治疗慢性顽固性疼痛的现代神经外科医疗设备是和当多的。实际上，目前对于传统的治疗方法（微创非手术疗法）疗敏逐渐降低的顽固性慢性疼痛，神经外科医生有很多手术方法可供选择。脊髓前柱切断术和其他，· 些脑于毁损手术应用了数｝· 年，而且在它们之前类似手术己有很长的历史。过去常用的毁损性手术大多被当前先进的技术如脊髓刺激术、椎管内注射和各种各样的脑刺激术等所代替。尽管大部分毁损性手术现在很少使用，但对于合适的病例，它们仍然有作用。
显然，对各种神经外科镇痛技术进行夕’一泛的讨论超出了本章的范围，有兴趣的读者可参考儿篇深入讨论这些手术操作的非常梢辟的文章。本章的目的是对神经外科治疗慢性疼痛的方法作… 概述，重点介绍其适应证、临床决策和效果。

慢性疼痛外科治疗的一般原则

对于医患双方来说，慢性疼痛性疾病的处理常非常棘手。要想成功的治疗这必患者，需要对疼痛有全面的理解，同时还要仔细地不断探索和发展有效的治疗方法。如果不能对患者每个疼痛细节和前期治疗进行全面精确的了解，则往往会造成病例选择不当，从而导致治疗失败。当然也不能简单地一味强调f 子细选择病例就是成功治疗慢性疼痛的根本。另外，我们必须牢记，慢性疼痛不仅是一种多元的生物心理社会医学问题，而只确实代表了种疾

病。因此，需要理解到，有效处理慢性疼痛需要采取多学利的方法，运用各种方式，需要多方面专家的参与。实际上，无论是患者还是医生，认为单独植人一个脊髓刺激器或梢内药物泵就能治愈疼痛的想法都是愚蠢的，往往会造成治疗失败和患者的不满意。慢性疼痛的成功治疗需要按照一定逻辑顺序进行，从最简单的和损伤鼓小的方法开始，逐渐过度到比较复杂的侵入性力法。

手术治疗

慢性终痛的外科治疗分为两大类：调节治疗和毁损治疗（表13 一l ）。一般而言，考虑到终痛原因、部位和类刑，在实施毁损性治疗前应该都试用神经调节治疗。神经调节治疗是非毁坏性的和可逆的，因此特别有吸引力。而11 ，大多数的调节治疗能有定的把握对其进行侧试，以推断其能否产生长期的镇痛效果。实际上，不管是电刺激还是椎管内药物注射，在植人永久设备以前，都应该进行筛选试验来拉证疗效。例如，在没有证实推管内注射止痛剂有效之前，就不能植人向鞘内注射阿片类药物的止痛泵。

神经调节治疗

脊髓刺激术《 SCS )

脊髓刺激术，以前称脊髓背柱刺激术，是M 日劝ck 和Wdl 在20 世纪印年代后期出版的著作中首先介绍的，他们提出了疼痛传导的IvJ 门控制学说。尽管闸门控制理论能解释脊髓刺激术的部分效果，但过去30 多年的证据表明脊髓刺激术的镇痛机制是多方面的。与30 多年以前相比，脊髓刺激术有了很大的改进，这些改进与· 系列因紊有关，包括对脊髓刺激术机制的深人了解、仪器设备和技术的进步、新型电极安置方法的应用和对脊髓刺激术适应证及

效果的进一步认识。以上这些因素都有助于病例选择。
脊髓刺激术目前被广泛应用于各种疼痛的治疗（表13 一2 ）。在美国，脊髓刺激术最常用于腰椎手术失败综合征（邓55 ）和复杂性区域疼痛综合征( CR 巧）患者。在过去的儿年里，脊髓刺激术还被应用于以卜儿种疼痛，包括难治性心纹痛、缺血性肢体痛、间质性膀胧炎等。实际上，脊髓刺激术除了应用十中枢神经系统以外，以后还有可能用于其他方面，例如治疗脊髓损伤导致的神经源性膀胧。

神经病理性痛的患者．经保守治疗效果不满意时，应考虑行脊舫刺激术。脊髓刺激术对局限性胶体疼痛效果最好。以轴性腰痛或累及其他中线区域的（例如会阴）疼痛患者治疗比较困难。认为中轴和四肢疼痛治疗效果上的差异是刺激诱导的异感传导至这些区域的能力不同造成的，但是，通过多放置电极和设计新的电极，即使这些难于治疗的区域有时也能得到有效的刺激。
为了保证青贫刺激术有效，使患者能够感觉到疼痛区域的异感是很重要的。在四肢产生异感相对比较容易，而使中轴区域得到足够的感觉异常非常困难。例如，胸腰段放置电极，在足部产生异感的可能性超过70 % ；如果负极放在L ，附近，．异感就能达到近l 的％。同样，电极从C 一直放到肠，在手部产生有效刺激的可能性就1 卜常大。比较面言，刺激下背部就比较困难，尤其是在试图避免刺激胸壁和腹壁时，这可能与下腰部神经纤维在脊髓的相对位置和大小等解剖生理因素有关。对十下背部，最好采用完整的单个中线电极，或者在几一T10 之间紧弃着平行放置两个电极、每例准备行脊髓刺激术的患者在植入永久设备以前都要进行筛选试验，月前还没有一个统一的比较理想的试验期限，一般可以持续24 小时到儿周。笔者的方案通常是1 周，利用的是即将被永久植人的电极和共他临时辅助设备。这种方法的主要缺点是，如果试验失败，需要只次乎术将电极取出，尽管手术时间很短。通常在行脊髓刺激术筛选试验的患者中，有70 ％、卯％的患者疼痛完个缓解r 盯应用了植入物。无论好坏，镇痛的标准是疼痛在原来基础上至少缓解50 ％。
筛选试验中有几个原则，对于确保获得准确的信息，最终植入成功非常重要。毫无例外，试验中迭用的电极类型应该是将来有效的永久植人物所需要的。例如，如果预计必须是双电极才能达到理想的异感范圈，那么试验中就必须用双电极。为了得到个对治疗效果的准确评价，最适当的刺激足很重要的，也就是说要100 ％覆盖疼痛区域。最后，为了得到最好的刺激范围，应该避免为了使刺激达到邻近区域而加大对指定认域的刺激。例如，如果患者的疼痛局限在脚」：，而第一次刺激达到大腿，应当避免采用单纯加大刺激幅度的方法使刺激向下发展。这可能会在疼痛区域以外的地方产生疼痛刺激，使患者厌恶这种感觉，产生“假阴性”的结果。尽管目前有很多文献详细报道了脊筋刺激术的效果，似其中大部分是回顾性研究，而且在数据收集和可信度方面有很大差异。实际上，缺少前盼性研究，特别是随机化的研究。利用现有文献对脊髓刺激术的疗效进行评价的级大缺点是在治疗有效的定义和治疗结果报道方面缺乏统一的标准。总起来看，脊髓刺激术的长期疗效差别很大。能够持续保持疼痛减轻超过50 ％的患者所占的比例数从小于20 ％到高达75 ％不等，这与患者的临床分组、疼痛情况和随访时问不同有关。过去在美国，脊物刺激术最常用于腰椎手术失败综合征患者（FB - SS ）。尽管总体上报道的早期有效率高达叩％，但长期的镇痛效果却没有期望的那么长。实际上，随着时问的延长，效果逐渐降低，造成长期效果很差。K . ar 等总结厂16 篇脊髓刺激术研究的文献，抽取厂坟中8 篇中的数据进行分析，包括r 所有的疼痛综合征类型，结果显示在接受筛选的1261 例病例中，有894 例（7l % ）接受了永久性植人治疗。其中长期疼痛缓解在阅％以上的有530 例（59 % ）。卜卫犯组患者的疗效不能让人满意。总结另外10 个研究表明F 欣尧组的患者植人率较高，972 例起初接受筛选的患者中有8 印例（88 % ）接受了植入治疗，但是统计长期疗效，只有42 ％的患者纷续保持疼痛缓解50 ％以上。
尽管原囚不明确，实际上不同的疼痛综合征对脊髓刺激术的治疗反应不同。对顽固性心绞痛，外周血管造成的缺血性疼痛和反射性交感神经美缩症，脊髓刺激术的有效率很高，甚至超过80 ％· 85 ％。一项在欧洲进行的关J 几脊髓刺激术治疗顽固性心绞痛长期疗效的研究证明，超过80 ％的患者得到了持续的不同程度的缓解，包括发病次数减少和疼痛程度减轻，短效硝酸盐类药物应用减少，运动耐量提高，总体生活质量提高等。同样，报道有67 % 、93 ％的外周血管疾病造成缺血性疼痛患者收到r 满意的疗效‘，另外，这组病例中还有保留肢体的效果。
外周神经刺激（州s )
外周神经刺激的lf －痛机制与脊髓刺激术非常相似，而日其所有的目的和脊髓刺激术如出一辙。通常，外周神经刺激只是用丁胶体的主要外周神经（如正中神经、尺神经、眸神经等）的刺激，但最近应用范围扩人了，包括枕大神经刺激（ONs ）、脊神经刺激，甚至1 叉神经刺激。大多数情况下，外周神经刺激仅应用于局限于单支神经分布试域的神经源件疼痛患者。例如，反射性交感神经萎缩症的一种亚群或外周神经损伤（如灼性神经痛）患者，其疼痛局限T . 单一外周神经分布区，外周神经刺激治疗可能有效。这种技术可以在上下肢的大多数主要神经上应用。和脊越刺激术一样，术前也要进行筛选试验以评估永久性植入物的疗效．,
外周神经刺激的项更有希望的应用是枕大神经刺激，枕大神经刺激被用于难治性枕大神经痛，甚至颈源性头痛的治疗。对于枕大神经痛患者，在cl 水平，经皮穿刺皮‘卜放置一横行电极，经过一段时间的试验性刺激决定其是否有效。如果试验成功，就植入，个永久性程序化脉冲发生器。
深部脑电极刺激（DBs )
约50 年以前，在进行各种颅内神经外科手术时有一个偶然的发现：那就是电刺激脑内不同解剑结构时能够产生止痛效果。自20 世纪的一70 年代，多个作者报道刺激丘系的传导通路时能够有效的抑制神经痛，这些邢位包括腹尾核（Ve ) ，即丘脑感觉的中继核团（或腹后外侧核【 vPL 」和丘脑腹后内侧核汇vPM 〕 ）和内货。1969 年，R 仍110lds 发现刺激大鼠的导水管周围灰质（以G ）叮以产生明显的镇痛效应，可以顺利实施千术而投有疼痛的感觉。这引起了系列的动物实验来进一步研究刺激镇痛( S 以）。后来，深部脑电极刺激运用于多个靶点卜，包括PAG 、脑室周围灰质（PVG ）、砚叹．和VPM 。深部脑电极刺激应用于多种疼痛的治疗，包括腰椎乎术失败综合征（F 谈弱）、臂从神经损伤、外周神经痛、顽固性二又神经痛、脊储神经损伤后痛和丘脑疼痛综合征。深部脑电极刺激被认为是难治性疼痛患者在多种传统止痛方法无效后最后的治疗手段．在选择病例实行深部脑电极刺激时，应考虑以卜儿个主要问题。首先，应该找到引起患者疼痛的器质性病变。很显然，那心没有明显原因，只诉说弥漫性含糊不清的疼痛患者应该除外，和大多数“需于术处理的疼痛”一样，患者术前也需要经多学科康复综合小组的评估。尽管大多数患者在接受其他治疗前可能进行了心理评估．但行探部脑电极刺激手术前还要常规进行。几乎所有准备接受深部脑电极刺激手术的患者术前因长期忍受着严重的慢性疼痛，者匕隐藏有抑郁或焦虑等轻度的心理隆碍，这些心理障碍虽然没有严重到不能手术的程度，但却影响着患者的疼痛。第二个需要考虑的是疼痛的定位。身体的上半部分疼浦和头面部疼痛患者是深部脑电极刺激的最佳适应证。而那些原因不明，疼痛没有明确定位，旱弥漫性的盆腔、直肠和会阴部疼痛的患者则不适合行深部脑电极刺激。因为有多个靶点可供选择，所以确定疼痛是伤害性的还是神经性的非常重要，因为它影响到靶点的选择。般说来，阿片类药物对伤害性疼痛有效，最适合行PAG 或PvG 刺激，而神经痛更适合钾L . ‘汗M 刺激。
深部脑电极刺激在局麻下利用立体定l 句技术引导进行。单侧的单纯神经痛患者，可以利用立体定向技术将一个电极放到对侧的vc ( VPI ．或VPM ) ；当然，如果疼痛是双侧的则需要双侧安放电极。Vc 部位的确定首先是利用立体定向解剖定位，然后利用生理学定位，且两者一致。目的就是确定刺激诱导的感觉异常是否就是疼痛的区域。准确的靶点确定以后，植人永久电极，外接一些临时的设备，进行为期儿天到· 周的试验治疗。通常，疼痛至少缓解50 ％以上寸能决定将其他永久性设备二次手术植人到体内，手术在全身麻醉下进行。
以伤害性疼痛为主的患者对阿片类物质有效，最合适的靶点是PVC ．。其特定的靶点位针在不同作者的描述中有所不同。R 沁ha 闷．n 选择的PVG 靶点是中联合（MC ）后8 一10mfn ，中线旁开大约Slnm ，电极尖端放在联合平面。虽然刺激PvG 和PAG 得到的反应投有像刺激Vc 所得到的反应那么离散，还是要反复刺激确认。在这个靶点上，如果对侧面部有热或凉的感觉，那么就提示电极安里止确，据报道还有其他类似的感觉，包括身体温暖感、漂浮感、眩晕和全身舒服感。待靶点再次确认以后，导人永久电极，连接临时设备，然后进行一阶段的试验性刺激治疗。尽管伤害性疼痛首选PVG 刺激，而神经痛首选Vc 刺激，但实际上，有许多患者是两者混合性的。对这一类患者，通常在两个靶点上都放置水久电极，使它们产生最好的止痛效果。目前已经有些放置两个电极进行慢性刺激的病例。已经有1 仪沁多例患者接受r 深部脑电极刺激治疗。关于其长期效果有不同的评价标准，包括疼痛减轻超过5O % ，继续应用刺激器，或用一些描述性词语评价止痛效果，例如“优”、“良”、’‘中”、“差”等二据报道所有DBS 治疗总的长期平均疗效是的％( 19 ％、79 % ）。价喇ok 和坛竹对所有D 现治疗慢性疼痛的报道中．对病例数超过巧例的研究数据进行厂多因素分析，选出13 组共1114 例患者，有561 例（50 % ）患者长期疼痛减轻。在接近7 的例接受DBS 治疗的神经痛患者中，平均长期有效率是42 % ，最初的有效率和长期有效率差别相当大，分别是29 ％一78 ％和26 ％一84 ％。而接受DBS 治疗的伤害性疼痛患者中，长期有效率要高一些，平均61 % ，最初的有效率和长期有效率分别为O ％、98 ％和O ％、81 % ，差别比较大，看起来在治疗效果、疼痛类型（伤害性疼痛与神经痛相比）和靶点选择（vPDV 舰或PVG / PAG ）之间有比较明确的关系。斤脑（即vP 口vI 况）刺激治疗伤害性疼痛无效广．实际上在接受vP 口们酗刺激治疗的51 例伤害性疼痛患者中，没有l 例疼痛能够长期缓解，相反，接受PAG 了PVG 刺激治疗的长期有效率为59 ％。另一方面，vPUVPM 刺激治疗去传人神经痛患者的有效率是56 % ，而VP [ / VPM 刺激治疗伤害性疼痛的有效率仅是23 ％。
10 ，巧年以前，FDA 引证了一组缺乏安全性和有效性的数据资料，重新将DBS （先前已经被批准）定为试验阶段。从丘脑刺激治疗震颤麻痹的文献中显然可以看出有足够的安全性。但这些设备不允许应用到疼痛的治疗。最近，在研究性医疗设备豁免机构（IDE ）赞助下，或者征得那些见闻广博然而目前又没有其他有效治疗方法的患者同意的情况下进行了一些深部脑电极刺激治疗。根据现有的研究数据来看，如果仔细选择合适的病例，DBS 还是一个安全有效的冶疗手段。

运动皮层刺激术（MCX )
运动皮层刺激术（MCx ）是一种治疗去传入神经痛的新方法。去传人神经痛是由于新介．斤系的任一环节病变造成感觉信息部分或完全中断造成的。去传人神经痛的出现必然提示有感觉的部分或完全缺失，特别是痛觉和温度觉。最常见的有臂丛神经根损伤后疼痛、大脑半球或斤脑梗死后终痛、截胶后幻肢痛和脊髓损伤后疼痛。去传人神经痛也可能是医源性的，可发十在脊丘系的毁损性正痛手术后，例如脊筋切断术或二叉神经外周支破坏术后，如半月神经节后射频毁损术有时也可导致痛觉丧失。生理学实验表明，在中枢神经系统的多个水平上，感受痛觉的神经元受到感觉非伤害性感觉（如轻微触觉）的躯体感觉神经元抑制作用。PNS 、SCS 和丘脑刺激可以使痛觉减轻就能证明这一点。但是，在许多保留部分感觉的病例当中，感觉缺失区域的非伤害性刺激可以诱发疼痛，并且可以扩散到整个感觉缺失区域，提示传导非伤害性刺激的躯体感觉系统丧失了疼痛抑制作用。有人观察到在去传人水平的嘴侧进行刺激能产生更好的止痛效果．提示功能性躯体感觉疼痛抑制系统位于去传人水平嘴侧。Tsuboka ．等发现刺激中央前回有时比刺激中央后回能产生更深的疼痛抑制作用，根据这些发现，他们率先提出了运动皮层刺激术治疗去传人神经痛。运动皮层刺激术治疗去传人痛的确切机制还不是很清楚。但是，大家都知道主要的运动中椒和感觉中枢是相互联系的。基于前而所提到的去传入痛的机制，认为运动皮层刺激术是通过恢复抑制区域来发挥作用的，这些抑制区域正常情况下围绕初级的感觉神经元，现在因去传人神经痛已经消失r 。运动皮层刺激术主要用于大脑半球或丘脑中风后的去传人神经痛和难治性三叉神经痛的治疗，研究发现根据患者对静脉应用阿片类药物、巴比妥类药物和氯胺酮的反应能预期估计出运动皮层刺激术的潜在疗效，Y ? lo 。等对39 例中风后疼痛（偏身疼痛，伴有感觉减退）患者静脉翰注吗啡、盐酸巴比妥和氯胺酮治疗，应用巴比妥钠的39 例患者中有22 例（56 % ）疼痛明显减轻，氮胺酮组的23 例患者中有11 例（48 % ) ，而应用吗啡的39 例患者中仅有8 例( 21 % ）。对长期疗效进行比较发现，那些对巴比妥类药物和氧胺酮反应好而对吗啡耐药的患者，行运动皮层刘激术有长期持久的减轻疼痛的作用。运动皮层刺激术通过一个比较小的升颅手术进行，暴露疼痛对侧的运动皮层外面的硬脑膜。运动皮层的定位目前有多种方法，包括有框架和无框架的立体定向技术、躯体感觉诱发电位、直接的皮层刺激图，也可借助于功能磁共振和脑磁阁描记术。功能磁共振和脑磁图描记术令人特别感兴趣，因为这心“功能”图像可以输人到各种无框架术中立休定向导航系统，后者使运动皮层的定位更加情确。与叹万类似，初级运动皮层刺激术的电极是一个有4 个接触点的盘状绝缘电极，放置在支配疼痛区运动的运动区皮层硬脑膜外。这个电极通过皮下隧道连接到临时设备上，然后进行段时间的试验刺激。调节刺激幅度使之正好在运动闽俏以下又能收到止痛效果，提不其治疗机制与激动初级运动神经元无关。如果疼痛能减轻50 ％以上，就再次手术植人永久性脉冲发生器与电极相连。刺激是间断的，通常每天刺激儿次，约加分钟左右，
运用前面所讲的设备进行的运动皮层刺激术并没有被用A 批准，所以其应用豁要同前而所讲的DBS · 样得到授权。虽然存在这些限制，且缺少人量病例长期疗效的证据，运动皮层刺激术在治疗去传入痛方面前途光明。Ya 联网以。等对28 例中枢痛患者运用MCX 进行r 治疗，公布了l 年后的疗效。总休上，28 例中13 例有效，有效率46 ％。然而，与术前患者对静脉应用药物的反应进行对比分析的结果非常有趣。在18 例对巴比妥酸盐或抓胺酮反应良好的患者中12 例（67 % ）效果很好，面10 例对巴比妥酸盐或氯胺酮反应不好的患者中仅有l 例( ro % ）有效。Ngu 界。等报道了利用运动皮层刺激术治疗32 例难治性神经痛（中枢性或外周性）的效果，长期的平均VAS 从8 . 6 降到40 ( P = 0 . 001 ) ，利用投药量化表（MQS ）评价的药物摄入量从17 . 9 降到12 . 3 （尸二0 ．的l ）。总体上，32 例中有加例（75 % ）评价为疗效好（疼痛减轻70 ％、．00 % ）或满意（疼痛减轻40 ％一的％）。13 例中枢痛患者中ro 例( 77 % ）疼痛减轻，12 例二叉神经痛的患者中9 例( 75 % ）有明确效果。有意思的是．1 例带状袍疮后神经痛患者有效，这说明在治疗这种以怕的疾病方面主少又多了一种选择，通常对这种疼痛没

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