第11 章椎管内应用阿片类药物
椎竹内应用阿片治斤」· 1979 年开始应用于临沫，Wang 等首先报道厂椎管内注射负荷量吗啡能够有效缓解疼痛。此后，该法在全世界范围内受到了, ”泛的认可和欢迎二椎管内应用阿片类药物能有效地治疗围乎术期疼痛以从各种慢性终痛。
大量的临床经验和资料表明，椎怜内应用阿片类药物能有效地解除疼痛，但并没有科学证据表明其比全身应用阿片类药物效果更佳：尽管如此，椎管内注射用药的优点是毋庸置疑的：其用最小，可在不影响运动、感觉和交感神经功能的情况下产牛明显的镇痛效应，囚l 旬，与传统的治疗方法相比，其不良反应的发寸率．吏低。有些阿片类药物硬脱外或梢内（蛛网膜下腔）应用时，镇痛效应更持久。硬膜外和鞘内应用药物有利也有弊。遗憾的是，囚为硬膜外给药途径用药里大、需不断向泵内补充药液，故现行的体内植人泵宝要是针对鞘内用药途径加设计的。应用外置硬膜外或鞘内给药泵进行疼痛治疗时，治疗期不宜过长，因为能增．加感染的机会。从实际出发，我们将讨论在慢性疼痛治疗中更为常用的鞘内给药方法。
病例选择
病例选择是决定椎管内，、艾用阿片类药物治疗成败的关键，必、须牢记，这种治疗力法是疾病整休治疗方案的一部分，在阶梯镇痛疗法中占有特殊的地位。只有在应用强效阿片类药物后，刁‘能考虑行椎管内应用阿片类药物治疗。在椎管内应用阿片类药物治疗慢性炸恶性疼痛无效时，方可考虑使用神经毁损术，但对于痛症患者来说，也可先使用神经毁损术。
只有一个情况永远是推管内应用阿片类药物治疗的适应证，即传统的阿片类药物疗效不佳、无效或者无法耐受全身用药不良反应的慢性顽固性疼痛。这种疗法很少有禁忌症― 败血症、中枢神经系统或手术部位感染以及脑梗死除外。是否采用椎管内阿片类给药途径取决于许多囚素。预计存活期不足3 个月的癌症患者并不是这种治疗的禁忌，其只农明应该使用外置设备而不用体内植人泵系统，这主要是出于费用方面的考虑。当有严重的恶病质难以耐受体内泵精人手术时，也可考虑使用外置注药泵。在慢性非恶性疼痛中，心理测评对于正确选择椎管内应用阿片类药物治疗的病例有非常重要的价值。至扩何种心理测试更适合疼痛患者，并没有明确的指导原刚。对于准备行体内泵植人的患者，也缺乏其体的心理选择标准。由于某种原因，在这一领域内的研究主要集中在脊髓电刺激装置上，而对鞘内泵的研究较少。但为选择植入手术适应证而进行的心理测评，也有一些明确的建议：应该由经验丰富的心理专家实施，重度抑郁不适用该疗法。现行的诸如MMPI 一之类的心理测试方法并不适用于慢性疼痛患者。其他的，例如BaCk 抑郁量表或多维疼痛量表，均缺乏效度评分。在实践中，我们运用“疼痛患．者个人能力测验”( P - 3 ) ，效果不错，’它不仅适用疼痛患者及进行效度评分，而且非常简单实用，- 般只需巧分钟即可完成。已经证实，P - 3 和MMPI 一2 有高度的相关性。
临床实验
在选择应用体内植人泵装置之前，可先进行几项临床试验：硬膜外或鞘内单次注射或持续输注：遗憾的是，应用非常普遍的只是单次注射，而且多数临床试验也是以这种方法进行的。但我们认为这种方法明显不如连续输注叮靠。首先，安慰剂效应会干扰二次性注射的试验结果，而对长期持续输注的影响要小得多。其次，一次性注射的方法使得患者无法尝试在不同的日常运动中，如睡眠、休息、散步、站立、上楼等情况下进行试验。最后，单次注射试验难以精确滴定出患者适用的最佳剂命＿我们建议所有接受临床试验的慢性疼痛患者都应该对所选定长期使用的阿片类药物进行持续输注试验。
在鞘内注射和硬膜外注射两种方法孰优孰劣的问题上，目前还未取得一致意见。很显然，如果打算用硬膜外方式进行治疗，则应选择硬膜外注射法进行临床试验，而对于打算采用鞘内注射者，则两种方法均可采用。硬膜外注射法减小r 蛛网膜穿孔所致头痛的风险，而且易于滴定。鞘内方式技术上较容易，在某些病例中，如多阶段脊柱手术中，鞘内注射是惟一的选择。在临床实践中，硬膜外和鞘内注射这两种方法找们都采用。很多人想当然的认为硬膜外方式并发症的发生率高，我们的经验却并非如此。有趣的是，我们在实践中常遇到这样的病例：患者在鞘内注射吗啡的过程中，并没有感到疫痒，但通过鞘内植入的镇痛泵进行注射时却感到痰痒。最新的研究表明，除了鞘内注射在功效上略胜一筹外，这两种方法几乎没有差别。
门诊和住院患者试验用药的持续时间均可从一天到1 个月不等。不住院治疗固然可以减少花费，但却因不能连续观察病情变化而增加了危险性。长期门诊看病的费用最终会比短期住院的治疗费用高：有些人甚至用注射安慰荆进行对照，尤论延长试验时间还是采用育法对照，都未证实疗效更好或选择性更高。临床上，我们对住院患者进行24 、铭小时的试脸观察，一旦出现不良反应，就应对试验方法进行必要的调整，试脸时间也可相应延长。
技术
如前文所述，目前普遍采用的长期硬膜外注药系统，并非完全植人体内，这是因为硬膜外注药所需的剂量和容积都非常大，所以其储药囊必须置于体外。即使是容量最大的镇痛泵，在行硬膜外镇痛时，每隔10 一巧天也要重新加药。
常用的硬膜外镇痛装置有3 种，它们是：DuP 即导管、A 形接口导管系统和月卫即r 硬膜外导管的钦泵。DuP 论n 导管是由两段组成的外置导管（图11 - （皮肤的弹性使泵很容易置人）。就肥胖者而言，切口应达到浅筋膜层或盼膜。到达适当的深度后通常就会易于钝性剥离成适合放置镇痛泵的“泵袋”。操作者可以用锐性和钝性剥离相结合的方法完成该步骤。“泵袋”，的大小不要比泵的尺寸人很多，以防止术后泵的移位或血清肿的形成。“泵袋”应该用明胶海绵紧紧填塞（见前），然后放置隧道导管。隧道导管的埋里方法应取决于导管的类型：单管或双管。导管连接部位容易出现问题。使用单管可以减少导管相关并发症，因而更加安全（参见（个人经验））。我认为单管是最佳选择。从背上切口穿人导管是较好的方法。腹部的皮肤和皮下脂肪比背部的更加松软，这可以使隧道针末端很容易通过。手术者可以一手拿着隧道针，一手按住腹部进行操作，应随时能触及软组织中隧道针尖端。如果无法触及，则非常危险。此时手术者应该立刻撤回隧道针，然后重新开始穿刺。隧道针从背部向腹部穿刺时，应把隧道针稍微弯曲以使操作更容易。将针旋转18 护并继续进针。同时将腹部切口拉向隧道针尖端。将导管穿过隧道针，然后把隧道针抽出（这一过程在腹部切日处比在背部切口处更容易完成）。多次检查导管有无脑脊液流出，然后修剪导管，预留出1 一2 英寸以防过短。导管与连接管相连，上方放置硅橡胶垫，并用两根2 一0 型丝线结扎固定。
准备好镇痛泵。首先按照生产商的要求将所需的药物注入镇痛泵内。然后把连接管与泵的导管端相连接，并用2 一O 型丝线固定。是否将镇痛泵放在涤纶袋里，取决于手术者的习惯，这样虽易于导致椒痕的形成但利于泵的固定。临床中，我习惯把泵放置在“泵袋”内，同时泵的导管口朝着相同的方向（如朝向脐的方向），这样更易于重新注药。必需再次检查泵的注药口朝向皮肤，置泵过程中，可以将泵偶尔旋转。把泵放在“泵袋”中后，把过长的导管弯成环状放在泵下面，用2 一O 型或3 一O 丝线和皮线或皮钉关闭两层切日。
在置人异物的无菌手术过程中，有必要预防性应用抗生素。为了增加约效，预防性杭生素必须在术前30 分钟应用。许多研究已经证明，手术前注射一次抗生素与在手术期间多次注射抗生素的疗效是一样的。我既不提倡手术后预防性应用抗生素，也不建议使用抗生素冲洗无菌切口。
管理
泵植入后首次注药量应该与试验童相同（如果有必要，可以将硬膜外剂量换算为鞘内注药量）。患者辅以口服阿片类药物不仅能减缓手术后的疼痛和突发性疼痛，而且如果在手术前应用的剂t 较大，还可以预防停药综合征的发生。随着鞘内注射药物的不断调整，n 服阿片类药物应逐渐减量。我们允许行椎骨内应用阿片类药物治疗的疼痛患者口服少量的阿片类药物以防治突发性疼痛。所有椎管内应用阿片类药物治疗的患者均应进行剂量滴定。但是通常，特别是在早期，每次增加10 ％、20
