第9 章疼痛的推拿疗法
机械因素引起的伤害性咚痛，最初是对负荷过重情况下组织损伤或潜在性组织损伤的反应。对于关节而言，疼痛发生的机制与四肢局部压力过高、重复动作及负荷有关。如果这种压力过大，就会引起炎症。推拿疗法是借用一定的推拿手法改变关节结构的活动状态，目的是调整关节处的压力分布。限制活动、分期有计划的功能锻炼、生活方式的调解，都有助于恢复机体的正常功能。
对十许多疾病，包括急慢性腰腿痛、根性痛、颈痛和某些类型的头痛等，我们推荐使用推拿疗法或作为一种治疗选择。在实践中，推拿疗法也可用于四肚关节疾病治疗，如腕管综合征、舟状骨一月状骨功能降碍，以及肩、躁、膝和艘部疼痛等。历史土，推拿疗法曾用来治疗各种各样的疾病，然而，只有在治疗婴儿腹部纹痛方面，才得到了科学的证明、本章将对应用推拿疗法缓解疼痛（尤其是对脊柱疾病所致的疼痛）做一回顾，并讨论这种疗法的理论基础。
推拿疗法的安慰剂效应
探讨推拿疗法通常导致安慰剂效应问题。· 个常见的现象是，与其他疗法相比，患者更愿愈接受推拿疗法。这有许多原因，包括医生与患者的互相影响，推拿疗法总会有医患间的接触，包括身体接触和在～段集中时间内医生对患者的直接照顾。这些因素是获得临床疗效的原因吗？
至少在两个临床对照实验中，直接提出了安慰剂效应的问题。Had ! er , curt 场和G 沮i 呼采用分层设计对两种推拿疗法做了比较：高速低幅推拿手法( H 刃消．) （重手法）和活动法（轻手法）。急性腰腿痛患者被随机分组。患者由一位医生做出诊断，而由另一位医生负责治疗，他们接受相l 司的治疗时间和同样的脊柱知识教育。T 石～及其同事对那找待续7 周以上腰腿痛患者的治疗效果进行了研究。受试者随机分配到脊柱教育教程组、高速低幅按摩治疗组和假性模仿治疗组．各治疗l 一个疗程。治疗期间给予患者同样的身体接触、关注、治疗次数和治疗时问。期间由医生一对一地为患者讲解脊柱的解剖与功能以及评估和实施假治疗或小飞六推拿操作。在这两项研究中，各组都显示治疗有效。然而，从病症的改善和功能的恢复悄况来看，那些接受高速低幅推幸治疗的患者表现出一r 更明显的效果和更快的康复速度。
以上结果表明，医生对患者的关注，不论是以何种形式，似乎都有助于缓解患者的腰腿痛。这些数据还表明，对于推幸技术来说，至少HVLA 具有明确的治疗作用，将其疗效单纯归结于安慰剂效应是不公正的。
推拿疗法治疗损伤
推拿用于治疗功能性关节疾病时有助于改善症状。一般用来描述这种损伤的术语是关节功能障碍。脊桂的疾病可称为功能性脊柱损伤或半脱位。从概念上来说，受损伤节段的力学改变会降低人的负重能力和灵活性。局部负荷增加将导致症状的发生。对于推拿治疗，特别是用来治疗脊柱疾病时，长期以来存在争论，但令人不解的是投有多少关于损伤和力学改变方面的报道。功能性脊柱损伤的诊断技术在很多方面都类似于20 世纪搪尿病的诊断技术。医生清楚患者的症状需要治疗，但最终的确诊却只能依赖患者对于试验性治疗的反应。最近人们已经普遍认同并接受r 循证送学的理论，它可以解释那些通过推拿疗法获得改善的患者的各种临床表现。它的依据来自于在体和离体的脊林和腕部的生物力学研究数据。
功能性脊柱损伤（乃L ）可以是一种独立的疾病，可以是患者惟一的上诉，也可以是导致多种多样临床症状的其他病理解剖异常的一个组成部分。表9 - 1 列举了一些推拿治疗可能有效的疾病。这其中包括退变性疾病和影像学所显示的椎间盘异常，有些患者有痛感，而另外些人却没有症状。推拿疗法用传统的治疗方式获得了不同于传统医学模式的治疗效果。仅靠诊断并不能制定出合适的治疗方案，但通过诊断过程可以确定损伤部位，使医生对患者描述的临床特征有· 个人概的了解这样有助十医生选择或调整治疗方案。有经验的医生能在治疗过程中时刻注意与年龄相关的病理解剖并发症，从面获得最佳治疗效果。
玲L 是指与特定的应力和恰当的运动相适应的脊柱功能单位（溅U ）的关节功能紊乱。介u 弯曲是一种生物力学现象，是联系与疼痛相关的临床所见、生物力学及生物化学改变之间的纽带。弯曲变形以最单纯的形式表现了脊柱对关节负荷自发的局部反应。当关节的某种组织．成分所受应力超出了它所能承受的最大限度，则因组织受力不同会出现相应的症状。
Wilder 首次观察了单个运动节段内主要运动平面的弯曲变形现象。随后又对整个腰椎部分进行了类似的观察。处于脊柱生物力学平衡点处的玲U , 随着止常牛理负荷的增加或者负重劳动会产生相邻阶段间不正确的移位。在腕部亦叮观察到相似的生物力学表现，当腕部受压时碗关节会出现“之”字形弯曲。腕部和脊椎有很多相似点：都是多块肌肉附着的复合关节，在、定程度上关节要靠节段间的肌群或韧带维持其功能的完整性。突发的或不充分的肌肉运动会使关节失去保护，易发生突然性的局部移位和组织损伤。
导致变形的原因包括过重负荷下长期固定姿势、约5 田磅／秒的快速负荷和振功。椎间盘的损伤可能会降低脊柱的变形闭佰，在较低的负荷下就可能导致严重的移位。Cholewich 和Mccill 在X 线监MlJ 下观察了年轻人在用力举重物时，脊柱的动态改变，峰值应力和达到峰值应力的时间在介柱节段之间的分布，以及达到其损伤团值的部位，是疼痛症状产生的基础。
推拿疗法的类型
有效的推拿疗法使用一定的推拿手法和作用时间来改变功能损伤现象。治疗的目的在子改变组织的应力分布和缓解症状，功效是否持久取决于组织的损伤程度和适应修复能力。纯熟的推拿技术可借助综合的手法使多种疾病都能达到满意的治疗效果。
C 川币s 及其同事试图运用医学教育模式来训练家庭医生应用推拿技术。通过培训者与推拿医师· 起治疗腰腿痛患者，可以建立起足够的信心，而此时，他们尚不能用已有的技术水平进一步改善患者的状况。O 加价及其同事早期的研究表明，即使是专业的家庭医生，如果没有实际经验，在治疗过程中也不会比初学者做得更好。这充分说明了要提高技术，还需要实际操作和长期的实践，这样才能获得最好的技术和最大限度的安全系数。为了做到治疗有效，医牛必须善于掌握治疗策略。患者会表现出不同的态度和恐惧．合理，这会影响他们的肌肉紧张度和脊柱住硬度，并反映到推拿治疗效果中来。潜在的病理因素、合并症和患者的身高等一系列因素也必须考虑在内。要达到符合患者需要的力度、方向、速度和操作手法还豁要进行大量的实践。
已经发展起各种各样的脊椎和周边关节的推拿疗法体系。依照生物力学特征进行分类时，操作步骤的分类更加简化，更易丁描述。操作步骤分为三类：手法、机械操作法和机械辅助操作法（衣9 一2 ）。手法通常是由规律的、周期性的运动组成的，包括高速低幅推拿手法（HVLA ) （重手法）和活动法（轻手法）。活动法在低速下进行．从0 . 5 一2 . OHZ ，人约有1 印牛顿的低幅力，而高速低幅疗法的振幅一般在700 牛顿的范围内变化，这取决于要处理的关节状态。机械操作运用一系列结构装置独立地通过指定的运动范围以指定的速度活动身体的某些部位。持续的被动运动法（最初刘tor 发明用于手术后恢复膝关节功能）增加关节的负荷和移位，其作用是增加身休某些部位的活动。像活动法一样，运动能以从非常低的频率到相当于手动法的频率范围内做周期性变化。机械辅助操作法结合了手法和机械操作法。持续被动运动法和高速低幅法的结合有极大的灵活性。这种结合能在通过施加于作用关节的力量和作用时问，能极好的控制负荷力幅度和方向。脉冲褪是另一种机械辅助操作法。其优点是，医生可以高度控制应力的方向，与手法中的高速低幅法下限相比，这些仪器能在最短的时间内达到峰值负荷。总之，这三种操作方式可根据患者的不同需要提供不同的选择。
推拿疗法的证据
对推拿疗法已经进行过50 多次临床实验、多次回顾性分析和正式研讨会的讨论。大多数报告集中在常用的HVLA 上，作者在上述研究报告分别将HVLA 的疗效与留观察法、假厂模仿推拿法、教育方案、活动法、超声波疗法、透热疗法、物理疗法、药物疗法和锻炼疗法进行了对照。
同样地，进行对比的指标还包括了～些特殊的观侧结果，如即时、短期或长期的疼痛缓解率、日常活动水平和工作时间的减少。众所周知，临床研究的设计、形式和内容存在很大差异，由此导致试验结
果难以比较。功效系数（Fs ）已经作为一种工具把不同研究结果的比较进行城化处理。为了达到简化文木综述的目的，Bm 刊FOrt 通过从原始研究中得到的数据，计算出了研究的巧值。表9 一3 提供了功效系数在临床重要变量方面的定义。下面这个等式以最简单的形式解释了功效系数：
功效系数二（瓦一凡）／权重的标准差xb 代表推拿治疗组结果参数的均位，凡代表对照治疗组参数的均俏。权重的标准差代表两组治疗和它们各自的标准差，很明显两个标准差是不等的。功效系数大于0 . 3 表明临床1 二有械着性差异。
推拿疗法治疗腰腿痛
在腰痛患者症状发作的最初儿周肇，人们对推拿的单个和多个疗程的效果进行了研究。图9 一1 表明了在对急性腰腿痛的研究中观察到的功效系数的变化范围。在Hadler 的研究中，进行了3 大的高速低杨法和活动法的1 个疗程后，推拿使脊柱功能障碍减少了22 ％。Clover 的研究取得厂和H 别卫er 相似的结果：推拿疗法也用于治疗急性坐骨神经痛。在连续2 周对应用推拿疗法的患者进行跟踪观察中，Mathews 等发现了患者病情有更加显著的好转，、背邯支持教育组（ES = 0 . 7 ）以及联合应用透热疗法和生活方式的调整组（功效系数二1 . 0 ）效果均不如推拿疗法。8 切叽拓rt 以急性和慢性患者为例研究发现，在3 一6 个月的治疗中，推拿疗法比一般的治疗有更大的优势，它更能减少工作时间的损失（功效系数＝0 . 7 ）。物理疗法、佩带腰围、应用镇痛剂（功效系数二0 . 4 ）和锻炼（0 . 4 ＜功效系数＜0 . 8 ）效果也不如推拿疗法。
世界上好几个研究组已经一致认同厂推拿疗法在缓解急性腰腿痛方面的优势。
在检脸推拿疗法效果的试验中，研究者较少关注慢性腰腿痛。图9 - 2 显示了在三项研究中观察到的功效系数的变化，和B 。而n 对Koe ，及其同事得出的数据的分析。标准的物理疗法、牵引汰、锻炼、佩带腰围、按摩、药物治疗和假芦模仿推拿都与推拿疗法做了对比。V 面T 以d ，及其同事做了更加深人的分析。他们得出结论：推拿疗法治疗慢性腰腿痛比治疗急性腰腿痛效果更好。
推拿疗法治疗颈部疼痛
图9 一3 表明了治疗颈痛的功效系数的变化范围。N 。坟掩n 皿和竹刃mer 研究了活动法治疗颈痛的疗效。当过度应用经皮神经刺激法已经不再有明显的效果时，与其他形式相结合时，效果仍会更好（功效系数二0 , 6 ）。相反地，在急性和慢性颈痛混合组治疗方面活动法要比按摩和使用镇痛药物（功效系数二0 . 7 ）效果更好。在更多同类的慢性疼痛的例子中，优势更为明显。功效系数从0 . 3 一！. 7 不等。与治疗腰腿痛一样，推拿疗法治疗颈痛也是正式的研讨会的上题，讨论主要是证实这种疗法的实际效果。乎没有人对此作过研究。过去并不把周期性偏头痛列为脊柱功能紊乱。以前就有过用高速低福法治疗这类头痛的例子。其他引起研究人员关注的疾病包括腕杆综合征、痛经和婴儿腹部绞痛。
实践证明，用推拿疗法配合常规夜间支架治疗腕管综合征和一般疗法并无区别。对原发性痛经的妇女用高速低幅法治疗的初步研究表明疼痛程度会下降，然而．在项完全随机实验中，并未发现推拿有任何疗效。除周期性偏头痛以外，婴儿腹部纹痛是惟，的非肌肉骨骼源性疼痛，且已有确凿的证据证明脊柱推拿疗法有效。一个跨专业的协作研究小组发现、脊柱推拿能在为期2 周的疗程中的第五天后大大减少婴儿腹部绞痛的发作时间，效果优于服用消疮净。
推拿使疼痛缓解的理论基础
疼痛是一种复杂的感觉，‘它包含了外围和中枢机制以及躯休和心理因素。推拿本身是一种外力作用于身体的操作。为了缓解疼痛，推拿必须阻断疼痛的伤害性因素。目前还没有汀接的证据证明推拿是如何缓解疼痛的，间接的证据表明其涉及多种机制。关键可能在十使关节恢复正常以改变局部组织紧张，从而达到治愈的日的，图9 一5 显示了一系列发生变形时身体组织过度负荷引起的“澡布”式反应。能通过两种途径激活疼痛，包括神经性和非神经性递质的释放。在急性期，关节因对伤害性刺激发生反应而改变，时间· 长，关节变得对运动敏感。于是关节在正常的非应激活动中也产生痛感。由于长期的疼痛刺激，中枢敏化可建立起异常反应神经体系，从而产生持续性疼痛和肌肉痉窄。患者疼痛闷值降低，对传人信息异常夸大。。v 。叻对这些反应机制的实验证据做了详细核查。
实验证据表明，推拿对疼痛局部及外周组织具有生理疗效，这有很多表现，例如，活动范围的变化、肌梭牵张反应改变、健反射减弱、稚旁和周围异常肌电活动，还有循环因素改变等。
活动范围增加，同时出现疼痛缓解表明关节活动和关节负荷力的分配随着推拿而产生变化。Nan 刻及其同事以及际si 街及其lftJ 事的研究都表明，通过治疗，纠正了不协调的脊柱活动。图9 一6 显示了高速低幅法推拿在治疗肌肉痉孪中的作用，脉冲负荷在与脊柱纵轴平行的方向上作用十蜕棘突引起蛛一肠小关节移位的过程。在脉冲作用下，肌俊激活速度迅速提高（如图9 一6 所示），随后活动完全中止。间断4 秒钟后，活动回到最初的静息水平。推拿手法能影响脊髓中枢的功能。正如H 反射行为在健康入和患者中的变化所证实的那样。对于健康入来说，实施高速低幅法或活动法，H 反射幅度会有片刻的抑制。当出现神经根疼痛时，会产生不同的效果、、伴随H 反应幅度的抑制和刺激反应时问的延长的间盘源性S ：神经根病变患者，经甩－vA 治疗后这两个参数均有明显改警。在一项独立的研究中，评估了推拿时经皮传入刺激的疗效。一些志愿者接受了能骼关节处的推拿，其中一组志愿者在治疗前进行了局部麻醉，H 反射的抑制只是发生在事先没有接受麻醉治疗组中，而且只是发生在接受高速低幅法推拿的～侧身体。
与治疗有关，而只有6 ％是由其他因素引起的。文献资料表明，这种假设是错误的。Te , u 的数据资料表明，20 ％是由其他因素引起的。在刃例严重并发症中，13 ％实际上是由试图运用推拿疗法的临床医生引起的。类似的，H 汕，罗l 及其同事报道了手法治疗医生所造成的损害，而这些伤害实际上是由整形外科医师和其他人造成的。
结论
围绕推拿疗法，过去25 年的科学调查已经澄消了许多谜团和争议。对十治疗急慢性腰腿痛、神经根痛、预痛和各种头痛，都推荐使用推拿疗法。安慰剂效应不足以解释已观察到的疗效。
已经形成了· 种有依据的功能脊椎损害或半脱位理论，它解释了一些临床现象。这些功能紊乱可以．单独出现或与其他病理紊乱· 起出现。功能脊椎损害是与具体的作用力度和作用时间相一致的。这些治疗过程的运用比通常所认为的更为复杂。熟练的技术是很重要的。接受过良好训练、经验丰富的医生施治时．这种治疗方法的危险非常小。
（张建中译）
