药物

吗啡

吗啡是被沁A 批准的惟一可用于经植人泵行椎管内镇痛的阿片类药物。因此在目前，选择它作为治疗疼痛的药物是不足为奇的。l 男场年的一项调查研究表明，每3 例患者中就有2 例是单独使用吗啡进行治疗的’, 3 年以后情况依然如此。鞘内常用吗啡的初始剂量大约是每天1 一2 啤，而最大剂量则因人而异。有些医生认为每天服用吗啡的傲应限制在20 吨以内，而另一些医生则认为每天吗啡的用量最高可达55 一的叱（Iva Ch 即ple ，个人经验交流）。已经证实应用大剂量的吗啡不会产生毒性作用。但在这种剂量水平上药物的量效反应曲线肯定是平直的。如果大剂量的吗啡也不能有效控制疼痛，就应该换用另一种药物或联合用药。有研究表明，约30 ％的患者需要作此处理。应该注意，吗啡引起的恶心、痛痒、镇静等不良反应可能比其他多种阿片类药物更为严重。根据不同的资料，鞘内注射吗啡约有30 ％一l 的％的患者会出现不良反应，随着剂公的增加，这种不良反应会更加突出。如果吗啡被代谢为3 －葡萄糖醛酸吗啡，而不是1 一葡萄钻醛酸吗啡，则甚至会引起反常的痛觉过敏。为了解决这些问题，医生们应该换用另一种阿片类药物或非阿片类镇痛约，或者加用辅助药物，这将会提高镇痛效果，减少阿片类药物的用量并消除不良反应，

轻基吗啡酮

经基吗啡酮是· 种最常用、最有效的阿片类特代药物，同时它也是最容易被人们忽视的· 种。l 塑沁年使用镇痛泵治疗疼痛的患者中有13 . 5 ％使用轻基吗啡酮。在19 卯年的调查中，情况相似。然而，因为缺乏关于羚基吗啡酮约理作用的相关报道，经基吗啡酮在推管内的应用情况研究很少。更令人惊奇的是，大量资料表明，硬膜外腔应用经基吗啡酮不仅疗效高，而几比使用吗啡的不良反应少。C 溯址地等首先报道了鞘内应用羚基吗啡酮成功治疗了l 例顽固性癌痛患者。M 加ner 和G 仙nn 迎飞首次报道鞘内应用羚基吗啡酮成功治疗了一组顽固性非恶性疼痛患者。与吗啡相比，t3 门6 的患者应用羚基吗啡酮治疗取得了更好的效果。该研究也提出了鞘内应用挂基吗啡酮替代吗啡时的等效剂量换算问题，曾有人提议鞘内应用粉裁吗啡酮时，和静脉应用时换算比例一样― 为1 : 5 。不仅如此，经基吗啡酮的初始剂址仅为最后一次应用吗啡剂量的10 ％。同时对· 组患者的临床观察表明，效价比为1 , 2 . 5 。实际上，大部分医生在使用经基吗啡酮时，用量· 般是吗啡的一半。尽管经甚吗啡酮和叫啡的静脉／脑脊液活性比相似，但是经基吗啡酮在硬膜外腔应用比静脉用药的作用强度高2 一3 倍，这几乎是吗啡的10 倍。拜基吗啡酮和吗啡在硬膜外腔使用时的这种差异似乎不能用轻基吗啡酮因脂溶性较高而在CSF 中的扩散和消除较快来解释。已证明经基吗啡喇是一种可用于硬膜外腔的有效的镇痛药物几不良反应比吗啡小。没有资料表明它比吗啡更常发生痛觉过敏。有专家组建议把径基吗啡酮和其他有争议的麻醉药物，样作为第二线药物使用．，我认为经基吗啡酮可以作为一种nI 供选择的吗啡替代药物。我们建议刚开始使用时轻基吗啡酮的剂量可以是最后· 次使用剂鸳的1 . / 3 一1 / 2 。已经有报道，侮天使用径基吗啡酮的剂坛即使超过20 叫而没有产牛明显的不良反应。

芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、盐酸叔丁啡

1 佣哈年的一项研究发现，近8 ％的使用镇痛泵的患者使用了上述脂溶性药物中的一种。有近20 ％的疼痛临床医师在鞘内泵中使用厂芬太尼或舒芬太尼，而在欧洲则应用盐酸叔J 啡相当普遍。遗憾的是．这些药物的使用结果并没有得到很好的记录。，有些研究者对十椎管内应用阿片类药物是否比静脉用药效果更佳提出了质疑。确实，这些药物硬膜外应用的药效仅比静脉注射高1 , 3 倍。而二些研究也表明，硬膜外使用药效更强，因而对鞘内输往仍存有疑问。应用此类药物时，孟进行正确的剂量换算。正如一些论文和用药指南所建议的，用吗呼作为镇痛等效剂蟹的标准是极其错误的，因为椎管内应用＿L 述药物的效价与其亲脂性成反比关系。临床实践也充分证实了这一点。表11 一1 中列出了椎杆内应用阿片类药物的效价比较关系。椎管内应用阿片类药物时导管尖端达到的位置应更加精确。仅有几项研究证明，脂溶性阿片类药物直接作用十疼痛皮区相应的脊健阶段功效有所增加。这种着法主要是源于此类药物能够被迅速吸收而不在硬脑膜外或稍内扩散。然而，通过对经腰段或胸段硬膜外输注芬太尼对胸部疼痛的镇痛效果的比较并未发现任何差异。不同的脂溶性阿片类药物吸收途径不同，如舒芬太尼会快速进人脊髓，而芬太尼则进人硬膜外间隙。这就使得如何正确判定导管的位置变得更加困难。考虑到这共，再加」＿导管位钾过高可能引起的不良反应（见前文）及当前对亲水性阿片类药物的普通使用，似乎继续沿用“传统’”做法，将导管放置在腰段看起来更合理‘些，至少目前是这样。

呱替吮
PajCe 及其合作者的研究显示应用呢替吮的患者不到l ％。最近· 次调查中，被调查的医生中大约有9 ％使用了该类阿片药物。尽管如此，日前人们对呱替咙的r 解依然不很清楚。鞘内单次注射呢并吮已有很多成功的报道。但月前仅有两篇关于泵内应用呱替咤进行鞘内镇痛的报道。HarVey 等报道1 例应用呢替吮的慢性非恶性疼痛患者，而我们也有2 例患者在多种药物无效的情况下应用了呢替吮效果良好。因为缺乏研究，文献报道多为推测，有人认为呢替咤井不适合应用于镇痛泵，而另外报道则称呢替咤成功用于治疗很多患者。根据我所知，目前在临床研究中进行鞘内注射嗓替咙的患者最多为12 例（John oal 目ey 个人经验交流）。研究者对呢替陡感兴趣是可以理解的，因为与“标准”阿片类药物相比，它既具有局部麻醉性能的优点，但又有更多潜在的不良反应：对于人多数其他阿片类药物来说，以吗啡为标准换算的等效剂量不能直接应用。根据现行标准，推管内应用吗啡的效能要比呢替吮强7 - 10 倍。在实际应用中，为了达到同样的止痛效果，呱替咤在鞘内使用的剂量应比吗啡高25 一30 倍。据我们的经验，剂量达到每天印mg 是相对安全的。而据文献报道，单次鞘内应用呱替咤！叨叱就会引起严重的并发症。
美沙酮
尽管l 叨6 年的一项调查尚未涉及关沙酮，然而在最近的研究中，2 ％一4 ％的被调查者已经使用了该药物。由于其镇痛作用持续时间短而且所需剂量大，因此一些研究人认为美沙酮并不适合推管内应用。然而文献中关丁美沙酮椎管内应用治疗急性疼痛的报道不胜枚举。美沙酮在脑脊掖中的半衰期极短，很少向上扩散到更高水平的中枢神经系统（这惫味着镇静作用较弱），而且应用后的最初24 小时内在血浆中不会产生蓄积。美沙酮属于NMDA 受体拮抗剂，可抑制去甲肾上腺素和5 一盯的再摄取。这些特点使美沙酮在疼痛治疗中得到了广泛应用。通过动物实验和临床研究，发现美沙酮能够治疗神经像性疼痛。而美沙酮右旋异构体也可以防止吗啡耐受性的产生。尽管如此，却没有人尝试经镇痛泵鞘内应用美沙酮治疗慢性疼痛，这令人感到疑惑不解。

我们首次开展了美沙酮用于程序化泵治疗慢性非恶件疼痛的临床研究。已有24 例鞘内应用多种药物无效的患者接受厂美沙酮治疗，其中51 ％的患者镇痛效果有所改善，37 . 5 ％的患者疼痛控制良好，满意度较高而愿意接收继续治疗。美沙酮应用过程中无明显不良反应产生，而且大部分患者注意到镇静作用较前减轻。同其他亲脂阿片类药物一样，应用传统计算方式对美沙酮进行等效剂量换算也是不恰当的。其剂量至少要比吗啡高2 倍以L 。我们的研究所用剂量可达36 似岁d 。我们认为鞘内应用美沙酮是一种很有前景的治疗方法，绝不应被作为“最后一招”。
局麻药
椎管内应用局麻药进行临床麻醉及术后镇痛已