第12 章神经刺激术

在不断扩展和变化的慢性疼痛治疗领域．神经刺激术即使称不上是一种“趋势”，也是非常重要的一种治疗方式，经皮电刺激的临床应用已有相当长的历史。1967 年第一例鞘内放衡导联的介髓刺激翻开了疼痛治疗．史卜新的一页，在随后的30 年中，这种方式在技术和应用方面经历了显著的变革和扩

展。进人21 世纪，神经刺激术应用已非常普及，有关的知识和经验也不断增加，但同时在作用机制、病例选择、硬件选择及刺激模式等方面还存在不少难题。本章主要概述神经刺激术的新进展，并对某些具体应用提供建议。有关深部脑刺激的应用将在单独的章节讨论。

神经刺激的机制

有关脊髓刺激（SCs ）的机制存在多种理论，目前的资料也支持多种机制导致了脊髓刺激的最终效果。在此只做简单的概述，洋细论述可参考有关文献。
神经例激的发展基I ' ．门控理论，但鱿S 形响伤害性疼痛的证据并不充分，试验证明S 岱对十急件疼痛和试验性疼痛并无作用。脊丘系传导阻滞同样被认为是父S 产生效应的机制，但这又无法解释刺激停止后其作用仍持续一段时间。动物研究表明，SCS 对邓纤维的异常而非正常功能产生作用，这种作用甚至在动物脊髓横断时仍可保留。儿项动物试验表明，以另抑制脊髓内的广动力范围神经元的过度兴奋。另外，脊上组织结构的激活也与S （另效用有关，但其确切机制及所扮演的角色尚不清楚。SCS 引起脊髓及脊上组织的多种生化改变，神经化学机制毫无疑问在脊髓背角水平参与了脊髓调节的抑制。最为显著的是抑制性神经递质GABA 和甘氨酸释放增多，以及兴奋性氨基酸― 谷氨酸和天门冬氨酸释放减少，另一种中枢神经调节递质腺升也有可能参与了这· 过程。

SCS 对缺血性疼痛的诊疗作用有几种不同的机制参与：SCS 可增加外周血管疾病时的局部血供，同时伴有或不伴有交感神经系统的调节，而在冠状动脉缺血时其可降低组织的斋氧里，最终升高心绞痛的阑值。研究证明这是逆向背根兴奋以及交感功能抑制产生的血竹舒张的结果。
有关SCS 的机制我们了解不但不够，l ( lj 且还在不断变化，随着对丈S 过程中中枢神经系统功能、神经生理、神经化学了解的进步加深，SCS 技术及疗效也会进一步提高。，

SCS 的解剖与生理因素

SCS 的主要靶目标是脊髓背侧柱，其中包括较粗的感觉神经纤维。最初命名的”脊髓刺激器”并不确切，因为以万过程中多种组织结构均产生兴奋，导联与不同结构的相对位置关系可能产生不同的刺激效果。脊柱间隙内的不同结构均具有特异的解剖学和生理学特性，这一点对了解SCS 效应尤为重要。最初，我们对于电极位置与刺激面积关系的认识过于简单，仅停留在一维的水平，认为导联位置水平是决定刺激治疗面积的惟一因素，例如，刺激股前侧，导联应放在Tl 一T12 水平，股后侧放在Tl 一卜，足部Ll 水平，惟一的要求是避免导联放置偏离中线过远。现在观点认为，应兰维立体的观察导联位置。导联盈于硬膜外间隙中，电流可穿过硬膜外间隙、硬脊膜、脑脊液及脊健，除此之外，电流并非只向一个方向流动，因此其会影响到其他组织如脊髓的前根与后根，神经根兴奋阂值比脊翻低得多，结果不但较粗的后根神经纤维，整个脊柱横断面均产生兴奋。
与其他相关组织相比，脑脊液的传导性最好，因此电流扩散的快慢主要取决于脑脊液层的厚度，实验证实脑脊液层厚度与义S 阂值密切相关，因此脑脊液层越薄，兴奋脊髓所需的电流越小，这· 点很重要，因为脊髓兴奋的网值远高于后根纤维兴奋闹值。在脑脊液层较厚的区域兴奋脊髓背侧柱所需的电流增高，引起后根纤维兴奋增高，出现相应节段水平的刺激，SCS 的特性使头尾两侧即几一T ．及Tl 。成为放置导联的最佳位置，而中胸段水平最差（图12 一1 ) ，根据以上资料可以说，刺激效果与脑脊液厚度成反比。电极在水平方向的位置相当重要，电极放在中线侧面与放在中线相比，产生的刺激而积和痛阔均明显降低。这是因为电极置于侧部，后根纤维优先兴奋，电极置于中线，脊髓优先兴奋，取得良好的刺激效果需将电极置于生理中线两侧2 一3 ～内。另一提高刺激成功率的方法是用“中心”负极，即正极排列于负极周围，这是电极排列的最佳方式。脊她的解刹层次较为复杂，越靠近尾部，其代表区域越靠中央，而节段神经纤维进人脊翅是在最外侧，这一点的重要件将在后面讨论。

技术

当今技术的发现为脊髓刺激提供了多种选押所有的仪器设备均包括：硬膜外导联、连接装置和个电脉冲发生器。

导联的主要区别在十其植入的方式：经皮穿刺舞入或外科手术覆人。经皮电极导联可为四极或八极，导联＿卜的间距可增加或缩短（图12 一2 ）。外科置 间质性膀耽炎引起的盆腔痛
另二种可能的但目前存在争议的话应症是由椎间盘退行性变或外科手术失败综合征引起的背部机械竹疼痛。
相对而言S 岱治疗的禁忌症很少：包括凝血病、脓毒血症、中枢神经系统或手术部位感染，因疾病或以往手术造成的手术操作部位的硬膜外间隙摘变等。有一个相对禁忌症即患者按有心脏起搏器，此时应与厂商联系以确定植入装置的类型及保证两种植人物均能安全工作。
对慢性非恶性疼痛而言，心理评估对选择脊髓刺激治疗的合适病例非常重要，疼痛患者心理测验的应用没有严格的规定，同样对选择植人导联进行脊俩刺激的患者也无严格的心理选择标准。然而关十侧试有几点明确的建议：测试必须由经验丰富的疼痛心理医师完成，重度抑郁、躯体症状和继发疾病应视为治疗禁忌症。另外标准的心理评估对有经验医师选择病例帮助不大。
一些现有的心理测试如MMPI 一2 ，并不专门针对慢性疼痛患者，其他测试如贝克抑郁量表或多维疼痛量表则缺乏效度评分。在实践中，作者采用玛测试即疼痛患者个人能力测验，这一测试针对疼痛患者有确切的效度评分、相对简单、只需巧分钟即可完成，已经证实P3 测试结果与MMrl 一2 测试结果密切相关。

试验

一旦确定患者适合脊髓刺激应进行试验。有几种试验途径，导联置人叮采取外科手术或经皮两种方式，我认为试验没有