内容开始：
布啡棍合药物的病例。该患者没有出现任何疹痒，并在愉注羚基吗啡酮0 . 5m 『 d 和纳布啡0 . 02m 口J 的情况下维持了相同的止痛效果。中枢神经系统
1 ．镇静、头晕、记忆障碍尽管这些并发症比全身大剂量应用阿片类药物时少，但也很常见。它们与鞘内应用的阿片类药物向头端扩散有关，当使用向头端扩散小的阿片类药物时，这些症状就会变轻。临沫L 没有发现美沙酮向高位脊健扩散的现象，所以在我们的鞘内注射美沙酮的研究中，所有患者的镇静作用都减轻了，这井不足为奇。
2 ．呼吸抑制呼吸抑制是慢性疼痛患者治疗过程中少见的并发症，因为他们对阿片类药物具有耐受性。我有意略去首次应用阿片类药物的患者有较高的发生率，因为他们不应选择椎管内注射阿片类药物治疗。最常发生于椎管内不正确应用了大剂量阿片类药物的试脸过程中。对于已经在鞘内应用阿片类药物的患者．在泵再编程过程中因疏忽造成的错误、用错药物浓度、过快的滴定或是使用辅助药物影响了呼吸功能都有可能引起呼吸抑制。性功能障碍和内分泌功能障碍
尽管椎管内应用阿片类药物治疗慢性疼痛所引起的性功能障碍的发生率好像是特别高，但最近才引起研究人员的关注。有一项实验研究表明，‘已可能是血浆中策丸酮下降的结果。
新近研究表明在椎管内应用阿片类药物对内分泌有相当大的影响。存73 例患者中，大多数出现性腺功能减退，13 ％患有肾上腺皮质功能减退症，17 % 患有十长激素缺乏症，这些变化大大影响了该组患者的性功能。
下肢水肿
全身使用阿片类药物引起的足部水肿常见，根据我的经验以及与疼痛临床医师的多次交流，我感觉这· 问题在椎骨内应用阿片类药物的患者身上要远超出以前的结果。但不知什么原因，这一不良反应在讲述推管内应用阿片类药物治疗的教材的章节和综述中被完全忽略了。使用利尿荆和弹力袜常有微弱到轻度的改善作用。最近在一组患者中尝试应用口服安体舒通治疗效果不错。对这一不良反应的更多关注有望加深对这个问题的理解，井最终带来治疗理念的发展。
耐受性
使用相同剂量的阿片类药物的镇痛效果减弱，是产生耐受性的结果。这是一个生理过程，最初解决这一问题的方法是加快滴定速率。如果这种方法无效，下一步就是应用替代阿片类药物或非阿片类药物。我希望读者参考描述药物的章节，因为没有特别现成的处方。动物实验已证实右旋美沙酮nJ 以阻ll - ．鞘内应用吗啡的耐受性。这就使美沙酮成为未来可能解决这一问题的药物中的‘，领头羊”。新发神经症状
新发神经挤状或上述的出现如疼痛加重、疼痛区域增加、新发虚弱或感觉异常等，可能是疾病恶化、出现新的疾病或置入系统并发症的征象。以上的任何一种主述都应需要全面的检查和榆验，其中有可能行MIU 检查。对植入输注装置应用MILI 检查的争论已经结束了。惟一需要注意的是，在这一步骤后应当检查一下程序化泵的设里，以确认没有出现再编程错误。
同仃何累及硬膜外腔和鞘内的有创操作一样，植泵也可引起蛛网膜炎。临床症状、M 川图像和脑脊液的化验都有助十诊断。还没有处理这· 并发症的特异方法。在两个严重蛛网膜炎的病例，我拔出导管好几个月，而一直让泵开着（皮下输注极小最的水）。这使得症状消失且使脑脊液恢复正常。重新植管没有产生新的炎症反应，但我仍然定期检查脑脊液。
导管会对脊髓或神经根产生压力，尤其当它在稚管内弯曲或成圈时，通过MRI 或经导管脊髓造影有助丁诊断。临床症状应与导管附近发生炎症的解刑位置相一致。有l 例患者我们不得不更换导管，因为它在椎管内绕r 个圈，压迫了一根神经根，产生了新的神经根病。手术后所有症状立即消失。鞘内导管末端附近形成肉芽组织块是· 种少见但严重的并发症。几项研究表明，其在长朗大剂量应用吗啡治疗的患者中更容易发生。尽管解释为对药物的反应似乎更合理，但肉芽组织块形成的本质并不是完全清楚。这种并发症表现出的症状为出现新的疼痛或疼痛增加、麻木、衰弱或大小便功能障碍。应用M 甩有助于确诊。孺要牢记的是，即使症状最初只是局限在腰部感觉神经和运动神经的水平，但病变部位是导管的末端，可能在胸段脊筋水平。所以，MRI 检查时必须包括这一区域。必要时，拔出导管和进行手术减压也是正确的治疗措施。在我治疗的患者中，有3 例出现导管末端肉芽肿形成，另有作者报道了l 例。其中l 例患者拔除导管后无任何后遗症，而另2 例患者虽然立即进行了手术，但仍残留卜肢无力。第4 例患者在我写这本书时正在接受检查和治疗。这几例患者鞘内应用较大剂量吗啡的时问都在加个月以上。
个人资料
从1998 年l 月到21 刀）年1 月的抖个月内，我共为66 例患者植入了程序化鞘内泵治疗他们的慢性顽固性疼痛，这卫的所有的资料都来自太众）年9 月份的统计结果。
其中癌痛患者只有3 例，其他均为慢性非恶性疼痛患者；男26 例，女40 例，年龄19 一91 岁。有5 例患者死丁原发病或共发病，3 例患者囚迁出而失访，有3 例患者因不同的原因而将泵取出，包括感染、尤效和新发中枢神经系统病变。收集数据时泵内输注的药物如下：吗啡27 例，径基吗啡酮场例，阿片类药物与辅助药物混合物5 例，美沙酮4 例，呱替吮2 例，SNX 一1111 例。
有4 例患者（6 % ）泵袋处感染，其中1 例大约是在乎术后1 年出现。2 例经保守治疗有效，另2 例则去除植人物。其中l 例在重新植人后，没有产生任何并发症。
2 例患者（3 % ）需要调整导管。其中因导管与金属连接器脱开．而另1 例因为神经根受压，在更换导管后症状消失。这里我想再次强词，使用了一体导管的患者（在这组患者中占大多数）没有1 例出现导怜闭合或不连续。
有2 河患者的导管末端形成肉芽组织块。1 例行手术治疗，另l 例仍在治疗之中。
总结
椎管内药物愉注是一系列慢性顽固性疼痛疗法中的一个重要组成部分。很难想象在当代疼痛治疗中没有这种疗法的情景。这种疗法非常有效且相对安全，随着对它认识的深人和广泛的应用，也出现了很多问题和疑问。还需要相当大的努力来研究新药，但遗憾的是，迄今为fj - －的大部分努力都用到收集数据和临床经验的回顾性分析上了。许多问题需要随机的前瞻性研究来解决。最近对曾被忽略的间题的关注表明，我们正从最初的兴奋和狂喜阶段进人了严肃的批评分析阶段和更科学的道路上来。致谢：最后，衷心感谢Kath , neM 而n 。：为本章制作了插图。
（赵学军译）
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