第10 章
疼痛和伤残的康复治疗
― 生物心理社会医学模式的需要

处理疼痛和残疾是康复治疗的中．心环节。物理治疗师（PI ' ）和职业理疗师（O ' I ）在对终痛和伤残的患者进行跨专业的治疗中起到了相互补允和协作的作用。过去20 年间，对疼痛和伤残的理解和处理方式已发生了龟大的变化。人们对生物心理社会医学健康模式、积极运动在健康和康复中的正面作用以及强调功能和证据的认识已经成为了现实。木章的主要月的是探讨治疗技巧和利用物理及职业技能对肌肉骨骼源性疼痛以及伤残进行治疗的情况。此外，要注惫医疗保健制度对治疗效果方面的影响。也许影响患者的治疗效果（积极的和消极的）的最重要因累就是技师本身和他们的能力。技师止是运用这种能力参与治疗过程，指导和教育患者，并使患者通过运动保持～种长期的健康的牛活方式。过去，疾病和伤害处理常常要长时间的住院治疗、卧床休息、和恢复。休息直到康复是基本的准则，传统的医疗保健就是以此为基础的。医疗保健从业者使用狭义的疾病／损伤为基础的医疗保健模式并在等级系统下工作。医生必然是这个等级系统的首脑，技师协助医生进行工作。患者则只能消极地接受井依赖这种治疗。在“休息康复法”理论体系下，许多技师发展并使用了以疾病／损伤模型为基础的治疗技术和方法。其中许多方法是消极的，甚至一些疗法可能加重了依赖性（例如：活动法，物理疗法和使用适当的设备）。多数治疗持续很长的时间，医疗保健从业者只是基于“服务收费”方式得到补偿，而很少提出异议。最后，人们· 致认为保守疗法至少无害，囚而许多未经科学验证的疗法已经发展井广泛应用，而很少有人对其生物学上的合理性和疗效的科学性提出疑问。
近年来，康复疗法的理论体系已经有厂发展，并因而促进了临床实践的发展。现在医生更加关注患者的整体情况而不是仅仅注意患者的疼痛部位，注重的是功能的恢复而不是仅仅损伤的治疗，他们更从格体上考虑可能促成持续疼痛和功能障碍的心理、社会和环境因素。这些疗法认可认知行为原则，并且提但运动。此类治疗手段已替代或至少补充了当前的被动疗法。被动疗法（例如活动法和物理疗法）仍旧有作用，尤其是它们的使用促进了运动、行为或＿r 作时，但这种作用对于处理突发症状的短期治疗中其作用是有限的。现代医学是以患者为中．合的实践活动，在处理问题中患者被期望起积极并且负责任的作用。因此，现在技师的作用和责任就是保证患者有知识、技巧和信心承担这个责任。所以对患者的教育在目的明确、时间有限的治疗中起着重要作用。鼓后，在医学中，虽然过度强调了以循证医学为基础的评估和治疗体系，但人们期待以循证医学为基础的实践的应用会进一步改善和提高治疗疼痛和伤残的方法。
技师的作用在某种程度上依节环境。物理治疗师和职业理疗师下作于形形色色不同的社区和临床环境中，与不同年龄月‘处于健康、损伤和疾病不同阶段的个休打交道。在社区中（例如键康中心），技师的主要角色就是对患者进行指睁。他们指导帮助键康的个体怎样锻炼和参加活动来保持他们的健康。在工作环境中（例如工业化的职业），例如在工厂和车间，技师通过安全教育，防．止不必要钡伤。例如，英国最近的一项工作福利政策提出，为r 降低长久的伤残，技师们应该对离职3 个月的个体进行任职资格的评估。
在临床工作中（无论是综合性医院，还是社区及康复治疗中心），治疗医师的卞要角色仍是教育者和助手而不是医治者。解决问题的方法是帮助患者解决功能障碍，增加活动范围。这种活动范围可能因包括实际存在的疼痛、顶想的疼痛和对疼痛的恐俱等种种囚素而受限。
在综合性医院，治疗医师必须确定他们的教育和行为会提高患者的自我管理能力，并且降低他们的依赖性。肌肉骨骼性疾病是一种慢性病，可以治疗但难以治愈，沪在指导下，大多数患者能够很好地进行自我保健厂Crofl 报道虽然腰腿痛可以很快缓解，但l 年内的复发率高达5O ％左右。矶川笋n 等研究显示：76 位初发腰腿痛患者，6 个月时78 ％仍感疼痛，26 ％由于腰腿痛而导致伤残；而12 个月时，72 ％仍感疼痛，14 ％由士腰腿痛而导致伤残。因此，通过自我保健大部分人存在持久的疼痛，小部分人会出现致残：,
对于疼痛患者，重要的是，lJ 断他们是否有伤残的危阶。但对病情复杂患者的治疗存在一定困难。

我们注意到在康复治疗中心的89 例患者中，只有3 例患者未曾接受过不恰当的治疗和建议。这种状况是令人不安的。Gall 喇祀r 提议应加强疼痛专家对社区医生的指导，尤其是发现他们缺乏疼痛知识时，这一点尤其重要。
因此，综合医院的执业医师有责仟对病情进行恰当而清楚的解释，并几保证患者能够理解。最后，除了提供恰当的建议和治疗，综合医院的执业医师有责任识别患者是否有长期伤残的危险。目前，与生理因素相比，心理因素更能预示慢性伤残。因此，综合医院的执业医师必须把心理社会因素加人到临床评估中去。
在康复治疗中心，技师常包括在多学科治疗小纠内，包括内科医牛、心理学家，也可能包括运动牛理学家、社会工作者和其他人。当人出现疼痛时，影响活动，而且疼痛和活动受许多因素的影响。技师在疼痛处理中的作用是提高患者有月的的活动。挥和价有相似的目的（促进活动和功能），但他们策略方法是不同的。价在理论、小组工作实践、活动分析以及与促进T 作能力相关的目标设定方面有自身优势。因此，他们常强调工作的重要性。以使个体充分重视他们的能力并且提高他们的生活质址：PI ’着重于行动和锻炼以促进和改善生理功能，进而提高生活质量。在这个职贵中，他们确认并且提出活动和肌体功能障碍的原因。这些原因可能是由于身体的损伤，诸如活动范围受到限制、肌肉收缩力降低或是做特殊的锻炼动作、接受治疗或关节活动时诱发疼痛。其他的障碍可能是心理上的（如对动作的恐俱）．也可以通过逐渐做一些特殊的运动来解决。临床治疗包括减轻疼痛和恢复功能两人目标。这些是总的日标，而对于特定患者而言，他们是否能够实现取决于多种因素。例如，要求谁（患者还是医生）、要求什么（减轻疼痛还是恢复功能）、要求什么时间（短期还是长期）、用什么效果标准（自我报告还是情况侧验）、什么标准可接受（变化赞值还是变化率）。在康复治疗中心，人们强调恢复功能而不是减轻疼痛。

生物心理社会医学模式中医疗实践的基本要求

狈伤和伤残这两个术语是19 阴年世界！J 生组织定义的。损伤是指心理的、生理的或解剖的结构或功能（如运动幅度或力量的减小）的任何丧失或不正常。伤残是指以，定方式或在认为是止常的范围

生物心理社会医学评估

疼痛是一个错综复杂的问题。疼痛的复杂性表现在它与多种因素有关― 从基因到环境，从分了，水平到系统（如神经系统、免疫系统、心理和肌肉骨骼系统）进而到社会水平，能够影响疼痛经历的因素数量是如此巨大。例如，在个体水平l 二，患者的经历、牛活态度和信念影响着其对疼痛的感觉和结果（虽然可能不准确）；在社会水平上，家庭、朋友、同事、老板和医疗从业者对疼痛患者的态度影响着患者对疼痛的感受。
在治疗中，医疗从业者增加了疼痛的复杂性。他们有· 套关于疼痛和疼痛患者的信念和态度，这种信念和态度可能引起疼痛治疗中的一些意想不到的事件，从而影响治疗背景。这些fb ’念和态度既有利又有弊。疼痛的本质是复杂的，患者和治疗者之间的相互理解就有一定的困难，更不用说治疗了：对病情的评估是弄清疼痛和俊性疼痛患者问题的第二步。

康复评估
疼痛和躯体的功能降碍是患者要求治疗的卞要原因。他们也可能对自己身体的能力感到生气、焦虑、挫折感井且丧失信心。提高机体的功能、减轻疼痛以及纠正关于疼痛和损伤的灾难性误想是治疗的基础。
疼痛和机休功能障碍是导致心理社会性困惑的两个上要原因。改善功能可以改善心情，进而减少疼痛所选成的消极影响。然而，将疼痛的概念与活动或情绪相关的疼痛的行为以及疼痛患者的个体行为（或就此事lfe 言缺乏）区分开来非常重要。临床评估的结梁决定治疗。所以，评估方法在心理测量方面应该是合理的（可靠，正确，敏感）, ；「且在指导和加强治疗方而是有益的、评估方法必须在临床上有, ，丁操作性，易士使用和解释，并且对于患者和治疗者l 旬言必须是有意．义的。
如果第只位医疗的日的集中在功能恢复上，那么评估的，} ：要口的就是将患者的功能状况特征化，然后将妨碍功能改善的因素通过临床访谈和评估区别开来（生物学、心理学或社会学的）。
临床访谈
访谈是临床工作的基本内容，在这里不再详细叙述。我们只集中i 寸论与慢性疼痛患者的治疗直接相关的访谈的某些特殊方而。
例如，患者的疼痛受其个人经历、文化和教育背景的影响：在临床访谈中应涉及这些方面。有些观点和看法叮能是正确的，但人们对疼痛的看法（刘的或错的）可能很难改变，因此，技师必须准确了解患者对疼痛的想法，因为两者的想法叮能是不同的。Pil 肠r 和Ni ( : holas 发现患者对疼痛和活动的错误观念在某种程度上是由于医疗从．业者对卜述问题解释不清楚及不完个造成的。例如，腰痛患者被诊断为推问盘突出症后，可能因医生对其病情的评价而不敢做任何运动。相反，被告知未见异常的患者，或被告知其某一活动范围正常的患者可能也很痛苦，因为他们自己觉得身体不适而检杳者却认为他( r ' 1 没有病。他们不喜欢医生说疼病不易观察，而且" ．正常”范围不固定，并常常对慢性疼痛几乎束乎无策。当疼痛患者不得不证明他们的疼痛时，他们常常做出一些无助的（可能被夸张的）举止来表达他们的痛苦。
不全面的治疗建议可能会造成一些无益的行为。患者可能被建议“休息”，但从未被告知何时以及如何重新恢复活动。Neber 就跨学科治疗疼痛的专业人员如何利用有限的资源及时间来帮助患者恢复功能给出r 抢项治疗建议（图104 ）。重要的是探明患者对其疾病的认识以及这种认识的来源。当然，医师之间相互矛盾的治疗建议会加重患者的抑郁和焦虑，、提供洽慢性序确治疗专业人员的12 项指导原剧（、血了．！界7 ) 1 ．明确治疗的目标是恢复和改善功能，而不是减少疼捅2 ，提高班者的控制衡为，减转无助弓
3 ．影响〔 强调和改变）思者对疼痛的．务度和看法．而不仅仅关注症状
4 ．多学科协作
5 ．对无牛理佚病的患者应遥免主观的限制躯体活动6 ．鼓励体育吸炼
7 尽可能给患者提供他们希望重返的工作环境
8 ．减少高科技设备的应用
9 ．减少止痛摘、麻醉剂和镇静刑的使用
10 鼓油思者只与能居助他们的人讨论疼痛
11 多与家人和其他相关人员接触
12 ．注意息者的个人书要

圈1 吞4 提供给怪性终痛冶打专廿人员的12 项指分原则

探明患者对疼痛的看法以及他们对治疗的看法都是有益的r ．患者和医生的治疗意见受多种因东形响，包括以往的经历。（治疗者和患者）对当前治疗的看法及对结果的期待可以非特异的方式（安慰剂效应）对实际治疗结果产生重大影响。所有的治疗均有非特异的女慰剂效应。只是这种效应的程度不同，最人可达100 ％。尽管这种治疗有特殊的生理作用，那些对这种治疗表示怀疑或担心的患者不可能受益。既然治疗结果受到患者期望的影响，因此询问患者对治疗的期望对减少因“治疗失败”带来的挫折具有非常重要的意

疼痛和功能的临床评估
尽管患者主要表现为疼痛，但在第只级医疗中主要的治疗月标集中在功能恢复上。虽然仅依据疼痛程度本身并不能确定治疗的方法或进程，但使用可靠有效的标准对疼痛及其治疗效果进行评估非常橄要。疼痛是土观现象，因此，自我测评是主要的评估方式。评估应该包括疼痛强度、疼痛的影响以及疼痛的部位。
疼痛
疼痛强度和疼痛的影响可以通过数字评分法( NRS ）和视觉模拟评分法（VAS ）进行童化。研究资料充分证实了上述方法的估度和效度、敏感度。用N 用来测定疼痛强度时，要求被测试者在O 、10 之间选择个数字，以描述其疼痛强度（O 为无痛，10 为可想象的最剧烈的疼痛）。VAS 为长！ocm 的线段（0 为无痛，10 为可以想像的最剧烈的疼痛）》 受试者在此线段上做个记号，疼痛强度的分值即为从O 到受试者标记处的距离。
疼痛体验的另一个重要侧而是疼痛所产生的影响疼痛的影响是指疼痛引起的不适感，可用NBS 或V 人S 进行测虽。ocm 表不无任何不适感，10cln 表小最难受的疼痛。疼痛强度和疼痛的影响是相互联系的，但某些治疗方法aJ 以减轻疼痛的影响而不能降低疼痛强度。疼痛部位可以通过让受试者在身体图（如人体的外形）上画出疼痛区域来进行评估。功能测试
传统上，可以通过对损伤的检查进行功能评估。已知损伤在预测功能恢复方面的价值是有限的，尤其在慢性疼痛病例。因此人们开始寻找其他或更直接侧试功能恢复的方法。这些方法包括仪器测试、患者自评测定等。
在专科中心（如康复和疼痛诊疗中．合）功能测试是对临床评估标准的补充。然而，不同的中心、不同的f 具评估方案也不一样，另外，其心理测评方案或鲜为人知或是难以操作而使其应用受到了一定的限制例如：等长收缩（速度不变）和等张收缩（阻力不变）测试设备测定躯T 力量和运动速度，并提供有关肌力、耐力和运动协调性的信息。然而，设定条件的测试方法实际上是不可行的，这提示测试结果和功能活动之间的关系至少是可疑的。虽然此类仪器能准确可靠地测出’‘校对物体”的重量和运动速度，但它在测量人体时是非常不稳定的，尤其应用于患者时。1 ．功能测试的可靠性很遗憾，患者侧试结果的不稳定性一直被误认为是患者不合作，尽管缺乏支持这种过于简单化的观点的依据，而月还存在反驳这种观点的证据。实际上．要求患者严格地按照指令快速、有力地完成测试则其结果是不可靠的，这是问题的关键，也是一个有趣的临床现象。在反复运动过程中表现的可变性是测试木身的特点，而并不提示患者的动机有问题。在一项对照实验中，Sin ，既md ，等对腰腿痛病人进行了一系列身体行为的可靠性和有效性的测试，用以评估和结果检测。可靠性测试的结果揭示厂一个有趣的现象。包括重复运动（反复弯腰和坐下起立）的两项测试稳定性相对较低，尤其在患者组中，表明在测试中有执行情况的改变。生理上的预热是最可能的解释，因为动作速度随着重复而增加，这在那些腰腿痛患者更明显，然而，也有可能是因为患者在心理上不太害怕疼痛或再损伤而使执行情况得到改善。
相似的争论还涉及对功能评估结果的误解和不合埋解释。这些评枯结果还没有经过评估者充分、公正的审核。然而，正是此类评估结果构成了临床判断患者躯体活动状况的基础。这种情况下使用测试不够合作或不合作等带有偏．见的结论性的字眼不利于治疗也极不恰当，这会对患者造成伤害，使他或她不知如何做才能重返工作岗位。但是这些方法颇受执业医师的青睐，因为它们使用方便，而且还能为临床上带有偏见性的结论进行辩解，使用时也不必考虑患者以前的体验，吏不必考虑调节活动的心理因素。由此看来，使用此类力一法主要是出于医师的方便，而不是患者的需要。W 咫［on 断言既不能仅靠评估结果判定患者能否恢复上作，也不能据此为患者选择最合适的职业。相ozo 认为应注重实际的工作环境和工作的价值。职业疗法在联系工作能力评价和心理社会以及环境的变化中起着重要作用。2 ，粗体活动能力测试但是，作为多向评估的一部分，规范的测试检查协议书能为适当调整治疗方案提供有用的信息。测试项目组合有助判定什么项目或项口的哪一部分完成有困难。使用有效的更详细的评估方法有助于确定该项目难以完成的原因，其主要可能是躯体的（如虚弱、僵硬、耐力）、心理的（如信念和对活动和再损伤的顾虑）或社会的（如工作环境）。确定主要问题出现在哪一方面有助于谬找恰当地处理问题的方法，值得注意的是，即使是最简单的体力运动的开始、协调和成功的完成，也需要神经肌肉、心血管、认知和情感等诸多因索的复杂和有力的共同作用，,
在常规临床实践中，一个有用的功能测定方法是运用一系列身体功能的标准化测试。测试项目必须简单，侮大的任务要易于完成。它们必须简单易学，容易检测而且结果易于解释。有效的临床试验应该不需要太多的仪器，并且必须包括日常最基本的活动并不影响患者病情的治疗。可选用各种动作，如举重、弯腰、伸手、步行、坐着时起身、拾东西等等。这些测试可以通过完成任务所用的时间或在设定时间内走过或达到的距离来测定。速度和加速度对疼痛患者和其他患者（如痛症和HIV / An 巧患者）是有损伤的。腰腿痛患者控制和调节施加于腰椎的内力和外力的动态平衡有一定困难。囚此，测量完成规定动作所用的时间或在规定时间做运动的距离是一种简单的方法，由此可获得有意义的定量资料：根据患者的其体病情和临床研究的需要，可以参加一个或多个试验组。
二些调查者测试了疼痛患者一系列简单的身体行为的心理特性。在这些研究中，S 而O 记s 和同事们为患有小需要特殊仪器治疗的背痛患者开发设计了一系列行为测量方法。这些方法也被修改并且用于癌症和艾滋病患者的身上。试验方法见表10 一l 和在图IO . SA 一D 。这一方法所有的测试项目都有非常好的信度。任务（对患者而言）和测蛋方法（对技师而言）的简化明显地提高厂可信度的水平。所有项目的效度已经得到了证实，这一他试任务组合的方法快捷、简单且易于被患者接受，因而有较高的临冰价位。仅要求患者尽快地完成试验或尽最走得远些。这组试验无最高、最低界值。
职业理疗师也使用加拿大职业行为能力测试( COIM ）作为评估工具，该州试鼓励患者自己去发现问题，然后寻求解决的办法。其他的一些特殊的测试方法包括渐进性、连贯性的举重评估（PILE ）。Pll 卫是标准化的举重评估方法，它是评估受试者举重能力相当简．单的方法。’已使用了相对低廉的不十分梢密的仪器（各种重物、带重量的盒子等）。PILE 评估法要求受试者不断增加从地面到腰部、从腰部到肩部所举物体的重量。要不间断地上举，直到出现疼痛或疲劳或者达到预先设定的（安全重量）的日标。结果用能耐受的最大L 举重话或总时间以及最后的心率来表示。做功的计算和能影消耗也可以依此推算得出，并用体重进行标化。
3 ．功能的自我测试方法测试项目情况为机体功能测定的· 个鱼要方而。然而从患者的角度了解其功能问题也是非常重要的。因此，患者的自我侧试是评估和得出结果的十分重要的方面。此外，日常牛活包括要完成大堵的．卞动的和被动的任务。在临床环境中要测试所有的项日是不可能的。囚此，标准化的自评调查间卷（sRQ ）作为临床测试的必要补充能够满足上述要求。sRQ 可以采用一系列不同的活动，包括自我保健、运动、做繁杂的家务和其他与工作有关的活动。进行操作评分非常简单快捷而且实用。这种方法已经被广”泛地运用，有标准可循。当与保健专家的功能评估相比，其效度显然更高。全观的自评方法与客观的测评方法结合使用从而得出全面的的临床评估结论。
如果没有正确的标准，功能自评就不能有效地反映患者真正的功能状况。Deyo 和Centor 发现，与医生观察到的躯体能力相比，疾病的影响（SIP ）和R 说叮滋＆M 。币s 评分表与功能自评方法联系密切。同时，尽管机体功能自评报告非常有用，但是它至多只能对患者感觉到的情况进行评估。患者的报告都带有一定的片面性，似乎随环境的需要而变化，而日记忆力和表达能力也随之改变。身体需求和个人喜好也会影响以S 明为墓础的功能评估。例如：“你能做· ，· … （· 个具体的动作）吗？”与“你做… … （一个具体的动作）吗？”患者的感觉和他（她）的主诉可能和真实的行为不一致。5 臼记e 比使用机械记录仪进于J 的客观监测，与自评结果之lhJ 没有可比性。但是，这种不精确的自评方法井非有意夸大这个问题。已有证据表明，医疗保健从业人员在对时间和距离的刘断．L 也有困难（图10 - 6 ）。

弘一汰和H 妙e 。要求100 名医生和！oo 名患者估测· 下医院病房的空间和五个熟悉地．点间的即离，这些估计位与测量值之间的误差竟高达4 . 6 倍，而且最大值与最小值相差62 . 5 倍。时间也不易估计，人们很难说出完成· 项活动花费一r ．多长时间或预计会花多长时间。这反应r 功能自评量表的有效性。
两种方法‘行为观察和SRQ ）可衡话功能的不同方而，因此，两者都能用Jl 临床。SR 妙可用于大范围的抽样调查，但完成起来也很难，对无法读写的人更困难。SRQ 有找种签本形式：群体付康状况调奄、玫病详情词查和患者详情调查。
群体健康调杳诸如SF 一36 是一种常用的多维评估计＿1 二具一它能提供有关躯体和精神健康状况和疼痛的信息。其他的SRQ 还（J osw 闪介伤残调查问卷和R 司＊. , l 一Mo 币＊问卷。两者都是针对患有背痛的患者而设计的。5F - 36 和其简化方案SF - 12 及Rol 桃1 - M ' ，示，调查问卷已经得到了）. ’泛的应用。患者需求的特异性为个性化侧试方法的发展莫定了荃础。针对特定患者的功能评估法允许患者选择一项或多项的特定的有难度的任务：右治疗过程中，患者根据完成任务的悄况给自己的能力打分，由观测者记录其进展情况，Cha 如an 等的早期研究指出了有前途的评估方法的特征。当患者有诸如特殊职业或做与体育相关的工作等特殊情况下，患者个体化功能评估法将非常有用，但是，裔要特别指出的是，患者个体化功能评估法只适用于同一个患者的自身比较，而不适用于不同个体或不同人群问的比较。

康复疗法

通过正确的评估和分析结果，应该能区分（临床观察、行为和自我扩报手段）患者相信什么，他们对自己的病情r 解多少，他们能做点什么，他们完成哪些活动石困难以及产牛这种困难的原因。这些信息可以直J 妾指导治疗。评估方案将提供个标准的基木方法，该标准rl ［用来衡量治疗效果，井有助于改进治疗力案二治疗的色一要目标必须是鼓励患者自强、自立：技师必须鼓励、教育患者，使他们能够通过运动保持长久的、健康的生活方式。被动治疗（物理疗法和运功疗法）。f 能会助长依赖性，如果需要应用被动疗法的话，应该限制使用的时l ' q 。像热疗这样的物理疗法可由患者自己完成，
康复力案必须个体化，以期最人限度地提高身体功能，但也有很多共性，尤其在增加运动方面，你所能做的运动就是最好的康复锻炼／运功方式。患者必须上动接受健康教育、积极参与治疗方案的制定和沐育运动：

健康教育

慢性挨病和伤残能够得到控制，但难以治愈。健康教育能使患者克服和更好地控制疼痛和身体功能障碍。患者需要正确的信息指导其作出决定，克服不利的观念，建立或重获积极的生活方式。技师必须重视患者可能有碍康复的现点：这包括：1 ．诊断不明或者解释不清；

2 ．病理诊断与临沫表现不吻合；
3 ，曲解心理因素对疼痛的影响；
4 ．曲解组织受伤、疼痛和活动能力之间的关系，
目标设定
技师应当与患者起讨论共同确定康复日标和预期结果：．由寸· 日标设定是判断病情、指导治疗和评估疗效的中．心环节，需要优先考虑，因此，患者应积极地参与协商。这些日标必须合理、恰当、能够实现，并且应该在社会娱乐活动中、自我保健、职业甚至心理活动领域内设定日标，使用日标设定图表有助」：取得（叮能是较缓慢的）看得见的疗效。目标设定后治疗目的．吏加明确，并为我们观察疗效提供厂基本保证。少拍拍匕等描述了两种有效治疗慢性疼痛目标设定方式。它们是灵活调整法和坚持不懈法。前一种方法可使患有慢性疼痛患者减轻痛苦，对生活充满信心，灵活目标调整包括适时下调预期目标、正面的再评价和自我强化比较。坚持不懈法是不太成功的策略。它包括根据个人的喜好积极地尝试改变不如意的生话状况和条件限制。但有些生活条件是个体难以控制的，所以这种方法注定要失败。
建立明确的、具有挑战性的但又可达到的目标能够促进治疗方案完成：达标测定法（GAS ）有助于通过目标设定来洲量帚变和轻微的疗效。它于1 曳诏年首次提出，它要求选择明显的、可重复的标准，选择确定测t 的条件，选用适当的术语描述判断成功的标准，并在特定的时限内完成。以S 的一个优点在丁有五种可能的阶段性结果，而不是简单地说每个目标是成功还是失败。
治疗依从性的增加取决于对自己达到目标能力的自信。在康复过程中自信心是取得疗效最有力的决定因素。应该指导患者识别每一目标中的特定的困难，将长期的总目标分解为数个可测最的、实际的、易于完成的、有时间限制的短期目标。当开始新的目标或重复原来失败的方法时，患者常信．合不足。但是，如果我们帮助患者试着完成· 项以前不敢做的活动，能够增强其自信心。
为了完成不切实际的目标而遭受不断的失败，可导致难以完成的糟糕的工作表现、积极性下降和沉重的挫折感。因此，将大目标分割成在短期内能够实现的小目标是有益的。分组设定有助于问题的解决。在这种设资中，尤其是在这一过程中，技师不要向患者提供答案，而应围绕问题展开讨论，让每个患者去休验成功解决问题的喜悦。

运动调节

慢性疼痛患者常常会经历活动过度、活动不足的循环。运动调节旨在平衡由疼痛引起的活动高峰和低谷。应根据其他因素（如时间或引人活动配额）而不是根据疼痛与否来调节活动量。可以预料，渐进性、可控性增加活动有助于防止疼痛骤然增加和因此而导致的活功及下降。个人可以记录具体活动的进程，出乎意料的表扬或自我强化（如成功日记）可以巩固疗效。应该定期回顾目标和成绩，鼓励患者去创建自己的一套调整原则，例如：
1 ．将总任务分成若于个小任务；
2 ．进行有规律的短暂休息；
3 ．有规律地变换体位；
4 ．有计划的安排各项活动和依次排列活动；5 ．为某一活动设立，个底线．并逐渐提高这一底线。
最后，引导法是达到增加活动t 这一日标的一种手段。它与用适当的方法增加活动量不可分割。锻拣和运动
患有慢性疼痛或伤残的患者被认为身体状况恶化，因此，使身体康复的锻炼和运动计划有助于培养良好的康复观念。但最近的实验事实向这种临床假设提出了质疑。在美国，绝大多数人是身体状况恶化，但他们并没有因疼痛而导致活动能力丧失。所以，身体条件、疼痛和活劝能力丧失是独立的问题，它们之问关系不明。尽管如此，身体锻炼和运动有助于健康、心情和身体功能，因而被）‘泛地应用于患慢性疼痛患者的康复治疗。
体育运动包括健康锻炼、训练和调节。实际上，任何个使能量的消耗高十休息时的身体活动都是身体运动。锻炼常与身体运动是同义词，但是锻炼和训练不同，训练是有目的的活动，它是特意为提高或保持身体健康的某一特定方面而设计的（例如灵活性、力量、耐力― 心血管或骨骼肌的耐力）。有很多种常用的不同形式的锻炼方式和锻炼方案，每种都有其支持者。要证实某种具体方法的合理性和有效性，尤其在治疗慢性疼痛方面的作用，科学事实不如它的拥护者的言辞雄辩有力。问题是患者情况复杂，锻炼在类型、强度和时间上各不相同。患者能否坚持锻炼，尤其是长期坚持是个间题，而且有多种不同的对结果的测量标准。
般的锻炼类型包括有权锻炼、耐力锻炼以及技巧和健美锻炼。身体锻炼计划通常与力量训练、伸展训练和协调性训练相结合。但是，最有效的锻炼或运动养生法可能是患者自己做的。在这点上，患者的喜好是应该考虑的最重要的因素之一。锻炼养生法，不管是何种类型，都应该循序渐进，如果锻炼很容易融人患者的生活，并成为他（她）的· 种亨受，那么，待之以恒是最重要的。
有趣的是，那些患有慢性背痛的患者，他们从事身体运动的动机或遇到的障碍与一般人相似，还很可能与大多数医疗保健人员的动机或困难相似（如没时间，天气恶劣，做家务）。慢性背痛被认为既是活动的动机又是活动的障碍，这点也很有趣。一些人栩信，积极的身体运动能够帮助他们缓解疼痛，使他们感觉好一些。他们担心一旦停止锻炼，他们的背痛就会复发。一些患者不进行有规律的锻炼，当再次背痛时，又重新锻炼。甚至有些人避免身体运动，害怕这样会加剧背痛。尽管有的受试者认为要避免· 些身体活动（如抬东西和园艺工作），但并不是所有人都害怕或担心这样的活动。看来，那些不畏俱或不顾虑身体活动的人，通过健康专家的鼓励和指导，改变活动的方式（如少用点力）和渐进性的锻炼汁划，他们的自信心会得到恢复。行为的改变似乎也能廿致对活动能力看法的改变。
运动行为很难改变、建议和激励，Fri 仃场山等进行的随机双盲研究，评估了动机对坚持锻炼和伤残的影响二93 例腰腿痛患者被随机分成两组：标准锻炼组（，二49 ）和建议激励组（n 二44 ）。锻炼计划分单人进行，）卜逐渐延长训练时问。每例患者都要进行10 项锻炼，每项锻炼持续25 分钟。这种具体的锻炼旨在改善脊柱的活动以及躯十和下肢肌肉的长度、力址、耐力和协凋性，，建议激励由五部分构成，它们分别是建议，提供有关腰腿痛和锻炼的信息、强化· · 一在患者和参与者间荞订治疗协议。联合锻炼和动机组增加了坚持锻炼人数的比率，还在短期内（到12 个月）降低了致残率和疼痛的发牛。但是，这与长期坚持锻炼达到的效果并无不同。大多数11 ，常人都承认应该长期坚待锻炼，那些被疾病缠身的人也这样认为二
就慢性疼痛而自，锻炼效果可能不会立竿见影甚至不会很显著，而疼痛的复发也在所难免。因此，不难理解坚持锻炼会是一个问题。对部分人来说，鼓励和帮助他们培养个更加积极的生活力式可能要比规定一些不付诸实践的锻炼要有用。例如，可以鼓励人们不乘坐“直通车”, ，而是步行去商业区；步行穿过停车场而不是开车四处衬找最近的停车位；上楼时，走楼梯而不乘电梯：平时进行的运动要比不付诸实践的特定锻炼治疗法有效得多。有研究表明，实行锻炼计划的人要比不进行锻炼的受试者恢复得吏好。但是，确实没有明显迹象表明哪· 种确切的运动疗法更能促进正常活动恢复，或者说明效果的确切原理是生物学的、心理学的、子I ’会学的还是以上都有。当然，由于治疗方法和治疗效果有很大的可变性，很难找出获得疗效的确切的原理。例如，巴黎的· 个研究组进行了lQ 项严格的、随机对照的治疗慢性背痛的实脸。他们报道说，在10 项测试中有7 项表明锻炼小组患者的功能有提高＿但是，锻炼方法的特征是多类型的，蝇度各有不同，持续时问也不一。一些锻炼方案还包括教育和不良行为的改．1 月。
例如，F . t 等进行了一项监督性总体健康计划实验。81 例慢性腰腿痛患者被随机分成健康组和控制组．，曲个小组都学习如何进行锻炼和参加有关腰痛的教育计划。锻炼小组还参加为期4 周八个阶段的监督性健康计划。接着便是行为规范和！卜常人们的行为模式，而不是病态的模式．，鼓励参与者将自己与那些已脱离训练但义需要重回以前运功水平的体育练习者相比较，并提醒他们不适当的锻炼会引起肌肉疼痛，疼痛与损伤并非一个概念。最后，还鼓励参与者改善他们的完成记录（不与他人相比）, 并完成活动口记。锻炼组在疼痛和伤残上平均下降一r7 . 7 ％而控制组只下降r2 . 4 ％这种数据差距是很明显的．在以后的2 年中一直保持着这种差即。但实验者指出，两组间差异中信心差异很大，而这正是治疗效果存在极大差异性的根本原因。研究中，对比非常积极干预和非常被动千预，发现积极l 预更加有效，这．点不足为奇。但是，在鼓近的研究中，M ' 11 明及其同事比较r 治疗慢性比P 的二种积极疗法。148 例受试者被随机分成理疗组、器械辅助组、低氧耗训练组。受试者征周两次参加他们的计划。这样坚持3 个月。结果，所有计划组都减少厂疼痛、缓解了致残率。组与组之间没有差别说明了治疗没有针对性。
总之，某· 特定的锻炼类型或锻炼养生法似乎远没有以前想象的那样重要。尽管那些全心着眼于生物医学模式的技师们可能讨厌这种观点，但是．那些认识到慢性出P 的生物．公理学本质的人对此观点并不感到吃惊。针对特定某一骨骼肌肉损伤的锻炼可能影响在损伤中发生的变化，但是真正的损伤可能不会导致个人的疼痛和伤残。尽管目前只是猜侧，但是应该指出，锻炼对慢性疼喻患者而言还是有益的。因为这可以减少精神七的痛苦，改善心情，减少慢性疾病所产生的焦虑，改变认为自己有伤残的观点。因此，对那些患有慢性疼痛患者而言，锻炼或运动的主要益处可能是中枢性的而作外周性的。

物理疗法

物理疗法的定义是运用人自然的能里或其他器械达到治疗效果通常使用的物理疗法包括热疗、冷冻疗法、按摩、超声波、电刺激、运动疗法和推拿。物理疗法在康复上的运用已有很长的历史了，它们仁要用来控制疼痛，缓解症状。电刺激法（神经肌肉刺激法）可以用来帮助重塑肌肉的活性。在物理技师的职业培训中，疼痛通常放在理疗课程的有关内容中来讲述，因此，言外之意就是在疼痛拧制方面，

物理疗法是有用的。在急性疼痛或慢性疼痛急性发作时，这确实有效。尽管不是一点用也没有，但对于慢性疼痛长期使用物理疗法效果不佳。
最近，回顾了物理疗法在慢性肌肉骨骼源性疼痛治疗中的应用，Fei ．和U 川d 发现任何一项特殊治疗的长期疗效，并不比安慰剂更有效；同时还指出，安慰剂疗法也有一定的作用。接受治疗的次数越多，则疗效越好。那么，为什么这种“非治疗性方法”有疗效呢？这种疗效的原理又是什么呢？物理疗法，尤其是热疗法、冷冻法、推拿和电刺激法能在短期内减少疼痛。它们可以增加患者的满意度，增强他们的偷心。这些疗法确实没有什么特殊疗效，但是可能有· 些特殊的对患者心理上的治疗作用。
问题是，安慰刘疗法虽然有效，但疗效可能是正面的，也可能是负面的。例如，患者可能会变得更加依赖子技师，而且在他们最脆弱的时候，可能会受到经济上的损失。而且，反复的治疗失败或者不对症的治疗会加剧患者的痛苦、焦虑、愤怒和挫折感。Wall 认为不应便用安慰剂疗法，他指出应当让患者选择信赖的医生，他们希望治疗建立在信任的基础上。如果他们从传统医学中寻求帮助，他们希望那些治疗有一合理的、经过检验的、科学的基础。因此，当医生使用安慰剂疗法时，正是利用了患者对传统医学的名望和成就的期望。
在对有关锻炼和物理疗法的证据的最近的研究中，NO 浦n 和枷n 详11 断定没有相关功效的证明，但患者满意度很．高。他们指出解决这种困境的一种方法是教会患者自己运用物理疗法来短期内缓解疼痛。他们还指出，患者应该被告知物理疗法的效果很差，另一种更加积极的治疗才有持久性的疗效。实际上，这种解决方案在木章中占据了重要位置。也就是说，l 句患者提供准确的信息的重要性，教育他们和使他们能够就自己的键康状况作出决定和控制他们的疼痛和伤残（图10 一7 ）。

结论

认识到运动在生理、心理和社会上起到的正面影响已经带来了康复实践中的变革。因此在康复疗法中更加重视运动了。在这方面，技师的任务主要是与患者一起识别和解决在运动中发现的真正障碍。应该指出的是，活动中存在的潜在的和实际的

障碍因来不计其数，医生和技师也经常性的使用这些障碍。被疼痛困绕的患者还要应付与疼痛有关的其他障碍，面且可能在消除障碍的过程中需要更多的帮助。
最后，推拿疗法在强调支待性证据的同时，也反

映了临床次学知识上明显的不足。一些错误的假设和治疗方法尽骨缺乏有效的证据，但往往认为‘’只是有效而仍在临床L 广泛应用”。倡导和支持循证医学理论是对现行临床知识体系的一种威胁，但是，同时也是机遇和挑战，可促进医疗实践的改苹和改进，循证医学的时代己经来临了，它促使技师改善治疗力’法，井确定如何、为了！· 么以及何时治疗对疼痛和功能障碍的患者级有利。
（孙涛译）