软组织松解术治疗腰臀部和大腿根部软组织损害性下肢完全瘫痪
腰臀部和大腿根部软组织损害常并发典型的坐骨神经痛，早为临床实践所验证。但本病可并发严重下肢瘫痪的认识，尚未见之于文献。1972 年3 月一1981 年10 月间，我们在软组织松解手术的临床研究中发现腰臀部和大腿根部软组织无菌性炎症的严重病变也会引起厂肢
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瘫痪，现将所治5 例报告如下。
一、临床资料
（一）一般资料
J 比另J ：男1 例，女4 例。年龄：场～· 55 岁，平均36 . 2 岁。病程，8 个厂～G 年以上发俩肢体；左侧2 例，右侧1 例，双侧2 例。发病情况：① 高梯跌下，扳伤右腰髓部出现右下肛瘫痪若l 例（详见病例1 ）。② 林场扛木，左腰多次披伤未根治，第七次受伤后出现花腰痛户发坐骨神经放射痛，最后发展为左下”支瘫痪者1 例。③ 痔核手术前，硬膜外麻醉的导管断八腰稚管内，局麻下手术取管后出现左「肢瘫痪者工例（详见病例2 ）。① 腰背部被耘车撞伤，许迷半月，清醒后感头、项颈和上肢不能自主性活动，躯干自锁骨水平以卜知觉丧失和双卜爪瘫痪台l 例。且原有腰痛病史，文革期间由脑力劳动改为强体力劳动，致腰痛多次发作，光呈‘｝现并发双坐骨神经痛，后发展为双下肢瘫痪者1 例。⑧ 瘫痪程度，下肢自腹股沟以下的触爪‘、温觉和痛觉丧失，膝、躁和足趾无白主性活动者4 例。除腋窝、胸骨前和会阴部皮肤痛冤存在外，躯于自锁骨水平以「直至下肢和足趾的其它部位的针刺觉丧失以及触觉和温觉明显减退，两｝‘肢各关节失却自主性活动，并在仰卧位中双跺关节各作被动背屁后或两下服各作被动直腿抬高后均无法自动卜放，仍维持躁背屈或直腿高举的姿势且位置不变，需旁人按} ：者1 例。⑦ 并发躯干匕部症象，头昏、头痛、头紧、眼睁不大似磕睡半醒样、视力减退，胸问、胸痛，呼吸不畅，心悸、心慌、背部发冷感和吊紧感等植物性神经功能紊乱症象者2 例，典中1 例，还并发左手握力减退与左臂抬举受限不能用手梳发等上肢功能障碍和坐位中出现项颈前属、不能后仰（因之双目不能前视），头颅向前僵垂，小停地抽动似“频频点头”样（无法日行控制）等颈脊柱功能障碍，但平卧后这些症象立即消失。无躯于上部症象者3 例C 幼本组5 例的瘫痪厂肢均出现皮温变凉、排汗功能障碍、轻度肌萎缩，但大、小便功能正常如躁阵挛阴性。
（二）外院诊疗情况
l 例为本市病人，其余4 例由外省市转来。全部病例均经国内一流水平的医疗单位骨科、伸经科、精神病科等检查，其巾诊断为外伤性腰。以下神经根损伤，并经肌电图检查证实1 例；谬椎间盘突出症1 例；瘾症性瘫痪2 例，其中1 例经上海4 次全市性大会诊叻确和写〕例经尾明全市性大会诊并由h 海、武汉等有关的骨科专家参加讨论，被诊断为瘾症性瘫痪、腰神灸根炎或腰椎间盘突出症均有可能毛每一病例经多种非手术疗法医治无效和箔症病例试用暗示疗法失败后，转来我院。
（三）本院诊疗情况
本组5 例均经碘水腰部椎管脊髓造影、肌电图与各种有关的化验等检查，排除了其它．。［能的发病原因后，诊断为腰臀部和大腿根部软组织损害并发下肢瘫痪。根据腰黔部和大腿根郑软组织损害性压痛点的存在部位和分布范围，进行定型的腰臀部软组织松解术和股内收肌群松解术。术中所见：各层软组织孪缩变性，其问炎性粘连严重，以皮下组织和筋膜间最剧，手术松解时手指需用强劲方能钝性分离。臀筋膜象老化的“塑料布”，完全失却光泽和弹性，而且绷硬，致使臀肌挛缩，紧压卜层软组织。腰只角区和臀上方的皮下脂肪也变性．多呈瘫哀化，压迫臀止皮神经。骸丛、坐骨神经、臀上神经与臀下神经等鞘膜及其周围结缔组织变
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性全呈纤维化，也压迫这些神经十。术后，每一病例在麻醉消失后即感头颈肩腰腿痛或腰臀痛消失，下肢的知觉、皮温和排汗功能恢复正常，膝、躁与足趾的肌力也恢复微弱的自主性活动；一般经1 一2 周后即可起床进行徒手步行练习；2 一3 个月左右恢复正常功能口直腿抬高试验由原20 一45 。增高到70 一900 不等，再无其它不适症象引出。躯干上部症象也立即消失，后期出现同侧其它部位疼痛者，系并发胶下脂肪垫损害或内外蹂｝‘方软组织损害，其压痛点在术前因肢体感觉麻痹而未被引出，术后随着知觉的恢复便逐渐重现症象，故施行殡下脂肪垫松解术（3 例）或内外躁「方软组织松解术（1 例）。因背伸肌群的肌纤维变性挛缩，术后残留1 几腰部吊紧感和局限痛者，后期施行腰：水平位背伸肌群横断术（2 例），均解除了症象。全部病例术后3 一6 个月内即恢复止常的劳动能力和生活能力，疗效满意。观察时间最长者14 年9 个月，最短者6 年，平均观察为9 . 2 年，腰腿痛和下肢瘫痪从未复发，也无后遗症出现。
二、典型病例
例1 ．唐只丁，男口33 岁，工人。右下肢瘫痪近3 年口1957 年起患双腰腿痛，长沙有关医院行两次后路腰。一5 推间盘切除术和本市行前路腰卜5 椎间盘切除加推体间植骨犬均无效，外院均诊断为椎间盘手术后神经根粘连。我们根据腰臀部压痛点的分布，诊断为双软组织损害性腰腿痛，并接受上海医学院附属中山医院骨科裘麟教授的委托于1 968 年l ］月l 司行早期未定型的双腰臀部软组织松解术（腰肌自棘突向外剥离时仅暴露部分椎板，未游离深层肌和暴露后关节；也未在骼翼外面剥离臀肌）与双股内收肌群松解术后，症象消失，恢复原工作口197c 年5 月5 日自高梯跌下，右下肢裤管被墙钩钩住，身体倒挂，抉伤石腰能部发生剧痛并发右腿痛，立即发展为下肢瘫痪。长沙及国内不少医院根据外伤史和肌电图等检查的结果，均诊断为外伤性腰：以下神经根损伤。同年6 月间再住我院。
检查：右下肢瘫痪症象同本文“临床资料”⑥ 和⑧ 所述。右腰3 一能，外侧椎板和后关节以及骼后上棘内侧缘的软组织压痛敏感，阔筋膜张肌和臀中小肌骼翼外面附着处压痛敏感。这些痛区均为第一次手术未松解的部位。就在腰能痛区作奴夫卡因局封后，右趾立即恢复伸屈活动片刻，皮温也转暖，但麻醉作用消失后瘫痪如旧。为此我们仍诊断为右腰臀部和大腿根部软组织损害并发下肢瘫痪。
治疗：1972 年再住院，3 月27 日硬膜外麻醉下行右腰部深层肌游离术和右阔筋膜张肌与臀中小肌切痕剥离术，彻底消除痛区后所有症象消失。1 周起床，2 月后能每日连续步行13km 。后因右膝痛补行殡下脂肪垫松解术口
14 年9 个月后复查：长期从事正常劳动，无症象复发，也无后遗症。功能良好。例2 ：陆火珍，女，52 岁，工人，腰腿痛并发左下肢瘫痪6 年多。12 岁起做童工，有41 年工龄，常有腰痛病史。1974 年9 月场日外院拟行痔核切除术。术前因硬膜外麻醉的导管断入腰椎管内，经局麻下手术取管，时间超过6 小时，手术台上翻身仰卧顿觉左头颈肩腿痛严重，两卜肢抽搐，左重于右，迅速发展为左「肢瘫痪，出现诸种植物性神经功能紊乱症象以及左下肢功能障碍和颈脊柱功能漳碍等临床表现。卧床6 年多，失却生活能力。该院曾多次请外院会诊，并组织4 次全市性大会诊。前3 次均诊断为瘾症性瘫痪。1979 年8 月4 口上海市卫生局组织全市各教学医院、专科医院等共13 个单位的骨科、伤科、神经科、精神病科、麻醉科等40 余位专家、教授进行第四次大会诊，结果片个单位仍维持原诊断。我们根据左
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腰臀部和大腿根部敏感的压痛点，大小便功能正常和躁阵挛阴性等体征，诊断为左腰臀部和大腿根部软组织损害并发下肢瘫痪，建议试行软组织松解术。又经1 年3 个月的暗示疗法无效，在市卫生局的委托F 转入我院。
检查：除上述的体征外．左直腿抬高仅45 " ，且引出左腰髓痛增剧。左头颈背肩部各压痛点也敏感。
治疗：1980 年11 月29 日全麻下行左腰臀部软组织结合股内收肌群松解术后，所有症象消失。2 周起床活动，2 个月后能每日连续徒手步行2 . skm 。因左膝痛、左踩痛以及左上腰部吊紧感和局限痛突出，再行左胶下脂肪垫松解术、左腰：水平位背伸肌群横断术和左内外踩F 方软组织松解术。
6 年1 个月后复查，长期从事正常劳动，每晨坚持打太极拳锻炼，无症象复发。1982 年4 月间曾被自行车撞倒，伤及腰部，痊愈后也无后遗症。功能良好。
三、讨论
（一）发病机理
关于腰臀部和大腿根部软组织无菌性炎症病变如何并发下肢瘫痪的问题，根据我们的认识，腰臀部和大腿根部软组织的急性损伤后遗或慢性劳损引起的原发性软组织损害性疼痛，以及因疼痛所引起的继发性肌痉挛或肌挛缩是本病发病机理的2 个重要环节。两者又可互为因果，造成恶性循环，加重软组织损害的病变。正因为这种组织变性挛缩的程度严重，范围广深，涉及整个腰腹部和髓关节周围的软组织；病变可从皮下组织延及筋膜、骨骼肌以及神经和血管的周围结缔组织直至骨膜等，因此，如果其间通过的大多数主要的周围神经干受到病变软组织突然增加的机械性压迫作用而引起机能障碍时，则同样会出现下肢瘫痪：这与脊髓神经急性受压的情况极相类似。这种认识，可从本组5 例在手术松解过程所取得疗效得到验证口这是其一。
其几，还需探讨的是下肢瘫痪的发生是腰臀部和大腿根部病变的肌性因素对神经于的间接压迫作用，还是周围变性挛缩的结缔组织和纤维化鞘膜对神经干的直接压迫作用的问题。根据本组5 例的发病情况来看，除1 例外伤昏迷半月者难作分析外，其余4 例早有轻重不等的腰臀部和大腿根部软组织损伤史，个别病例还有经松解术解除症象的治疗史，说明并发的下肢瘫痪仅是腰臀部和大腿根部损害性病变增剧的一种临床表现。其中2 例的下肢瘫痪均在伤后立即出现；另2 例均因腰痛演变为严重的腰腿痛为时较久，最后出现下肢瘫痪。对前2 例只能以肌性因素致瘫来解释，因为伤后神经干周围组织形成致瘫的病理变化不可能如此之快；对后2 例因下肢瘫痪均出现于长期的腰腿痛不断增剧之后，虽则手术中均发现周围结缔组织和鞘膜压迫神经干的病理变化，但仍不能忽视原发性肌性因素致瘫的重要作用。尽管目前对这种原发性致瘫的病理生理机制了解得还很不系统，但它已十分明显地提示：肌性因索似是本病致瘫的主要原因，而神经干周围组织和鞘膜的压迫多属致瘫的继发性病理改变。其三，究竟应该怎样认识临床中经常遇到的骼后上棘内侧缘附着的能棘肌或骼翼外面附着的阔筋膜张肌和臀中小肌发生严重损害时，也会并发排总神经麻痹的问题。根据临床事实，若在病变处作普鲁卡因局封或乎术松解，可使症象立即消失。所不能解释的是，前者的软组织病变仅涉及臀上皮神经；而后者的病变软组织与坐骨神经尚有相当的距离，按理说，两者
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均不可能对胖总神经产生直接影咽。这止与肩脚骨附着的冈下肌或大小圆肌严重损害一样，常会出现肩、臂、腕、指部不同程度的臂丛神经压迫症象，通过压痛点强刺激推拿、压痛点银质针针刺或手术松解，也会立即消除这些知觉麻痹和功能障碍，但这两处的病变软组织距离臂丛神经则是更远。上述的这两种临床现象用现有的病理生理的观点则难以阐明道理，可是临床实践证明确是客观存在的事物。为此巫需提请有关基础学科的同道对此进行研究，帮助临床学科解决理论性问题，
（二）诊断要点
1 ．本病发生下肢瘫痪以前，多有严重的腰腿痛的前驱症象（本组中有4 例是如此），另有因病变软组织的痉挛或挛缩，压迫周围神经继发下肢瘫痪的病史。
2 ．在临床检查中，病变腰臀部和大腿根部必有敏感的压痛点，往往用指尖轻压，就惹起剧痛反应。
3 ．从生理解剖学角度来看，周围神经受压与脊髓神经受压并发下肤瘫痪的区别仅在于神经组织受压部位的不同，但后者会并发大小便功能障碍和躁阵挛阳性等体征，而前者无此并发症。在上述认识的基础卜，经有关专科会诊，排除其所属的病变以后，方能作出腰臀部软组织损害井发下肢瘫痪的诊断。
（三）鉴别诊断
本病并非稀有病种，过去，对它的本质没有认识，常被误诊。
1 ．与腰椎间盘突出症的鉴别：突出的椎间盘压迫神经根引起机能障碍时可出现下肢所属皮区的知觉障碍和所支配肌肉的功能障碍。但此症的好发部位多在腰4 。或腰：一骼，的间隙，即使同侧两处神经根均受压，引出1 犷肢的机能障碍也仅是部分的神经压迫症象。按照Keegan 脊神经支配的皮肤知觉区对照，除非同侧腰】 一能2 神经根全部受压引出机能障碍时方有可能出现腹股沟以下的厂肢知觉和膝、躁、足趾的自主性活动完全丧失，但这种特殊情况临床七难以遇到。相反，腰臀部和大腿根部软组织损害的机械性压迫累及大多数周围神经干引出机能障碍时，必然会出现下肢瘫痪。所以两者间的鉴别诊断在椎管造影和肌电图等辅助检查前，早可明确区分。
2 ．与外伤性腰：以下神经根损伤的鉴别：与腰淮间盘突出症相同，也可对照神经支配的皮肤知觉区的差异，作出鉴别诊断。本组例1 ，外院是以外伤史和肌电图检查作为诊断依据的。正因为忽视了压痛点等体格检查，造成误诊。所以决定腰臀部和大腿根部软组织损害并发下肢瘫痪的诊断依据，仍以临床检查为主。
3 甲与脊神经根炎的鉴别：这一诊断名称在临床上也常应用，但对它的病理生理的认识却十分含糊。我们认为：皮区的痛觉过敏是推管外软组织神经末梢和神经支鞘膜外神经末梢或椎管内神经根鞘膜外和硬膜外神经末梢受炎症的化学性刺激的反应；皮区的知觉减退或夹失是神经本身受严重的机械性压迫刺激的结果，所以，此症的发病机理究竟如何．目前还无明确解释口实际上此症多属软组织损害继发周围神经麻痹的误诊，本组1 例通过手术松解获得治愈，就是例证。
哇．与瘴症性瘫痪的鉴别：此症纯属功能性病变，也会出现腰腿痛或继发下肢瘫痪。发作时往往与精神状态相联系。’通过暗示疗法有一定疗效。但临床卜它与腰臀部周围神经受压引起的下肢瘫痪常相混淆，本组中有3 例均被误诊为“疮症性瘫痪”。为什么出现误诊？这可能与受传统理论的束缚，对新的东西缺乏实事求是的研究吸收有关。以腰腿痛为例，按传统概
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念多认为是腰椎管内神经根受累的结果，从未注意到腰臀部和大腿根部软组织损害并发典型的坐骨神经痛的发病因素，因之对腰臀部和大腿根部病变软组织压迫周围神经又会并发卜肢瘫痪的发病机理更难理解几至于对腰臀部和大腿根部软组织损害并发植物性神经功能紊乱症象的认识不足，则更是把这种器质性病变的临床表现误作为功能性病变而引起类似精神状态的主要原因，于是，就把腰臀部和大腿根部软组织损害并发下肢瘫痪误诊为疮症。所以，从精神病科角度来讲，如何搞清两者间的鉴别诊断，是呱需研讨的间题。我们认为，腰臀部和大腿根部特定的坛痛点既是软组织损害性腰腿痛重要的诊断依据和治疗依据，也是这种器质性病变明确的阳性体征。所以对疮症可疑病例，常规地进行压痛点俭查，对提高诊断质垫是有帮助的。墙示疗法既是诊断瘾症的一项有效措施，也应该常规地用于鉴别诊断。如果没有暗示疗法的证实，单凭临床检查所得的疼痛与麻木、麻痹同神经解剖不符合的结果，｝俪作出疮症性瘫痪的诊断，这种决定恐怕是小够慎重的。
宣垫人赵龙海＜原载颈腰痛杂志（安徽合肥）1 % 8 ; 4 , 1 一5
