问题与并发症

多次研究讨论厂伙万植入术后并发症的发生率问题，根据文献综述，并发症的发生率从几个百分点到50 ％不等，平均为42 ％。手术并发症

出血
由于后胸壁、腰曲、侧腹壁血管并不丰富，义5 植人过程中，浅层出血特别罕见。多数情况下，在进行下· 步手术操作时，用棉塞暂时塞住伤n 即可解决间题。手术中不需用电刀，因为电灼可以造成组织坏死形成血清肿，成为感染的良好培养基。硬膜外出血相当罕见却问题严重。术前排除凝血异常患者、凝血异常的癌症患者、正在进行抗凝治疗的患者，可以进免这，严重并发症的发牛，如果仔细复习患者医疗档案就没有必婆对每个病例郁进行泛泛的实验室检杳。至于是否应用NSA ] [ D 应由医生根据自已的观点和经验来决定，熟练操作穿刺针及管芯针可以避免深部组织血肿，每个病例术前术后均常规接受神经科检查，如果怀疑出血，这种检杳应连续进行，并请神经外科医师和放射科医师会诊，必要时行cr 扫描，
血肿、血清肿
表浅伤口血液的聚集会导致血肿的形成。血清肿即血清在伤口的聚集，可以是血肿机化的结果，也可以是过多组织创伤的结果。这些并发症的发生率报道不尽相同，但却很少发生在狱污植人术后，因为其“口袋”’体积比植人的泵要小的多，并发症大多是良性的．会自发的消失，使用腹带可以加快这一过程。穿刺和抽吸是不可取的，除非有大量液体的聚集。腹带会增大“口袋”内的压力防止流体的再蓄积，如果问题持续存在，建议外科手术以消除发生器与“口袋”壁问的死腔。
局部感染
感染并非植人术的常见并发症，但据报道其发生率约为5 ％。以万植入的感染率常低于泵植人术，如果感染的惟一迹象是发生器包埋区域蜂窝织炎，

且无波动性征象，足量的胃肠外抗生素治疗可以逆转这二过程。另二方面，任何包埋袋内感染的迹象如脓肿或沿导联向硬膜外人n 蔓延的征象出现时，应毫不优豫的将植人物取出。
硬膜外脓肿、蛛网膜炎
硬膜外脓肿的临床表现与硬膜外血肿井发感染症状时相似。这需要立即行神经外科治疗。蛛网膜炎表现为全身感染症状．并伴有脑膜刺激征应请神经学与感染学专家会诊，行脊脑液检查，并立即取出植入物。
脑脊液漏
放置导联造成硬脊膜穿孔引发脑脊液漏并不少见，此时应在新的水平或角度重新穿刺以避免导联置入鞘内。后者导联低振幅即可产生很大的刺激范围，囚此极易识别，．脑脊液漏常足自限性过程。即使术后出现头痛，也不需要任何治疗，或进行某些保守治疗比如在几天内给予补液和术后镇痛。如果头痛持续可采用硬膜外血补法。笔者不主张急于采取这· 措施，因为这可增加感染和牙联损伤的危险。为避免导联受损，硬膜外穿刺应在透视下进行，或者至少应明显低于导联人门水平。持续的脑脊液漏最终会需要切口引流或水囊瘤的形成，两者都需要手术修补，同时取出叹5 。

植入装置并发症

导联移位
这是狱万植人术最常见的并发症。不用说，这一并发症的发生率在经皮放登导联要明显高于手术放置导联。经皮导联移位的发生率约为20 ％。近来，观察发现导联移位常发生在手术或创伤后。术后限制某些形式的活动对稳定导联可以起到一定的作用。塑料纹合锁固定装置的发展排除了导联头尾向活动的可能。移位大多发生在水乎面上，导联侧向移动到生理中线另· 面或者硬膜囊前间隙，临床表现为班盖范围的变化或刺激过程中出现不愉快的感觉，这种感觉常描述为“牵拉样”：新的刺激区域

常在对侧顶端或代表导联位置的节段（神经根刺激）。脊柱正侧位片可以帮助确定导联位置的变化。这就是手术过程中使用X 线对导联的最终位置进行定位的原因。
有时，改变导联极性和覆盖方式可以恢复想要的覆盖范围。大多数情况下需要调整导联。依笔者个人经验，不调整导联可以引起问题的重复出现，这是因为导联曲率增大，硬膜外腔内出现了允许导联再次移动的通道。笔者建议或者继续放置新的经皮导联或者进行手术放置导联。
一些可以帮助减少这种并发症发生的新的进展在后面讨论。
硬件故障
硬件故障最可能的原因是导联破裂和漏电。据文献报道故障发生的概率很低，约为5 ％一7 ％。令入吃惊的是一个近期报道显不导联破裂或瀚电的发生率达19 % ' ，从这一文章和个人经验来推断，笔者认为作者可能对硬件的操作有错误。
塑料罩可覆盖连接部位而防止它暴露于体液中，不幸的是，如果体液进人塑料罩中，就会引起短路。此时，在联结处患者出现一种烧灼样的感觉，伴或不伴有治疗区域刺激完全消失。补救措施之一是在靴形盖上做纵行切门，用两个结牢固的捆住靴形盖之后，就没有剩余空间允许液体聚集。另措施是让联结点完全裸露。
异联或导线脱开在某些文献中报道过但非常罕见。
新出现的神经症状
新出现的神经症状或主诉表现为：疼痛加重，疼痛区域扩大，或新出现的肌无力及感觉异常。这些表现提示疾病进展或新疾病开始或植入系统并发症的出现。前面提到的任何一个主诉都应通过查体和检查来验证，曳s 患者能否应用M 犯仍有争论。制造商认为，SCS 患者是使用M 凡的禁忌症，尽管他们的解释从工程学角度讲没什么道理。大量植人术后偶尔应用MRI 的病例中没有发生并发症或硬件失灵的情况（J 汉u 班日cy ，个人交流）。
一种新的导联固定法：跨中线导联固定法经皮导联移位使3 万植．人术产生不良后果，肠w 和Miller 认为，导联移位至少引起30 ％的治疗失败。
作者应用了一种新的丈S 导联固定法，具有明显优越性。接近即例接受SCS 试验的病例运用厂这项技术，约有4O 例通过运用跨中线导联固定法将3 万导联置人。
机制
如前所述，牙联移位伴发相应疼痛覆盖范围的消失仍然困扰着经皮SCS 导联置人术。3 万调弟率在14 ％一24 ％之间，这不仅增加了患者的不满程度还增加了患者的负担。运用这项新的绞合锁定装铃，导联的运动方向常在侧方，导联移动最极端的是移位到硬膜囊前间隙。传统的放置方法无法避免这种移位。更糟糕的是当导联被置于牛理，t ：的中线部位时会引起双侧的刺激。任何水平方向的运动都会引起一侧刺激的消失。
这一新方法建立在运用背侧中央皱褶固定导联的基础上。背侧中央皱褶是硬膜外腔的· 个结缔组织带。它作为附加的固定点来加强导联电极的稳定性。其对导联作用力的方向会避免尖端的侧向运动（图12 一7 ）。在双侧刺激的情况下，导联在双侧的存在会保存双侧的攫盖范围。

技术
导联插向疼痛的一侧，向前到达顶期刺激水平（图12 一A ）。针芯可以被人为的移动和弯曲，然后其尖端对着中线重新插人（图JZ 一SB ）。导联向前穿过中线（背侧中央皱褶）（图12 一SC ) ，然后旋转使尖端重新对向中线，且轻轻向头侧移动（图12 一SD ）。针芯再次移动，拔出导联（这使尖端更贴近中线）（图12 一E ) ，刺激就在这一点发生，且位置的必要调整也在此点进行（图12 一9 ）。
结果
20 例腰椎手术失败综合征患者采用中线“锚定”法，而另外2O 例相似患者接受传统植入术，一项研究对此进行了比较。实验组中IfflJ 患者刺激方式发生改变而对照组则有8 例患者发生改变