第9 章疼痛的推拿疗法

机械因素引起的伤害性咚痛，最初是对负荷过重情况下组织损伤或潜在性组织损伤的反应。对于关节而言，疼痛发生的机制与四肢局部压力过高、重复动作及负荷有关。如果这种压力过大，就会引起炎症。推拿疗法是借用一定的推拿手法改变关节结构的活动状态，目的是调整关节处的压力分布。限制活动、分期有计划的功能锻炼、生活方式的调解，都有助于恢复机体的正常功能。
对十许多疾病，包括急慢性腰腿痛、根性痛、颈痛和某些类型的头痛等，我们推荐使用推拿疗法或作为一种治疗选择。在实践中，推拿疗法也可用于四肚关节疾病治疗，如腕管综合征、舟状骨一月状骨功能降碍，以及肩、躁、膝和艘部疼痛等。历史土，推拿疗法曾用来治疗各种各样的疾病，然而，只有在治疗婴儿腹部纹痛方面，才得到了科学的证明、本章将对应用推拿疗法缓解疼痛（尤其是对脊柱疾病所致的疼痛）做一回顾，并讨论这种疗法的理论基础。

推拿疗法的安慰剂效应

探讨推拿疗法通常导致安慰剂效应问题。· 个常见的现象是，与其他疗法相比，患者更愿愈接受推拿疗法。这有许多原因，包括医生与患者的互相影响，推拿疗法总会有医患间的接触，包括身体接触和在～段集中时间内医生对患者的直接照顾。这些因素是获得临床疗效的原因吗？
至少在两个临床对照实验中，直接提出了安慰剂效应的问题。Had ! er , curt 场和G 沮i 呼采用分层设计对两种推拿疗法做了比较：高速低幅推拿手法( H 刃消．) （重手法）和活动法（轻手法）。急性腰腿痛患者被随机分组。患者由一位医生做出诊断，而由另一位医生负责治疗，他们接受相l 司的治疗时间和同样的脊柱知识教育。T 石～及其同事对那找待续7 周以上腰腿痛患者的治疗效果进行了研究。受试者随机分配到脊柱教育教程组、高速低幅按摩治疗组和假性模仿治疗组．各治疗l 一个疗程。治疗期间给予患者同样的身体接触、关注、治疗次数和治疗时问。期间由医生一对一地为患者讲解脊柱的解剖与功能以及评估和实施假治疗或小飞六推拿操作。在这两项研究中，各组都显示治疗有效。然而，从病症的改善和功能的恢复悄况来看，那些接受高速低幅推幸治疗的患者表现出一r 更明显的效果和更快的康复速度。
以上结果表明，医生对患者的关注，不论是以何种形式，似乎都有助于缓解患者的腰腿痛。这些数据还表明，对于推幸技术来说，至少HVLA 具有明确的治疗作用，将其疗效单纯归结于安慰剂效应是不公正的。

推拿疗法治疗损伤

推拿用于治疗功能性关节疾病时有助于改善症状。一般用来描述这种损伤的术语是关节功能障碍。脊桂的疾病可称为功能性脊柱损伤或半脱位。从概念上来说，受损伤节段的力学改变会降低人的负重能力和灵活性。局部负荷增加将导致症状的发生。对于推拿治疗，特别是用来治疗脊柱疾病时，长期以来存在争论，但令人不解的是投有多少关于损伤和力学改变方面的报道。功能性脊柱损伤的诊断技术在很多方面都类似于20 世纪搪尿病的诊断技术。医生清楚患者的症状需要治疗，但最终的确诊却只能依赖患者对于试验性治疗的反应。最近人们已经普遍认同并接受r 循证送学的理论，它可以解释那些通过推拿疗法获得改善的患者的各种临床表现。它的依据来自于在体和离体的脊林和腕部的生物力学研究数据。
功能性脊柱损伤（乃L ）可以是一种独立的疾病，可以是患者惟一的上诉，也可以是导致多种多样临床症状的其他病理解剖异常的一个组成部分。表9 - 1 列举了一些推拿治疗可能有效的疾病。这其中包括退变性疾病和影像学所显示的椎间盘异常，有些患者有痛感，而另外些人却没有症状。推拿疗法用传统的治疗方式获得了不同于传统医学模式的治疗效果。仅靠诊断并不能制定出合适的治疗方案，但通过诊断过程可以确定损伤部位，使医生对患者描述的临床特征有· 个人概的了解这样有助十医生选择或调整治疗方案。有经验的医生能在治疗过程中时刻注意与年龄相关的病理解剖并发症，从面获得最佳治疗效果。
玲L 是指与特定的应力和恰当的运动相适应的脊柱功能单位（溅U ）的关节功能紊乱。介u 弯曲是一种生物力学现象，是联系与疼痛相关的临床所见、生物力学及生物化学改变之间的纽带。弯曲变形以最单纯的形式表现了脊柱对关节负荷自发的局部反应。当关节的某种组织．成分所受应力超出了它所能承受的最大限度，则因组织受力不同会出现相应的症状。

Wilder 首次观察了单个运动节段内主要运动平面的弯曲变形现象。随后又对整个腰椎部分进行了类似的观察。处于脊柱生物力学平衡点处的玲U , 随着止常牛理负荷的增加或者负重劳动会产生相邻阶段间不正确的移位。在腕部亦叮观察到相似的生物力学表现，当腕部受压时碗关节会出现“之”字形弯曲。腕部和脊椎有很多相似点：都是多块肌肉附着的复合关节，在、定程度上关节要靠节段间的肌群或韧带维持其功能的完整性。突发的或不充分的肌肉运动会使关节失去保护，易发生突然性的局部移位和组织损伤。
导致变形的原因包括过重负荷下长期固定姿势、约5 田磅／秒的快速负荷和振功。椎间盘的损伤可能会降低脊柱的变形闭佰，在较低的负荷下就可能导致严重的移位。Cholewich 和Mccill 在X 线监MlJ 下观察了年轻人在用力举重物时，脊柱的动态改变，峰值应力和达到峰值应力的时间在介柱节段之间的分布，以及达到其损伤团值的部位，是疼痛症状产生的基础。

推拿疗法的类型

有效的推拿疗法使用一定的推拿手法和作用时间来改变功能损伤现象。治疗的目的在子改变组织的应力分布和缓解症状，功效是否持久取决于组织的损伤程度和适应修复能力。纯熟的推拿技术可借助综合的手法使多种疾病都能达到满意的治疗效果。
C 川币s 及其同事试图运用医学教育模式来训练家庭医生应用推拿技术。通过培训者与推拿医师· 起治疗腰腿痛患者，可以建立起足够的信心，而此时，他们尚不能用已有的技术水平进一步改善患者的状况。O 加价及其同事早期的研究表明，即使是专业的家庭医生，如果没有实际经验，在治疗过程中也不会比初学者做得更好。这充分说明了要提高技术，还需要实际操作和长期的实践，这样才能获得最好的技术和最大限度的安全系数。为了做到治疗有效，医牛必须善于掌握治疗策略。患者会表现出不同的态度和恐惧．合理，这会影响他们的肌肉紧张度和脊柱住硬度，并反映到推拿治疗效果中来。潜在的病理因素、合并症和患者的身高等一系列因素也必须考虑在内。要达到符合患者需要的力度、方向、速度和操作手法还豁要进行大量的实践。
已经发展起各种各样的脊椎和周边关节的推拿疗法体系。依照生物力学特征进行分类时，操作步骤的分类更加简化，更易丁描述。操作步骤分为三类：手法、机械操作法和机械辅助操作法（衣9 一2 ）。手法通常是由规律的、周期性的运动组成的，包括高速低幅推拿手法（HVLA ) （重手法）和活动法（轻手法）。活动法在低速下进行．从0 . 5 一2 . OHZ ，人约有1 印牛顿的低幅力，而高速低幅疗法的振幅一般在700 牛顿的范围内变化，这取决于要处理的关节状态。机械操作运用一系列结构装置独立地通过指定的运动范围以指定的速度活动身体的某些部位。持续的被动运动法（最初刘tor 发明用于手术后恢复膝关节功能）增加关节的负荷和移位，其作用是增加身休某些部位的活动。像活动法一样，运动能以从非常低的频率到相当于手动法的频率范围内做周期性变化。机械辅助操作法结合了手法和机械操作法。持续被动运动法和高速低幅法的结合有极大的灵活性。这种结合能在通过施加于作用关节的力量和作用时问，能极好的控制负荷力幅度和方向。脉冲褪是另一种机械辅助操作法。其优点是，医生可以高度控制应力的方向，与手法中的高速低幅法下限相比，这些仪器能在最短的时间内达到峰值负荷。总之，这三种操作方式可根据患者的不同需要提供不同的选择。

推拿疗法的证据

对推拿疗法已经进行过50 多次临床实验、多次回顾性分析和正式研讨会的讨论。大多数报告集中在常