第11 章椎管内应用阿片类药物

椎竹内应用阿片治斤」· 1979 年开始应用于临沫，Wang 等首先报道厂椎管内注射负荷量吗啡能够有效缓解疼痛。此后，该法在全世界范围内受到了, ”泛的认可和欢迎二椎管内应用阿片类药物能有效地治疗围乎术期疼痛以从各种慢性终痛。
大量的临床经验和资料表明，椎怜内应用阿片类药物能有效地解除疼痛，但并没有科学证据表明其比全身应用阿片类药物效果更佳：尽管如此，椎管内注射用药的优点是毋庸置疑的：其用最小，可在不影响运动、感觉和交感神经功能的情况下产牛明显的镇痛效应，囚l 旬，与传统的治疗方法相比，其不良反应的发寸率．吏低。有些阿片类药物硬脱外或梢内（蛛网膜下腔）应用时，镇痛效应更持久。硬膜外和鞘内应用药物有利也有弊。遗憾的是，囚为硬膜外给药途径用药里大、需不断向泵内补充药液，故现行的体内植人泵宝要是针对鞘内用药途径加设计的。应用外置硬膜外或鞘内给药泵进行疼痛治疗时，治疗期不宜过长，因为能增．加感染的机会。从实际出发，我们将讨论在慢性疼痛治疗中更为常用的鞘内给药方法。

病例选择

病例选择是决定椎管内，、艾用阿片类药物治疗成败的关键，必、须牢记，这种治疗力法是疾病整休治疗方案的一部分，在阶梯镇痛疗法中占有特殊的地位。只有在应用强效阿片类药物后，刁‘能考虑行椎管内应用阿片类药物治疗。在椎管内应用阿片类药物治疗慢性炸恶性疼痛无效时，方可考虑使用神经毁损术，但对于痛症患者来说，也可先使用神经毁损术。
只有一个情况永远是推管内应用阿片类药物治疗的适应证，即传统的阿片类药物疗效不佳、无效或者无法耐受全身用药不良反应的慢性顽固性疼痛。这种疗法很少有禁忌症― 败血症、中枢神经系统或手术部位感染以及脑梗死除外。是否采用椎管内阿片类给药途径取决于许多囚素。预计存活期不足3 个月的癌症患者并不是这种治疗的禁忌，其只农明应该使用外置设备而不用体内植人泵系统，这主要是出于费用方面的考虑。当有严重的恶病质难以耐受体内泵精人手术时，也可考虑使用外置注药泵。在慢性非恶性疼痛中，心理测评对于正确选择椎管内应用阿片类药物治疗的病例有非常重要的价值。至扩何种心理测试更适合疼痛患者，并没有明确的指导原刚。对于准备行体内泵植人的患者，也缺乏其体的心理选择标准。由于某种原因，在这一领域内的研究主要集中在脊髓电刺激装置上，而对鞘内泵的研究较少。但为选择植入手术适应证而进行的心理测评，也有一些明确的建议：应该由经验丰富的心理专家实施，重度抑郁不适用该疗法。现行的诸如MMPI 一之类的心理测试方法并不适用于慢性疼痛患者。其他的，例如BaCk 抑郁量表或多维疼痛量表，均缺乏效度评分。在实践中，我们运用“疼痛患．者个人能力测验”( P - 3 ) ，效果不错，’它不仅适用疼痛患者及进行效度评分，而且非常简单实用，- 般只需巧分钟即可完成。已经证实，P - 3 和MMPI 一2 有高度的相关性。

临床实验

在选择应用体内植人泵装置之前，可先进行几项临床试验：硬膜外或鞘内单次注射或持续输注：遗憾的是，应用非常普遍的只是单次注射，而且多数临床试验也是以这种方法进行的。但我们认为这种方法明显不如连续输注叮靠。首先，安慰剂效应会干扰二次性注射的试验结果，而对长期持续输注的影响要小得多。其次，一次性注射的方法使得患者无法尝试在不同的日常运动中，如睡眠、休息、散步、站立、上楼等情况下进行试验。最后，单次注射试验难以精确滴定出患者适用的最佳剂命＿我们建议所有接受临床试验的慢性疼痛患者都应该对所选定长期使用的阿片类药物进行持续输注试验。
在鞘内注射和硬膜外注射两种方法孰优孰劣的问题上，目前还未取得一致意见。很显然，如果打算用硬膜外方式进行治疗，则应选择硬膜外注射法进行临床试验，而对于打算采用鞘内注射者，则两种方法均可采用。硬膜外注射法减小r 蛛网膜穿孔所致头痛的风险，而且易于滴定。鞘内方式技术上较容易，在某些病例中，如多阶段脊柱手术中，鞘内注射是惟一的选择。在临床实践中，硬膜外和鞘内注射这两种方法找们都采用。很多人想当然的认为硬膜外方式并发症的发生率高，我们的经验却并非如此。有趣的是，我们在实践中常遇到这样的病例：患者在鞘内注射吗啡的过程中，并没有感到疫痒，但通过鞘内植入的镇痛泵进行注射时却感到痰痒。最新的研究表明，除了鞘内注射在功效上略胜一筹外，这两种方法几乎没有差别。
门诊和住院患者试验用药的持续时间均可从一天到1 个月不等。不住院治疗固然可以减少花费，但却因不能连续观察病情变化而增加了危险性。长期门诊看病的费用最终会比短期住院的治疗费用高：有些人甚至用注射安慰荆进行对照，尤论延长试验时间还是采用育法对照，都未证实疗效更好或选择性更高。临床上，我们对住院患者进行24 、铭小时的试脸观察，一旦出现不良反应，就应对试验方法进行必要的调整，试脸时间也可相应延长。

技术

如前文所述，目前普遍采用的长期硬膜外注药系统，并非完全植人体内，这是因为硬膜外注药所需的剂量和容积都非常大，所以其储药囊必须置于体外。即使是容量最大的镇痛泵，在行硬膜外镇痛时，每隔10 一巧天也要重新加药。
常用的硬膜外镇痛装置有3 种，它们是：DuP 即导管、A 形接口导管系统和月卫即r 硬膜外导管的钦泵。DuP 论n 导管是由两段组成的外置导管（图11 - （皮肤的弹性使泵很容易置人）。就肥胖者而言，切口应达到浅筋膜层或盼膜。到达适当的深度后通常就会易于钝性剥离成适合放置镇痛泵的“泵袋”。操作者可以用锐性和钝性剥离相结合的方法完成该步骤。“泵袋”，的大小不要比泵的尺寸人很多，以防止术后泵的移位或血清肿的形成。“泵袋”应该用明胶海绵紧紧填塞（见前），然后放置隧道导管。隧道导管的埋里方法应取决于导管的类型：单管或双管。导管连接部位容易出现问题。使用单管可以减少导管相关并发症，因而更加安全（参见（个人经验））。我认为单管是最佳选择。从背上切口穿人导管是较好的方法。腹部的皮肤和皮下脂肪比背部的更加松软，这可以使隧道针末端很容易通过。手术者可以一手拿着隧道针，一手按住腹部进行操作，应随时能触及软组织中隧道针尖端。如果无法触及，则非常危险。此时手术者应该立刻撤回隧道针，然后重新开始穿刺。隧道针从背部向腹部穿刺时，应把隧道针稍微弯曲以使操作更容易。将针旋转18 护并继续进针。同时将腹部切口拉向隧道针尖端。将导管穿过隧道针，然后把隧道针抽出（这一过程在腹部切日处比在背部切口处更容易完成）。多次检查导管有无脑脊液流出，然后修剪导管，预留出1 一2 英寸以防过短。导管与连接管相连，上方放置硅橡胶垫，并用两根2 一0 型丝线结扎固定。
准备好镇痛泵。首先按照生产商的要求将所需的药物注入镇痛泵内。然后把连接管与泵的导管端相连接，并用2 一O 型丝线固定。是否将镇痛泵放在涤纶袋里，取决于手术者的习惯，这样虽易于导致椒痕的形成但利于泵的固定。临床中，我习惯把泵放置在“泵袋”内，同时泵的导管口朝着相同的方向（如朝向脐的方向），这样更易于重新注药。必需再次检查泵的注药口朝向皮肤，置泵过程中，可以将泵偶尔旋转。把泵放在“泵袋”中后，把过长的导管弯成环状放在泵下面，用2 一O 型或3 一O 丝线和皮线或皮钉关闭两层切日。
在置人异物的无菌手术过程中，有必要预防性应用抗生素。为了增加约效，预防性杭生素必须在术前30 分钟应用。许多研究已经证明，手术前注射一次抗生素与在手术期间多次注射抗生素的疗效是一样的。我既不提倡手术后预防性应用抗生素，也不建议使用抗生素冲洗无菌切口。

管理

泵植入后首次注药量应该与试验童相同（如果有必要，可以将硬膜外剂量换算为鞘内注药量）。患者辅以口服阿片类药物不仅能减缓手术后的疼痛和突发性疼痛，而且如果在手术前应用的剂t 较大，还可以预防停药综合征的发生。随着鞘内注射药物的不断调整，n 服阿片类药物应逐渐减量。我们允许行椎骨内应用阿片类药物治疗的疼痛患者口服少量的阿片类药物以防治突发性疼痛。所有椎管内应用阿片类药物治疗的患者均应进行剂量滴定。但是通常，特别是在早期，每次增加10 ％、20 ％的剂量是安全恰当的。鞘内应用阿片类药物达最高剂最仍无疗效时，是否需要修订治疗方案，还存在争议，这将在以后讨论。尽管如此，应记住增加用药量而不增加疗效并不总是表明药物无效。有时，这提示植人系统可能出现故障，需要进一步检查。

药物

吗啡

吗啡是被沁A 批准的惟一可用于经植人泵行椎管内镇痛的阿片类药物。因此在目前，选择它作为治疗疼痛的药物是不足为奇的。l 男场年的一项调查研究表明，每3 例患者中就有2 例是单独使用吗啡进行治疗的’, 3 年以后情况依然如此。鞘内常用吗啡的初始剂量大约是每天1 一2 啤，而最大剂量则因人而异。有些医生认为每天服用吗啡的傲应限制在20 吨以内，而另一些医生则认为每天吗啡的用量最高可达55 一的叱（Iva Ch 即ple ，个人经验交流）。已经证实应用大剂量的吗啡不会产生毒性作用。但在这种剂量水平上药物的量效反应曲线肯定是平直的。如果大剂量的吗啡也不能有效控制疼痛，就应该换用另一种药物或联合用药。有研究表明，约30 ％的患者需要作此处理。应该注意，吗啡引起的恶心、痛痒、镇静等不良反应可能比其他多种阿片类药物更为严重。根据不同的资料，鞘内注射吗啡约有30 ％一l 的％的患者会出现不良反应，随着剂公的增加，这种不良反应会更加突出。如果吗啡被代谢为3 －葡萄糖醛酸吗啡，而不是1 一葡萄钻醛酸吗啡，则甚至会引起反常的痛觉过敏。为了解决这些问题，医生们应该换用另一种阿片类药物或非阿片类镇痛约，或者加用辅助药物，这将会提高镇痛效果，减少阿片类药物的用量并消除不良反应，

轻基吗啡酮

经基吗啡酮是· 种最常用、最有效的阿片类特代药物，同时它也是最容易被人们忽视的· 种。l 塑沁年使用镇痛泵治疗疼痛的患者中有13 . 5 ％使用轻基吗啡酮。在19 卯年的调查中，情况相似。然而，因为缺乏关于羚基吗啡酮约理作用的相关报道，经基吗啡酮在推管内的应用情况研究很少。更令人惊奇的是，大量资料表明，硬膜外腔应用经基吗啡酮不仅疗效高，而几比使用吗啡的不良反应少。C 溯址地等首先报道了鞘内应用羚基吗啡酮成功治疗了l 例顽固性癌痛患者。M 加ner 和G 仙nn 迎飞首次报道鞘内应用羚基吗啡酮成功治疗了一组顽固性非恶性疼痛患者。与吗啡相比，t3 门6 的患者应用羚基吗啡酮治疗取得了更好的效果。该研究也提出了鞘内应用挂基吗啡酮替代吗啡时的等效剂量换算问题，曾有人提议鞘内应用粉裁吗啡酮时，和静脉应用时换算比例一样― 为1 : 5 。不仅如此，经基吗啡酮的初始剂址仅为最后一次应用吗啡剂量的10 ％。同时对· 组患者的临床观察表明，效价比为1 , 2 . 5 。实际上，大部分医生在使用经基吗啡酮时，用量· 般是吗啡的一半。尽管经甚吗啡酮和叫啡的静脉／脑脊液活性比相似，但是经基吗啡酮在硬膜外腔应用比静脉用药的作用强度高2 一3 倍，这几乎是吗啡的10 倍。拜基吗啡酮和吗啡在硬膜外腔使用时的这种差异似乎不能用轻基吗啡酮因脂溶性较高而在CSF 中的扩散和消除较快来解释。已证明经基吗啡喇是一种可用于硬膜外腔的有效的镇痛药物几不良反应比吗啡小。没有资料表明它比吗啡更常发生痛觉过敏。有专家组建议把径基吗啡酮和其他有争议的麻醉药物，样作为第二线药物使用．，我认为经基吗啡酮可以作为一种nI 供选择的吗啡替代药物。我们建议刚开始使用时轻基吗啡酮的剂量可以是最后· 次使用剂鸳的1 . / 3 一1 / 2 。已经有报道，侮天使用径基吗啡酮的剂坛即使超过20 叫而没有产牛明显的不良反应。

芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、盐酸叔丁啡

1 佣哈年的一项研究发现，近8 ％的使用镇痛泵的患者使用了上述脂溶性药物中的一种。有近20 ％的疼痛临床医师在鞘内泵中使用厂芬太尼或舒芬太尼，而在欧洲则应用盐酸叔J 啡相当普遍。遗憾的是．这些药物的使用结果并没有得到很好的记录。，有些研究者对十椎管内应用阿片类药物是否比静脉用药效果更佳提出了质疑。确实，这些药物硬膜外应用的药效仅比静脉注射高1 , 3 倍。而二些研究也表明，硬膜外使用药效更强，因而对鞘内输往仍存有疑问。应用此类药物时，孟进行正确的剂量换算。正如一些论文和用药指南所建议的，用吗呼作为镇痛等效剂蟹的标准是极其错误的，因为椎管内应用＿L 述药物的效价与其亲脂性成反比关系。临床实践也充分证实了这一点。表11 一1 中列出了椎杆内应用阿片类药物的效价比较关系。椎管内应用阿片类药物时导管尖端达到的位置应更加精确。仅有几项研究证明，脂溶性阿片类药物直接作用十疼痛皮区相应的脊健阶段功效有所增加。这种着法主要是源于此类药物能够被迅速吸收而不在硬脑膜外或稍内扩散。然而，通过对经腰段或胸段硬膜外输注芬太尼对胸部疼痛的镇痛效果的比较并未发现任何差异。不同的脂溶性阿片类药物吸收途径不同，如舒芬太尼会快速进人脊髓，而芬太尼则进人硬膜外间隙。这就使得如何正确判定导管的位置变得更加困难。考虑到这共，再加」＿导管位钾过高可能引起的不良反应（见前文）及当前对亲水性阿片类药物的普通使用，似乎继续沿用“传统’”做法，将导管放置在腰段看起来更合理‘些，至少目前是这样。

呱替吮
PajCe 及其合作者的研究显示应用呢替吮的患者不到l ％。最近· 次调查中，被调查的医生中大约有9 ％使用了该类阿片药物。尽管如此，日前人们对呱替咙的r 解依然不很清楚。鞘内单次注射呢并吮已有很多成功的报道。但月前仅有两篇关于泵内应用呱替咤进行鞘内镇痛的报道。HarVey 等报道1 例应用呢替吮的慢性非恶性疼痛患者，而我们也有2 例患者在多种药物无效的情况下应用了呢替吮效果良好。因为缺乏研究，文献报道多为推测，有人认为呢替咤井不适合应用于镇痛泵，而另外报道则称呢替咤成功用于治疗很多患者。根据我所知，目前在临床研究中进行鞘内注射嗓替咙的患者最多为12 例（John oal 目ey 个人经验交流）。研究者对呢替陡感兴趣是可以理解的，因为与“标准”阿片类药物相比，它既具有局部麻醉性能的优点，但又有更多潜在的不良反应：对于人多数其他阿片类药物来说，以吗啡为标准换算的等效剂量不能直接应用。根据现行标准，推管内应用吗啡的效能要比呢替吮强7 - 10 倍。在实际应用中，为了达到同样的止痛效果，呱替咤在鞘内使用的剂量应比吗啡高25 一30 倍。据我们的经验，剂量达到每天印mg 是相对安全的。而据文献报道，单次鞘内应用呱替咤！叨叱就会引起严重的并发症。
美沙酮
尽管l 叨6 年的一项调查尚未涉及关沙酮，然而在最近的研究中，2 ％一4 ％的被调查者已经使用了该药物。由于其镇痛作用持续时间短而且所需剂量大，因此一些研究人认为美沙酮并不适合推管内应用。然而文献中关丁美沙酮椎管内应用治疗急性疼痛的报道不胜枚举。美沙酮在脑脊掖中的半衰期极短，很少向上扩散到更高水平的中枢神经系统（这惫味着镇静作用较弱），而且应用后的最初24 小时内在血浆中不会产生蓄积。美沙酮属于NMDA 受体拮抗剂，可抑制去甲肾上腺素和5 一盯的再摄取。这些特点使美沙酮在疼痛治疗中得到了广泛应用。通过动物实验和临床研究，发现美沙酮能够治疗神经像性疼痛。而美沙酮右旋异构体也可以防止吗啡耐受性的产生。尽管如此，却没有人尝试经镇痛泵鞘内应用美沙酮治疗慢性疼痛，这令人感到疑惑不解。

我们首次开展了美沙酮用于程序化泵治疗慢性非恶件疼痛的临床研究。已有24 例鞘内应用多种药物无效的患者接受厂美沙酮治疗，其中51 ％的患者镇痛效果有所改善，37 . 5 ％的患者疼痛控制良好，满意度较高而愿意接收继续治疗。美沙酮应用过程中无明显不良反应产生，而且大部分患者注意到镇静作用较前减轻。同其他亲脂阿片类药物一样，应用传统计算方式对美沙酮进行等效剂量换算也是不恰当的。其剂量至少要比吗啡高2 倍以L 。我们的研究所用剂量可达36 似岁d 。我们认为鞘内应用美沙酮是一种很有前景的治疗方法，绝不应被作为“最后一招”。
局麻药
椎管内应用局麻药进行临床麻醉及术后镇痛已有多年的历史。局麻药是鞘内镇痛泵中最常用的辅助药物。在19 肠年的一项调查中，有19 . 8 ％的患者使用了布比卡因。而近期的研究发现，20 ％以上的患者在泵中加用厂局麻药。接受调查的医师中有印％使用了蚂啡和布比卡因的混合药物。这种用药方法卜分流行，有一篇发表的文章其至于专门研究了阿片类药物与布比卡因在其棍合时的适当配比。但这种措施应属于二线治疗方法。使用局麻药与阿片类药物混合进行椎管内给药治疗，作用机制已经明了。但实际上，使用这种混合药物却远不像所认为的那样简单。多项研究表明，当阿片类药物与布比卡因混合硬膜外应用时，可以观察到有良好的治疗效果。仅有一项研究表明，在接受阿片类与布比卡因混合药物输注的13 例慢性非恶性疼痛患者中，有10 例镇痛效果增强，阿片类药物使用剂景减少。一项对癌症患者的研究发现，在加人布比卡因后吗啡的用量有轻微增加的趋势，但该项研究病例数太少，而且有明显的设计缺陷。另外，我们的研究显示在所有的12 例患者中加用布比卜因并没有增加疗效。不仅如此，75 ％的患者还出现了新的不良反应。现在，我们研究组正对鞘内馄合使用阿片类药物与布比卡因进行一次双盲随机交又研究，希望能够得出个确切的结论。布比卡因的适宜初始剂量为每天3 叱，根据最近一次调查平均用量在每天8 嗯左右。一些学者指出布比卡因用量小于15 川岁d 时不会引起不良反应。而我们的研究发现，每天用最在4 , 2 一14n 娜d 时，会产生麻木、肌肉无力及尿储留等

不良反应。
可乐定
可乐定属于。一肾上腺索受休拮抗剂，动物实验已经证实，鞘内应用该药能抑制神经病理性疼痛。有三项研究表明，在硬膜外应用可乐定后，患者疼痛减轻，尽管这仅是与安慰剂相比，而没有与其他lt －痛剂作对照。其他关于鞘内或硬膜外应用可乐定或可乐定与阿片类的混合药物的研究也仅仅是单个患者的个案报道，最多也不过是32 例患者的小样本研究。在这32 例患者中，有56 ％的患者镇痛作用增弧。似乎可乐定对抑制神经源性疼痛更为有效，尽管我们的临床经验并非如此。可乐定造成低血服的比例相当高，需要精确滴定。可乐定的使用率从1996 年的0 ％增加到l 供为年的14 % ，在最近的调查中发现50 肠以上的疼痛科医师使用厂可乐定。然而，被调查者仅有不到一半的人认为吗啡与可乐定是一种有效的药物组合；而当问及单独应用可乐定的情况时，认为其有效的人仅占21 ％。这就使得一些作者的建议变得更加离潜。他们认为与已深人研究的轻基吗啡酮相比，吗啡与可乐定的混合药物应该是二线可供选择的药物，而优于其他阿片类药物。但要证实这· 结论仍需进行更深人的研究。与阿片类药物混合使用，可乐定的初始剂最应在傅天50 陀左右，通常有效范围为每天100 一加肠唱。有报道每天用量可达认助嘴。
实验药物
SNX 一IU 是一种钙通道阻滞剂，鞘内应用时，能缓解神经源性疼痛。迄今为止，这种效用仅与安慰剂作对照，且出现多种明显的不良反应，如头晕、神钾不清、恶心等。我个人认为，这种药物仅对极少数患者有效，而且非常难以滴定。
奥曲肤（吸切的石虎）t - J 生长抑素的结构类似。在一项小样本的研究发现，其用于癌症患者能增强的止痛效果。但目前推荐使用这种药物的证据还不充分。新斯的明是一种乙酞胆碱酸酶抑制剂。鞘内应用时，在动物实验、志愿者和手术后患者身上都产生厂抗伤害效应。但初步数据表明不良反应很大，包括虚弱、镇静、恶心及呕吐。
吗啡与NMDA 一受体拮杭剂氧肢酮混合鞘内给药，可以减少癌痛患者的吗啡需要址，但并没有增强止痛作用。另外，还没解决抓胺酮的伸经毒性问题。在动物实验中，其他NMD ^ －受体拮抗荆― 美金刚胺（, ? tine ) ，右羚吗喃（de 伽印han ）和右美沙芬( dex 如m 司吻rpl 皿，）进行椎管内应用时都产生神经毒性反应。有望证明美沙酮与丽DA 一受体拮抗剂的自然混合物是一种成功的药物。
咪哇安定，一种GABA 受休激动剂，鞘内使用时对非恶et ．疼痛有止痛作用（单独使用或与可乐定混合使用）。而对其在椎管内应用的前景尚需要更多研究来证明。有报道声称巴氯芬（Bad 侧Fen ) ― 另种CABA 受休激动剂― 常用于痉挛性麻痹，也可以缓解其他疾病的疼痛，尤其与阿片’类药物合用日士。
许多其他药物也已试用于人和动物的鞘内镇痛，但因为对它们进行临床实验较少，所以目前尚未应用十临床。

结果

大量文献报道神经轴注射有效缓解了慢性难治性疼痛和非恶性疼痛。绝大多数文献表明，有70 % 一90 ％以上的患者的疗效为优或良。不但疼痛显著缓解，而几口常活动能力也有改善。他们还报道了这一疗法的总体满惫度，改善情绪，提高社会活性二对椎管内注射治疗慢性疼痛的效一价比已达成共识。从实际出发，我们不再重述以前的研究，但在本章末，我们将依据自己的体会简要列举鞘内程序化泵的一些统计资料。

并发症、问题、不良反应

虽然这种疗法疗效确切，但也存在相当多的不良反应。在术中、术后及以后的使用中，操作者必须能够迅速识别并发症并及时采取应对措施。

手术并发症

出血
在泵植人过程中术野出血是罕见并发症，因为无论是腰部还是侧腹壁都不是血管密集的部位。人多数情况下，手术过程中哲时压迫就能很快比血口不必过分使用电凝止血，这llJ 导致组织坏死过多产生血清肿或容易引起感染。硬膜外或鞘内出血是极其罕见而严重的问题，术前检查患者是否有凝血机制异常，以及患者是否接受了抗凝剂治疗有助于预防这一潜在的严重并发症。如果有详细的既往史，不必每个患者都行全面的实验室检查。对于术前是否停用NS 肛Ds 仍有争议，这应由手术医师根据自己的观点及经验来定。穿刺和置管过程中，操作轻柔有利丁避免能引起出血的任何深部组织损伤。手术前后所有患者都应行常规神经学检查，如果怀疑有出血，就应在神经外科医师和放射医师的帮助下，行连续神经学检查．必要时做姗l 和／或Cr 。血肿、血清肿
血液聚积在表浅的刀门处形成血肿。血肿机化或组织过度损伤可导致血油在刀日处（常在泵袋处）聚积形成血清肿。虽然不同作者报道的这类并发症的发生率不同，但绝对是常见并发症。多数情况下，它们病症较轻，可自行吸收。使用加压腹带叮促进吸收过程。除非积液很多，一般不主张应用穿刺和吸引术。此时，应尽可能延迟泵内再注药，如果必需注药，最好同时吸引血清肿并继续使用腹带。腹带会增加泵袋处的压力，阻碍液体再聚积。如果问题依然存在，建议手术调整泵袋的大小，目的是减小泵与泵袋间的空隙。
局部感染
感染不是置泵手术的常见并发症，有报道说其在异物置人术中的发生率为2 ％一6 ％的。如果感染的惟· 症状是埋泵处蜂窝织炎，而没有波动感，积极地注射抗生素就可以控制感染。我们遇到过2 例，感染疾病专家建议取出置人物，因为是局部感染（腹壁蜂窝织炎），我们决定继续使用保守疗法，3 周后所有感染的症状全部消失了。相反，如果疑有任何椎管内感染的症状，如脓肿，或感染沿导管扩散，就应尽快地、毫不犹豫地取出置人物。有些作者建议抽吸泵锹入处。然而，在有异物存在的情况下，抽吸并无法治愈脓肿，而只会引起感染全身扩散。

硬膜外脓肿、脑脊膜炎
硬膜外脓肿与硬膜外血肿感染的临床特点相似，它需要立即行手术治疗。脑脊膜炎的临床特点与有脑膜刺激征的全身感染相似，需要神经科专家和感染科专家联合处理，留取脑脊液样木，取出置人物。
脑脊液漏
植管后脑脊液漏是常见现象，但常是自限性的。如果出现穿动j 后头痛，其无须进行治疗或仅用补液和镇痛等保守治疗几天。对持续性头痛的患者，卜一步可行硬膜外血补。由于其增加感染和损坏导管的可能性，我建议延迟应用该法。为了避免损坏导管，硬膜外穿刺应在监视犷进行，或者至少要低于置管一个间隙。伴有窦道形成的持续性脑脊液漏要么行切开引流要么形成水囊瘤。抽吸水囊瘤不但增加感染的概率，而且，也更易于脑脊液不断漏出，因为窦道与鞘内存在压力平衡。另外，佩带腹带能增加泵袋内压，减少脑脊液漏状况并能促进硬脊膜愈合。如果病情毫无进展，应手术缝合硬脊膜，去除导管或重新置管。用丝线荷包缝合导管人日处的棘上韧带在定程度上能减轻导管周围脑脊液瀚的程度。

植入泵“反应”,

植人泵“反应”很罕见，近来才有人报道，临床特征与植入起搏器类似。其像是· 种过敏反应，且在有铁置人史的患者身上更易发牛。
泵移位
血清肿形成或休重的迅速变化能增加泵的活动度，泵的位置常会下移，压迫徽骨产生不适感。在极个别情况下，泵的活动度很大，以至于泵都翻了过来。这不仅无法再注药而且会引起导管堵塞。在这种情况下，需适当调整泵袋，重新置泵，使用新的涤纶固定物（即使最初固定的方法是使用矫正圈）。植入装置并发症
目前文献表明，超过20 ％的患者身上出现过输注系统故障。绝大多数故障与导管有关。使用新一代愉注装置后，泵功能障碍极少出现。在现行的程序化镇痛泵系统中，不存在剂量输注不准确的情况。电池没电很容易诊断和处理。其他与泵有关的并发症是医源性的，将在后而讨论。

另外，导管问题很普遍的，可以分为导管闭合、连接脱开和导管移位。在一定程度上，这些问题在各种峭内和硬膜外药物输注系统中都有可能出现。导管闭合
这种情况多囚导管扭曲或脱落的手术缝线堵塞。其最常发生于鞘内（硬膜外腔）的导管与连接管之间的金属连接和固定器的部位二这两个地方都有可‘”移动的”线结或缝线和有可能导致扭结的“软－硬”的连接。使用有角度的固定器、改良的缝线以及将固定器位置靠近棘间韧带，都会减少技术故障的发牛。
一体导管（型号87 的，M 司七。山c 公司，明尼阿波利斯，明尼苏达州）的开发应用大大减少了导管闭合与不连续的间题，因为它去除了一个薄弱环竹― 金属连接器接合部。对这种一体导管惟一公布的测试并没有证实它有无可争议的优势，我认为，仅仅是因为它的研究方案不正确。在我们的实践中，自从使用了体导管，最近两年来在连续70 多例患者身上没有发现导管扭曲或断开的现象：
泵袋处导管的扭结很少发生，且容易通过修剪导管和仔细地将多余的部分轻轻打个弯放置于泵后Inl 预防。
连接脱开
这常是导管在某一连接处断开所致，而等管的破裂也会导致这一fnJ 题。最常发生的部位也是金城连接器处．所以上文提及的一体导管可以大大减少这一并发症的发生率。泵一管脱开不常发生，但如果泵的移动性增大和／或旋转，则会发产1 : ．这种悄况。导管移位
这常表现为导管脱出鞘内或硬膜外腔，有一个例外是膜外导管的顶端刺破硬脊膜，进入硝内，这样输注的药物就会进人鞘内。这是惟一种会产生阿片类药物过量症状的情况，所有其他的导管并发症常导致剧烈的急性疼痛。有时候也可能出现逐渐敏感的疼痛，比如导管扭曲仅部分阻碍药物流动时。仅有I 例报道，导管逐步从脊柱脱出的过程中形成了很大的窦道。尽管导管末端与鞘内结相隔一段距离，但气者一直相通，直到手术换泵时，才发现该窦道。
在再往药时，如果泵内的残留量比计算机计算得出的量多很多．那么就会有导管闭合现象，有些导管并发症可通过X 射线平片来确诊，但需要常规注射造影别。在有副注药孔与泵相通时，这一诊断操作比较简单。在注射造影剂之前，主少回抽出0 . 4 间（导管内的容量）的液体，以免向脑许液中推人过量的阿片类药物。不能直接抽出液体表明有导管并发症。这过程结束后，如果没有发现导管问题，应设定泵快速输注与导管容量相当的负荷量药物。如果泵没有副注药孔，所有药液应是从贮液器中被抽出的，用造影剂充满泵，如果泵型适合的话，应按程序注射负荷城。这种情况下有必要行Cr 检查，它可以提供精确的图片，因为仅有极少量的造影剂沿导管前进。
这里描述的所有导管并发症都需要手术调整和纠正，绝大多数此类患者，除了最简单的导骨断开，必须吏换泵系统中功能失灵的部分而不是尽量去纠正它，

医源性并发症

伐源性并发症与再注药和对泵再编移不当有关，应该能够避免和迅速作出诊断处理。
在再注药过程中应当严格遵守无菌规则以免导致感染。
应核对处方和注射药物的标签，以免用错药或弄错药物的浓度，其也有利于消除编程错误。每次再注药后应检查贮液器的压力，可以避免注药过多，导致药物使用剂量过大。
将药物误注到镇痛泵贮液池外（在皮下），如果不能发现，则导致严重的并发症。通过皮下组织吸收极高剂量的阿片类药物在卜3 小时内就会导致阿片类过量。有些患者泵的位置很难确定，因而针沿泵表而的滑动叮能误认为已经进人贮液器内。重要的是再注药时要始终寻找针刺到泵底时坚硬的“终点”的感觉。
我们提议有三种标志，可以确定再注药过程的准确进行。
! ．可以回抽出透明的液体，井且母与汁算机显示的残留量相等。
2 ．再注药时贮液器的初始负压可以使接上注射器后活塞自行移动。
3 ．再注药过程中能够容易回抽出注射药物，在注人前1 一ZmJ 溶液后，这是必须做的，尤其是对前两条有疑问时。
如果发现注射到了皮下，必须把患者移送至急救室．医疗小组在场并准备好纳洛酮。应监测患者的呼吸频率、血权饱和度及梢神状态。症状通常会在注射后至少1 小时出现一我们的经验是，皮下注射公泊叱（401 ）硫酸吗啡的患者，在没有任何药物治疗的悄况下要观察12 小时。
另外颇令人费解的地方是计算“桥接负荷”- 当药物浓度或药物的种类改变时为泵重新编程。现有的公式很复杂而日通常是被工作人员机械地套用。在计算过程中出现任何错误或在计算器上按错键就会导致严重的后果。作者观察到的关于“桥接负荷”的错误比任何其他的冉注药和再编程操作都多。这里有一个简单的方法来计算“桥接负荷”或至少可以让你检验一下从标准“公式”计算中得出的结果：
必须编程的两个变量是负荷量（单位为叫或滩）和负荷量输注时间。负荷量应与导管（再注药后叮日”药仍然存在的地方）的容量相等。这个容量总是0 . 4 司（nJ 容许范围为0 . 38 · 042 时，由此导致的误差不到10 % ，是毫无危险的）。遗憾的是，计算机只能接受药物的质量而不是体积。为了使泵产生0 . 4 而的负荷，应当输人药物新浓度乘以0 . 4 后得出的负荷质最。但霞要的是要记注，由于导管中是“旧”浓度的“lR ”药物，所以真正要使用的量应是“旧”浓度乘以O 一4 。负荷的速度应是你曾用过的或现在计划应用的。为了得出负荷的注射时间你应当将导管中的药量除以预期注射速度。应输人这个数值作为负荷的输注持续时间。
以下是这些简单汁算的全过程：
1 ．新浓度x0 . 4 。输人结果作为负荷质量。2 . 1 日浓度火0 . 40
3 . 2 中得出的结果十顶期注射速度作为负荷输注的持续时间。
下而是泵再注药后计算“桥接负荷”的例子。旧浓度为10t 咭／rtil ，新浓度为25 爬· ／诫。预期注射速度为5 御歹’d :
1 . 25 哪／血xo . 4d 二10 哪。输注的负荷的质量是10 叱。
2 ：。哪／闹x0 . 4 间二4 吨，“真正”负荷的峨。3 . 4 嗯：5 吗尹24 小时＝19 . 2 小时二19 小时12 分钟。输入负荷的注射时间为19 小时。
还有一个问题就是如何在不关闭泵的前提下，维持一个很慢的输注速度。如果有必要，可以使用间歇负荷程序代替连续愉注。

药物的不良反应

胃肠道症状
胃肠道症状是椎管内注射阿片类药物所引起的最常见的不良反应。
1 ．便秘尽管椎管内应用阿片类药物便秘的发生率常比全身使用阿片类药物时低，但也是非常明显的。常用的措施是，加大水和纤维的摄人橄；使用粪便软化剂；而且如果需要的话可以用通便剂。另外，减小药物剂量或更换药物有利于解决这一问题。
2 ．恶心和呕吐这种不良反应并不少见，但与全身使用大剂量阿片类药物相比，其在人多数患者中不是主要问题。轩微的症状常是析时性的，且可以通过使用常用的止吐剂得以控制。更为持久或严重的症状则要求更换阿片类药物，在我们的实践中，仅有2 例患者，因为在鞘内应用吗啡引起了顽固性恶心症状．在换用羚基吗啡酮后，控制厂公状。泌尿系统
尿葫留这与椎管内应用阿片类药物有关，是治疗前24 一48 小时内相当常见的井发症。在绝大多数情况下，它随着治疗的延续而自行缓解。因为手术和麻醉应激本身也可以引起尿储留，所以有时可以将泵关闭几大。当症状缓解后，应当以低速率重新开始输注，然后再慢慢向上滴定。如果症状持续存在，且排除了泌尿系病变后，更换阿片类药物或许能减轻尿储留。已经证明经基吗啡酮和关沙酮引起尿储留的概率比吗啡低：
皮肤

痞痒
尽管从未使用过阿片类药物的患者比适合硬膜外或鞘内输注系统置人的患者皮肤疹痒发牛率高得多，但椎管内应用阿片类药物引起的皮肤痰痒也非常常见。通常在试验阶段就有症状，此时就应当更换阿片类药物。经基吗啡酮的痰痒发生率比吗啡低。在绝大多数情况下，使用羚基吗啡酮来代替吗啡可以完全解决皮肤痰痒的间题。患者在硬膜外试验中没有出现，而鞘内注射时却出现了痰痒，这种情况我们遇到过两次。我们没有发现任何对抗药物，这与文献中的一些论断相反。以后可能的处理方法是在泵加入阿片类药物拈抗剂或部分拮抗剂与阿片类药物混合使用，已有治疗急性疼痛的文献报道。我们报道了l 例在程序化鞘内泵中成功使用轻基吗啡酬和纳布啡棍合药物的病例。该患者没有出现任何疹痒，并在愉注羚基吗啡酮0 . 5m 『 d 和纳布啡0 . 02m 口J 的情况下维持了相同的止痛效果。中枢神经系统
1 ．镇静、头晕、记忆障碍尽管这些并发症比全身大剂量应用阿片类药物时少，但也很常见。它们与鞘内应用的阿片类药物向头端扩散有关，当使用向头端扩散小的阿片类药物时，这些症状就会变轻。临沫L 没有发现美沙酮向高位脊健扩散的现象，所以在我们的鞘内注射美沙酮的研究中，所有患者的镇静作用都减轻了，这井不足为奇。
2 ．呼吸抑制呼吸抑制是慢性疼痛患者治疗过程中少见的并发症，因为他们对阿片类药物具有耐受性。我有意略去首次应用阿片类药物的患者有较高的发生率，因为他们不应选择椎管内注射阿片类药物治疗。最常发生于椎管内不正确应用了大剂量阿片类药物的试脸过程中。对于已经在鞘内应用阿片类药物的患者．在泵再编程过程中因疏忽造成的错误、用错药物浓度、过快的滴定或是使用辅助药物影响了呼吸功能都有可能引起呼吸抑制。性功能障碍和内分泌功能障碍
尽管椎管内应用阿片类药物治疗慢性疼痛所引起的性功能障碍的发生率好像是特别高，但最近才引起研究人员的关注。有一项实验研究表明，‘已可能是血浆中策丸酮下降的结果。
新近研究表明在椎管内应用阿片类药物对内分泌有相当大的影响。存73 例患者中，大多数出现性腺功能减退，13 ％患有肾上腺皮质功能减退症，17 % 患有十长激素缺乏症，这些变化大大影响了该组患者的性功能。
下肢水肿
全身使用阿片类药物引起的足部水肿常见，根据我的经验以及与疼痛临床医师的多次交流，我感觉这· 问题在椎骨内应用阿片类药物的患者身上要远超出以前的结果。但不知什么原因，这一不良反应在讲述推管内应用阿片类药物治疗的教材的章节和综述中被完全忽略了。使用利尿荆和弹力袜常有微弱到轻度的改善作用。最近在一组患者中尝试应用口服安体舒通治疗效果不错。对这一不良反应的更多关注有望加深对这个问题的理解，井最终带来治疗理念的发展。
耐受性
使用相同剂量的阿片类药物的镇痛效果减弱，是产生耐受性的结果。这是一个生理过程，最初解决这一问题的方法是加快滴定速率。如果这种方法无效，下一步就是应用替代阿片类药物或非阿片类药物。我希望读者参考描述药物的章节，因为没有特别现成的处方。动物实验已证实右旋美沙酮nJ 以阻ll - ．鞘内应用吗啡的耐受性。这就使美沙酮成为未来可能解决这一问题的药物中的‘，领头羊”。新发神经症状
新发神经挤状或上述的出现如疼痛加重、疼痛区域增加、新发虚弱或感觉异常等，可能是疾病恶化、出现新的疾病或置入系统并发症的征象。以上的任何一种主述都应需要全面的检查和榆验，其中有可能行MIU 检查。对植入输注装置应用MILI 检查的争论已经结束了。惟一需要注意的是，在这一步骤后应当检查一下程序化泵的设里，以确认没有出现再编程错误。
同仃何累及硬膜外腔和鞘内的有创操作一样，植泵也可引起蛛网膜炎。临床症状、M 川图像和脑脊液的化验都有助十诊断。还没有处理这· 并发症的特异方法。在两个严重蛛网膜炎的病例，我拔出导管好几个月，而一直让泵开着（皮下输注极小最的水）。这使得症状消失且使脑脊液恢复正常。重新植管没有产生新的炎症反应，但我仍然定期检查脑脊液。
导管会对脊髓或神经根产生压力，尤其当它在稚管内弯曲或成圈时，通过MRI 或经导管脊髓造影有助丁诊断。临床症状应与导管附近发生炎症的解刑位置相一致。有l 例患者我们不得不更换导管，因为它在椎管内绕r 个圈，压迫了一根神经根，产生了新的神经根病。手术后所有症状立即消失。鞘内导管末端附近形成肉芽组织块是· 种少见但严重的并发症。几项研究表明，其在长朗大剂量应用吗啡治疗的患者中更容易发生。尽管解释为对药物的反应似乎更合理，但肉芽组织块形成的本质并不是完全清楚。这种并发症表现出的症状为出现新的疼痛或疼痛增加、麻木、衰弱或大小便功能障碍。应用M 甩有助于确诊。孺要牢记的是，即使症状最初只是局限在腰部感觉神经和运动神经的水平，但病变部位是导管的末端，可能在胸段脊筋水平。所以，MRI 检查时必须包括这一区域。必要时，拔出导管和进行手术减压也是正确的治疗措施。在我治疗的患者中，有3 例出现导管末端肉芽肿形成，另有作者报道了l 例。其中l 例患者拔除导管后无任何后遗症，而另2 例患者虽然立即进行了手术，但仍残留卜肢无力。第4 例患者在我写这本书时正在接受检查和治疗。这几例患者鞘内应用较大剂量吗啡的时问都在加个月以上。

个人资料

从1998 年l 月到21 刀）年1 月的抖个月内，我共为66 例患者植入了程序化鞘内泵治疗他们的慢性顽固性疼痛，这卫的所有的资料都来自太众）年9 月份的统计结果。
其中癌痛患者只有3 例，其他均为慢性非恶性疼痛患者；男26 例，女40 例，年龄19 一91 岁。有5 例患者死丁原发病或共发病，3 例患者囚迁出而失访，有3 例患者因不同的原因而将泵取出，包括感染、尤效和新发中枢神经系统病变。收集数据时泵内输注的药物如下：吗啡27 例，径基吗啡酮场例，阿片类药物与辅助药物混合物5 例，美沙酮4 例，呱替吮2 例，SNX 一1111 例。

有4 例患者（6 % ）泵袋处感染，其中1 例大约是在乎术后1 年出现。2 例经保守治疗有效，另2 例则去除植人物。其中l 例在重新植人后，没有产生任何并发症。
2 例患者（3 % ）需要调整导管。其中因导管与金属连接器脱开．而另1 例因为神经根受压，在更换导管后症状消失。这里我想再次强词，使用了一体导管的患者（在这组患者中占大多数）没有1 例出现导怜闭合或不连续。
有2 河患者的导管末端形成肉芽组织块。1 例行手术治疗，另l 例仍在治疗之中。

总结

椎管内药物愉注是一系列慢性顽固性疼痛疗法中的一个重要组成部分。很难想象在当代疼痛治疗中没有这种疗法的情景。这种疗法非常有效且相对安全，随着对它认识的深人和广泛的应用，也出现了很多问题和疑问。还需要相当大的努力来研究新药，但遗憾的是，迄今为fj - －的大部分努力都用到收集数据和临床经验的回顾性分析上了。许多问题需要随机的前瞻性研究来解决。最近对曾被忽略的间题的关注表明，我们正从最初的兴奋和狂喜阶段进人了严肃的批评分析阶段和更科学的道路上来。致谢：最后，衷心感谢Kath , neM 而n 。：为本章制作了插图。
（赵学军译）