺巧），使松解术的失败率从j8 ％降至6 ％。共急性过敏反应的发生率据估计不到1 % ，并且可以常规使用激素和111 、Hz 受体阻滞剂等治疗：，虽然没有对特别的治疗效果进行研究，但是本书的作者／注射医牛显然在透明质酸酶与其他药物合用方面经验不足。

做完治疗后把你的操作过程进行记录或口述，形成～份出色的操作记录是非常重要的。
在一部大型的疼痛学教材中讲这些话听很来似乎是没有意义、过分简单和荒谬可笑的，但是，治疗做得很好却写不出I 份出色的操作记录这种情况太常见了，
写· 份出色的操作记录是非常重要的，因为：1 ．要想写出份出色的操作记录，你的治疗首先要做得非常出色。因此，了解一份出色的操作记录的要求并且主动地口述一次，有助T ．把你的注射治疗做得非常完美。换句话说，做为写好操作记录的先决条件，你的操作本身要做得非常完关。2 ．治疗完成后，我们所保存下来的只有对操作的描述和拍摄的X 线片，就如同你到大峡谷旅游了一趟后，所留下的只有影集中的照片和你对它的描述。由T －别人无法钻进你的脑了里去看，所以你需要拍摄精美的照片并且会讲精彩的故事，同样，你需要门述出色的操作记录。作为记录你为患者所提供医疗服务的法律文书，你工作的价值都保存在厂操作记录中，无论是诊断性的还是治疗性的。注意：也许有人会争辩说，我们治疗的价值不在于操作记录，而在于治疗后患者的反应。当然，治疗后第2 天和第2 周患者的反应很重要，然而，这将由日期
有时你需要知道你的操作是在哪一大做的。如果在你操作时就已经记录下这一口期了那就没有什么问题，尽管这一点不费多少事就可以确定。术前印象或诊断
每一个操作记录都要考虑进行这一操作的合理J 性，有些时候，这项填写的内容能够决定保阶公司是否担负你的次疗费。因此，你必须根据你所掌握的信息，尽可能清晰的形成一种印象，如果不是诊断的话，来说明你为何要进行此项操作。另外，在许多医院和外科中心，不仅仅是出于实际需要，现在要求操作者记录其印象或诊断的ICD 一9 代码以证明和解释操作的必要性。这样做日的有两方面：一是使得记录更加准确，二是使得医疗费用的开支与患者所得到的补偿能够最大限度的统一起来。
术后印象或诊断
理由同上。
注愈：如果在操作过程中，你通过观察和思芍修正了诊断，过后，你必须准确地解释你这样做的理由。
手术／操作名称
要尽可能仔细、清楚地记录你的每步操作。如果在不同的水平或双侧都进行r 同样的操作，都需要分别记录清楚。
注意：每一个操作步骤之后都要用恰当的C 科代码来描述你所做的治疗：，这样做的好处· 是使患者的花费得到最大限度的回报，二是对你所工作的医疗机构也有所帮助，而且你所工作的医疗机构可能也是这样要求的。
过渡时期的报告
描述操作之前，可以在讨论的任何一个部分加七l 、3 句话来说明患者是适合于要进行的操作的。如果患者上次治疗（如：在同一疗程的第1 次和第2 次硬膜外类固醇注射之间）后未曾复查，那么过渡时期的报告中就要注明患者对L 次治疗的反应。其中叮以包括当前治疗需要考虑的患者的身体状况＜如血压的控制），这点你或许愿意把它写在对治疗的描述附近，不过，如果写的话，这一点· 定要写得非常简洁明了。

在描写价疗结果之前，应记录治疗的并发症和／或末预料到的结果。由于发生厂未曾预料到的事情有可能改变你的治疗计划，或者对结果的解释，因此应该首先记录清楚。比如，如果硬膜被无意中刺破了，那么造影剂（和激素）就有可能进人蛛网膜下腔。在进行低尾部粘连松解或选择性神经根注射时．若患者血压升全220 / 1 岌坛价泪g 井主诉胸痛，就可以解释为什么治疗未完成就要停下来，并悦随后送患者到恢复室中观察。如果注射者开始就数错了间隙并且注射了药物，后来义改正了错误，则应该恰当的记录。如果没有上述情况的话，可以用“治疗过程中末见并发症”予以简单的概括。
失血t 估计

尽管通常不存在失血量的问题，但是把这点作为记录的· 项，可使报告变得更加完整，并民给别人一种宾i 上的外科记录的印象。另外，当其作为一重要项目需要记录（如鞘内置管后皮下埋泵这一情况），每一个报告中都应估计失血量，这一点不应忘记。

l ，皮肤麻醉用药。
2 ．注射用药（如：类固醉、局麻药、麻醉剂和造影剂）。
3 ．全身性镇静剂的种类，可能的话应注明用姑（如：芬太尼和相关药物）。
显然，一个完整的操作记录本必须准确记录治疗用药。

1 ．第l 部分操作的结果。
2 ．第2 部分操作的结果。
3 ．第3 部分操作的结果。
要是把每个操作部分都列出来，看起来就会显得累赘，因此简沽明了是很重要的。在这一部分，除了要描写像硬膜外胶注射这类情况以外，还应简单描述一下造影剂在硬性膜外腔的扩散清况（如：经硬膜外成像可见造影剂向头瀚、尾端，还是没有规律的扩散）：当然，治疗中发现的患者骨骼解剖方面的间题也要说明（如：“蛛乌，小关节严重的骨关作病”或“几椎板的隐性脊柱裂”）。

对操作的描述不宜过长（比如川以按操作的顺序叙述）。这部分的内容应包括以下儿个方面：1 ．患者的知情同意书。
2 ．是否开放了静脉。
3 ．应用了何种监侧设备。
4 ．洋述全身镇峥药的应用情况（如果没用，也要说明）。
5 ．患者治疗时的体位．以及其是被置于标准的治疗台上，还是在特殊的治疗台上，以显示体位对影像检查可能存在的限制。
6 ．术前备皮和术前用药。
7 ．器械（如穿刺针的长度、规格和类型）。8 ．使用的其他设备（如射频仪和神经刺激器）。9 ．操作中使用的技术（如阻力消失，双针技术，经盘）。
10 ．穿刺人路（如榷旁、旁正中、正中人路和穿刺的角度）。
11 , X 线所见。
12 ．注射的造影剂是如何扩散的以及如何解释这种扩散。
13 ．注射物的解剖学流向。
14 ．操作过程中患者感觉的变化。
15 ．记录治疗过程中患者明显的反应和行为变化；
16 ．治疗完成后患者的安置（如是被带到了恢复室还是在观察区）。
17 ．如果合适的话应记录患者对治疗的反应（或是否出现了军纳综合征和上肢疼痛的消失）。操作后患者的安置

尽管这段不必特别列出，但患者注射完成后是如何离开医务人员的，以及患者是同谁· 起走的都很必要。患者是自己走的，还是由一可信赖的成年人陪伴？除非已经在此表的其他部分做了记录，否则此处是下达特殊指令的好地方（如：让患者每天记疼痛H 记，以及2 周之内随访）。

3 ．给患者一个机会来提问。
4 ．患者理解医生谈话内容的表现。
5 ．用厂多少时间与患者讨论汁划要做的治疗。6 ．在向患者介绍悄况时是否使用厂其他材料，如录像、解剖图或文字资料。
7 ．做出决定之前是否有必要与患者做进一步的讨论。
在繁忙的医疗工作中，完全做到知情同意是很困难的，要是通过一次短暂的谈话就能把这项费时的工作完成就好了。因此，这项工作在第l 次与患者接触时就应着手进行。应尽早建立起患者对医生的信任感和对治疗的依从性。可以找患者比较信任的你的同事来共同讨论有关的问题。记录在办公室或操作间使用的教学材料以及患者的理解程度二要经常地问一问患者是否还有别的问题，然后再让其做出或修改其决定，以便进行下一步工作。要有一位合适的证人，这个人不能是你的同事，他最好是患者的家庭成员，以便其能证明：
1 ．患者同意治疗的合法性和真实性。
2 ，患者当时具有表达其知情laJ 意的能力。3 ．患者是自由、自愿面不是被强制同意接受治疗这一事实。
4 ，证人有理由相信患者已经了解了自己的病情及治疗方案。
要用患者容易理解的词语来朽写操作记录．最好不要使用纯粹的医学术语。例如，从医学专业的角度描述为：“在X 线透视引导下，行q ／蛛和q / q 双侧小关节诊断性注射局麻药和类固醉。”而患者用

对慢性疼痛患者行诊断性和治疗性注射要求训练有京，不能轻视。、由于已经有许多专著可以指导好奇而且好学的医生们如何进行某· 特殊的注射治疗，所以我想讲述的是一般书中很少提到的问题。请记住，除了知识渊博和技术精湛以外，一个注射医师要想真正成功，他必须把患者看成是一个敏感的、贫困的、容易受伤害的人，而不是其他（即是一个体贴、关心患者的医生而不仅仅是一个技师）。这样做你不仅在经济上和业务上获得成功，得到患者和同事们无数次感激和赞扬，而且你也会越来越自信了。（宋文阁赵学军译）