第10 章
疼痛和伤残的康复治疗
― 生物心理社会医学模式的需要
处理疼痛和残疾是康复治疗的中．心环节。物理治疗师（PI ' ）和职业理疗师（O ' I ）在对终痛和伤残的患者进行跨专业的治疗中起到了相互补允和协作的作用。过去20 年间，对疼痛和伤残的理解和处理方式已发生了龟大的变化。人们对生物心理社会医学健康模式、积极运动在健康和康复中的正面作用以及强调功能和证据的认识已经成为了现实。木章的主要月的是探讨治疗技巧和利用物理及职业技能对肌肉骨骼源性疼痛以及伤残进行治疗的情况。此外，要注惫医疗保健制度对治疗效果方面的影响。也许影响患者的治疗效果（积极的和消极的）的最重要因累就是技师本身和他们的能力。技师止是运用这种能力参与治疗过程，指导和教育患者，并使患者通过运动保持～种长期的健康的牛活方式。过去，疾病和伤害处理常常要长时间的住院治疗、卧床休息、和恢复。休息直到康复是基本的准则，传统的医疗保健就是以此为基础的。医疗保健从业者使用狭义的疾病／损伤为基础的医疗保健模式并在等级系统下工作。医生必然是这个等级系统的首脑，技师协助医生进行工作。患者则只能消极地接受井依赖这种治疗。在“休息康复法”理论体系下，许多技师发展并使用了以疾病／损伤模型为基础的治疗技术和方法。其中许多方法是消极的，甚至一些疗法可能加重了依赖性（例如：活动法，物理疗法和使用适当的设备）。多数治疗持续很长的时间，医疗保健从业者只是基于“服务收费”方式得到补偿，而很少提出异议。最后，人们· 致认为保守疗法至少无害，囚而许多未经科学验证的疗法已经发展井广泛应用，而很少有人对其生物学上的合理性和疗效的科学性提出疑问。
近年来，康复疗法的理论体系已经有厂发展，并因而促进了临床实践的发展。现在医生更加关注患者的整体情况而不是仅仅注意患者的疼痛部位，注重的是功能的恢复而不是仅仅损伤的治疗，他们更从格体上考虑可能促成持续疼痛和功能障碍的心理、社会和环境因素。这些疗法认可认知行为原则，并且提但运动。此类治疗手段已替代或至少补充了当前的被动疗法。被动疗法（例如活动法和物理疗法）仍旧有作用，尤其是它们的使用促进了运动、行为或＿r 作时，但这种作用对于处理突发症状的短期治疗中其作用是有限的。现代医学是以患者为中．合的实践活动，在处理问题中患者被期望起积极并且负责任的作用。因此，现在技师的作用和责任就是保证患者有知识、技巧和信心承担这个责任。所以对患者的教育在目的明确、时间有限的治疗中起着重要作用。鼓后，在医学中，虽然过度强调了以循证医学为基础的评估和治疗体系，但人们期待以循证医学为基础的实践的应用会进一步改善和提高治疗疼痛和伤残的方法。
技师的作用在某种程度上依节环境。物理治疗师和职业理疗师下作于形形色色不同的社区和临床环境中，与不同年龄月‘处于健康、损伤和疾病不同阶段的个休打交道。在社区中（例如键康中心），技师的主要角色就是对患者进行指睁。他们指导帮助键康的个体怎样锻炼和参加活动来保持他们的健康。在工作环境中（例如工业化的职业），例如在工厂和车间，技师通过安全教育，防．止不必要钡伤。例如，英国最近的一项工作福利政策提出，为r 降低长久的伤残，技师们应该对离职3 个月的个体进行任职资格的评估。
在临床工作中（无论是综合性医院，还是社区及康复治疗中心），治疗医师的卞要角色仍是教育者和助手而不是医治者。解决问题的方法是帮助患者解决功能障碍，增加活动范围。这种活动范围可能因包括实际存在的疼痛、顶想的疼痛和对疼痛的恐俱等种种囚素而受限。
在综合性医院，治疗医师必须确定他们的教育和行为会提高患者的自我管理能力，并且降低他们的依赖性。肌肉骨骼性疾病是一种慢性病，可以治疗但难以治愈，沪在指导下，大多数患者能够很好地进行自我保健厂Crofl 报道虽然腰腿痛可以很快缓解，但l 年内的复发率高达5O ％左右。矶川笋n 等研究显示：76 位初发腰腿痛患者，6 个月时78 ％仍感疼痛，26 ％由于腰腿痛而导致伤残；而12 个月时，72 ％仍感疼痛，14 ％由士腰腿痛而导致伤残。因此，通过自我保健大部分人存在持久的疼痛，小部分人会出现致残：,
对于疼痛患者，重要的是，lJ 断他们是否有伤残的危阶。但对病情复杂患者的治疗存在一定困难。
我们注意到在康复治疗中心的89 例患者中，只有3 例患者未曾接受过不恰当的治疗和建议。这种状况是令人不安的。Gall 喇祀r 提议应加强疼痛专家对社区医生的指导，尤其是发现他们缺乏疼痛知识时，这一点尤其重要。
因此，综合医院的执业医师有责仟对病情进行恰当而清楚的解释，并几保证患者能够理解。最后，除了提供恰当的建议和治疗，综合医院的执业医师有责任识别患者是否有长期伤残的危险。目前，与生理因素相比，心理因素更能预示慢性伤残。因此，综合医院的执业医师必须把心理社会因素加人到临床评估中去。
在康复治疗中心，技师常包括在多学科治疗小纠内，包括内科医牛、心理学家，也可能包括运动牛理学家、社会工作者和其他人。当人出现疼痛时，影响活动，而且疼痛和活动受许多因素的影响。技师在疼痛处理中的作用是提高患者有月的的活动。挥和价有相似的目的（促进活动和功能），但他们策略方法是不同的。价在理论、小组工作实践、活动分析以及与促进T 作能力相关的目标设定方面有自身优势。因此，他们常强调工作的重要性。以使个体充分重视他们的能力并且提高他们的生活质址：PI ’着重于行动和锻炼以促进和改善生理功能，进而提高生活质量。在这个职贵中，他们确认并且提出活动和肌体功能障碍的原因。这些原因可能是由于身体的损伤，诸如活动范围受到限制、肌肉收缩力降低或是做特殊的锻炼动作、接受治疗或关节活动时诱发疼痛。其他的障碍可能是心理上的（如对动作的恐俱）．也可以通过逐渐做一些特殊的运动来解决。临床治疗包括减轻疼痛和恢复功能两人目标。这些是总的日标，而对于特定患者而言，他们是否能够实现取决于多种因素。例如，要求谁（患者还是医生）、要求什么（减轻疼痛还是恢复功能）、要求什么时间（短期还是长期）、用什么效果标准（自我报告还是情况侧验）、什么标准可接受（变化赞值还是变化率）。在康复治疗中心，人们强调恢复功能而不是减轻疼痛。
生物心理社会医学模式中医疗实践的基本要求
狈伤和伤残这两个术语是19 阴年世界！J 生组织定义的。损伤是指心理的、生理的或解剖的结构或功能（如运动幅度或力量的减小）的任何丧失或不正常。伤残是指以，定方式或在认为是止常的范围
生物心理社会医学评估
疼痛是一个错综复杂的问题。疼痛的复杂性表现在它与多种因素有关― 从基因到环境，从分了，水平到系统（如神经系统、免疫系统、心理和肌肉骨骼系统）进而到社会水平，能够影响疼痛经历的因素数量是如此巨大。例如，在个体水平l 二，患者的经历、牛活态度和信念影响着其对疼痛的感觉和结果（虽然可能不准确）；在社会水平上，家庭、朋友、同事、老板和医疗从业者对疼痛患者的态度影响着患者对疼痛的感受。
在治疗中，医疗从业者增加了疼痛的复杂性。他们有· 套关于疼痛和疼痛患者的信念和态度，这种信念和态度可能引起疼痛治疗中的一些意想不到的事件，从而影响治疗背景。这些fb ’念和态度既有利又有弊。疼痛的本质是复杂的，患者和治疗者之间的相互理解就有一定的困难，更不用说治疗了：对病情的评估是弄清疼痛和俊性疼痛患者问题的第二步。
康复评估
疼痛和躯体的功能降碍是患者要求治疗的卞要原因。他们也可能对自己身体的能力感到生气、焦虑、挫折感井且丧失信心。提高机体的功能、减轻疼痛以及纠正关于疼痛和损伤的灾难性误想是治疗的基础。
疼痛和机休功能障碍是导致心理社会性困惑的两个上要原因。改善功能可以改善心情，进而减少疼痛所选成的消极影响。然而，将疼痛的概念与活动或情绪相关的疼痛的行为以及疼痛患者的个体行为（或就此事lfe 言缺乏）区分开来非常重要。临床评估的结梁决定治疗。所以，评估方法在心理测量方面应该是合理的（可靠，正确，敏感）, ；「且在指导和加强治疗方而是有益的、评估方法必须在临床上有, ，丁操作性，易士使用和解释，并且对于患者和治疗者l 旬言必须是有意．义的。
如果第只位医疗的日的集中在功能恢复上，那么评估的，} ：要口的就是将患者的功能状况特征化，然后将妨碍功能改善的因素通过临床访谈和评估区别开来（生物学、心理学或社会学的）。
临床访谈
访谈是临床工作的基本内容，在这里不再详细叙述。我们只集中i 寸论与慢性疼痛患者的治疗直接相关的访谈的某些特殊方而。
例如，患者的疼痛受其个人经历、文化和教育背景的影响：在临床访谈中应涉及这些方面。有些观点和看法叮能是正确的，但人们对疼痛的看法（刘的或错的）可能很难改变，因此，技师必须准确了解患者对疼痛的想法，因为两者的想法叮能是不同的。Pil 肠r 和Ni ( : holas 发现患者对疼痛和活动的错误观念在某种程度上是由于医疗从．业者对卜述问题解释不清楚及不完个造成的。例如，腰痛患者被诊断为推问盘突出症后，可能因医生对其病情的评价而不敢做任何运动。相反，被告知未见异常的患者，或被告知其某一活动范围正常的患者可能也很痛苦，因为他们自己觉得身体不适而检杳者却认为他( r ' 1 没有病。他们不喜欢医生说疼病不易观察，而且"
