椎管内和脑室内给药
在过去的20 年里，椎管内给药在顽固性疼痛的治疗中占据了越来越重要的地位。尽管它最初仅被限制在顽固性癌性疼痛的治疗上，现在非恶性疼痛己成为椎管内应用阿片类药物的＿i 二要适应证：缓慢地鞘内注入止痛药物被证明是有效的．已经被那些找不到有效止痛方法的癌痛患者所接受，IhJ 且没有叨显的全身麻醉药的不良反声赵。对于这些病例，通常这种治疗会有一个明确的终点，而且能在实质上提高患者的牛存质量。纵然椎管内缓慢注人药物止痛现在已经被非癌症患者所接受，但围绕这个特定的人群长期应用的问题还会继续争论下去。鞘内注入阿片类药物只能在其他非侵入性和多种治疗失败后应用。另外，病例的选择，尤其是非恶性肿瘤疼痛的患者，在决定治疗成功与否方面有重要意义。实施治疗的医生、治疗组的其他成员和患者自己都必须意识到，决定植人药物泵就意昧着他们结成厂一个团体。实际上，对于非恶性肿痢痛患者，椎管内缓慢注入药物是一种耗费人力较大的治疗，而月很难说什么时候终止。
多种因素可能影响医生决定是否实行椎管内药物注射治疗，包括疼痛的分布、疼痛的类型（伤害性疼痛还是神经痛）、疼痛对长期口服阿片类药物的反应、先前的药物滥用史、心理筛选、对筛选试验的反应和患者是否方便护理等。通常，椎管内注人药物治疗，特别是应用麻醉药物，最适合那些弥散的伤害性疼痛患者的治疗，例如主要是弥漫性轴性腰痛的腰椎手术失败后综合征患者。传统观点认为，神经痛对阿八类药物不敏感，但就许多患者而言并非如此。实际上，有些单纯神经痛患者确实对阿片类药物敏感，但此类患者所濡药量可能比伤害性疼痛患者的用场人。实际上口服与鞘内应用阿片类药物都可选择应用。虽然椎管内注入药物治疗对适合的头颈部痛患者可能有效，但由十药物的特征和其在脑脊液中分布的有关因素，椎管内注人药物最适于上胸部皮肤感觉竹段以下的疼痛：疼痛通常对阿片类药物敏感，尽管一些有明显神经源性疼痛成分的患者，表现为对避免出现全身并发症而采用的合理剂量的阿片类药物相对咐受。
在植人永久的药物治疗泵之前，所有病例孟接受项筛选试验。筛查时可应用单～或多种药物进行持续硬膜外或鞘内注射，筛查时可应用或不应用安慰剂。每种方法均有其优缺点，至于哪一种力法能更好的预测其长期治疗效果，日前还没有一致意见。作者建议用经皮鞘内置管进行3 一4 天的待续鞘内用药试验。对于阿片类药物耐受的患者，在试验开始时，阿片类药物的日常剂量减少至一半，并且应用短效11 服药物来缓解突发性疼痛，这一方法能最大程度地模仿药物泵所产生的效果，理论上至少部分消除r 应用单一药物鞘内注射的安慰剂效应。而且，这种方法还允许试验期间增加用药剂量，这对于直接受超大剂量口服麻醉止痛药物而出现阿片类药物耐受的患者是很重要的。试验中应用的药物应该是预计将用于植人泵的药物。号如，联合应用吗啡和可乐咙进行筛查．而单独应用吗啡进行长期治疗是不合理的。另外，根据选择的药物不同，导昔位登也很重要．，应用水溶性药物如吗啡时，由于其能在脊髓全程分布，所以导管的位置不是那么重要。然而应用脂溶性的药物如可乐咙或芬太尼时，导管的头端应粉于疼痛区皮肤所对应的脊做节段内。
过去，鞘内注射的用药只有阿片类药物可供选用。即使今天，吗啡仍是I ' DA 惟一许可的可以通过药物泵进行鞘内注射的药物。尽管如此，其他阿片类药物（二氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、呱替吮、关沙酮）和一些非阿片类药物制剂如布比卡因、可乐吮，目前也在应用。实际上，在鞘内注射应用药物领域，复合镇痛的概念已很流行。有大量文献详细报道了一些可供选择的药物和药物联合应用的效果，实际＿L ，根据这些临床研究，其中大部分药物和药物联合长期应用是安全的。然而，对于缺少动物毒性试验数据和／或至少目前没有被证实是安全的药物，应用时应慎重。
I 俱为年，复合镇痛意见统一会议（Polyanal 笋i 。O ～脚50 闻屁花nce ）召开并提出了椎管内给药领域的重要的问题。17 位国际知名的椎管内给药治疗方面的专家，仔细评价回顾了文献中关于阿片类药物、局麻药、‘肾上腺素类物质、N 一甲基一D 一天冬氨酸( NMDA ）拮抗剂、生长抑素类制剂、钙通道拮抗荆和各种其他制剂的应用．制定了椎管内药物镇痛的临床指南，指出了研究及开发鞘内镇痛药物的方向。对于那些椎管内注射阿片类药物无效，或者开始有效后来逐渐耐药的，生存时间有限（通常少于3 个月）的，头颈部偏症引发的头须痛患者，偶尔也适合摘室内应用药物止痛。可通过植人的轶液泵或物m 拍y 。囊以问断注射方式给药。通常脑室内吗啡的日用剂量是50 一700 微克。脑室内应用吗啡产生的l 卜痛效果要超过经脊柱上端向椎管内注射药物（硬膜外或鞘内）。除了呼吸抑制以外，脑室内应用吗啡的不良反应与椎管内用药相似，开始治疗几天以后这种危险就很小了。
】 ～时1 洲和同事们在10 年多的时间内，利用脑室内注射阿片类药物治疗f82 例终末期癌症患者，所有这些患者都对阿片类药物耐药。笔者采用皮下存储器并通过导管与脑室相连。为判断疗效和减少不良反应，吗‘啡的初始剂触为0 ．】 。峨左右，然后根据镇痛的程度增加药物用量。这些病例的平均随访时间为65 大（12 一443 天），能起到镇痛作用的脑室内吗啡初始剂公为0 . 3 吨（0 . 1 一2 ．漏妇，最终吗啡平均日用量为2 . 5 啤＜0 . 1 一印啤）。总的看来，在人约2 . 5 个月的随访期间内，有肠例（80 % ）疼痛缓解良好或完全缓解，14 例（17 % ）中度缓解，2 例（3 % ）治疗无效。在试验和滴定期间，吗啡可引起相对轻微的不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡、尿潞留、便秘等，但几乎都是～过性的。实际上，只有6 例（7 % ）出现长期不良反应（恶心、呕吐5 例，嗜睡l 例）。只有3 例( 3 . 5 % ）出现较重的中枢不良反应，2 例出现嗜睡和呼吸抑制，只有l 例出现视幻觉和行为异常。通过全身应用纳洛酮，可使所有中枢不良反应迅速消失。虽然应用植入泵长期鞘内应用阿片类药物是非常有效的，但实际上这种方法也有其自身的缺点，包括花费高、需要经常填充止痛药和维护植人泵，以及反复注药时的细菌污染等。因此，开展了人最的前期试验，来研究鞘内植入肾上腺髓质治疗慢性疼痛的可行性与效果。其理论幕础是植人的嗜铭细胞在脑青液中会产生镇痛物质，如儿茶酚胺类（已知参与下行抑制系统）和阿片脸，后者能起到协同止痛的作用。根据这些线索，L 助rth 、等最近公布了他们利用鞘内嘴铬细胞移植治疗巧例庙性疼痛患者的n 期试验结果，利用鞘内注射吗啡，所有病例的疼痛均得到很好的控制。其中12 例平均随访时间为4 . 5 月，发现鞘内嗜铬细胞移植有加强镇痛的效果。7 例中有5 例停用鞘内注射吗喀，2 例明显减少了叫啡的需求里；有5 例能够保持一个稳定的吗啡用鳍而无需继续增加。在大多数病例中，脑介液中的蛋氨酸脑啡肤水平与镇痛效果有关。，尽管这只是一小部分病例，但结果表明这种疗法可能是有效的，这需要大规模的对照试验来验证。

神经毁损术

神经外科毁损技术有悠久历史。实际上，这些技术已经应用了许多年，主要用十癌性疼痛的治疗，较少应用于非恶性疼痛综合征。然而，随着鞘内注射阿片类药物技术的发展，现在存在一个放弃便用神经毁损干术的趋势。这是很遗憾的，因为其中些技术，如经皮脊髓前柱切断术和中脑神经束切断术，如果病例选择得当，是非常有效的。实际上，随着影像学、立体定向技术、电极设计、毁损技术等方面的发展，使这些技术比以往更加安全有效。当然，破坏书上止痛方法也有其优缺点。缺点是，显然毁损手术不可逆，并民有造成神经功能缺陷的风险。同时，与神经调节手术（如电极刺激术和／或惟管内药物注射）不同，大多数毁换手术的镇痛效果无法进行可信度的测试。优点是，大多数毁损技术可以一期完成，而且能即刻产生镇痛效果。有效的毁损术通常不斋限制患者的活动，因为不需要医务入员不断的一预；而椎管内药物注射需要定期补充药物，为有效地控制疼痛有时还要经常调整治疗计划，因为不用植人昂贵的器械，所以总的花费较少。因此，笔者与许多热衷于这些技术的神经外科医生坚信，它们将在控制瘤性疼痛方面继续发挥取要作用。对于非恶性疼痛综合征的患者，除特殊情况（如书又神经痛）外，无论什么时候，只要有可能首先应尝试应用神经刺激技术治疗，因为它们更可能产生长期的镇痛效果，而神经毁损的止痛效果往往随时间推移而减弱。下而将概述各种不同的毁损技术，从外周神经毁拟到中枢神经系统毁损。

外周神经切断术

疼痛是外周神经损伤和一些疾病的共同症状，如精尿病周围神经损害。实际上，主要神经干的损伤可导致严重疼痛，称为灼痛，也称为n 型C 刊咫。神经狈伤性疼痛是一个复杂的问题，通常需要住院治疗和医生的反复干预。入们提出许多病理生理机制来解释神经拟伤性疼病，包括外周神经末梢敏感化、初级传人神经纤维异常、相邻轴突间异常连接．和脊髓后角内传导环路和神经化学的改变。尽管神经瘤形成并不一定在神经纤维内产生异常电活动，但许多研究还是集中在神经瘤的病理生理方面，已证明神经瘤可产生异常的单“运动单位的神经放电。对外周神经痛患者，如果病例选择恰当，外周神经切除有时能取得一定的疗效。这种疼痛可能与外伤（如痛性神经瘤）或压迫因素（如感觉异常性股痛或肿瘤侵犯臂从）有关，或者是特发性的（如枕大神经痛）。另外，对于存在明显合井症的二叉神经痛患者，因无法接受微血管减压或任何形式的经皮共叉神经半月神经节手术等标准治疗，也适用外周神经切断术。三叉神经第1 或第几支疼痛的病例，可以比较容易地在局麻下分别行眼上或听下神经切断术，县至二叉神经第m 支疼痛的病例，也可行下牙槽神经切断术，但此手术需要在下领骨上开一小骨窗来暴露下牙槽神经。尽管很少病例适合外周二叉神经切断术，但应记住，对合适的病例它仍是一种可以选用的方法。
如果所有的保守治疗都无效，而且．自理筛查也没有禁忌症，那么叮以考虑手术治疗。很明显，只有单纯的感觉神经或完全丧失功能日无法恢复的混合神经（如截肢后痛性神经瘤）可以行外周神经切断术。攀及单纯的感觉神经的神经瘤通常可以切除后不需要修复，如尺神经背侧皮支、挠神经浅感觉支、前臂的皮神经、排肠神经和隐神经等，这些神经的分布区域没有重要的功能，术后在这些区域的麻木感总比疼痛、感觉迟钝、痛觉过敏或痛觉异常要好。如果神经再生，那么经常会伴有疼痛复发和感觉异常。可以将近心端的神经断端包埋于肌肉或骨骼中以减少神经瘤再牛和复发。
外周神经切断术所需的一个先决条件是反复的神经阻滞治疗均能完全缓解疼痛。操作时使用局麻药，不加肾上腺素，因为损伤的外周神经和神经瘤均可异常表达肾七腺素能受体，后者被激活时可产生疼痛，可以产生假阴性反应。还有其他一些因素在估计手术成功率力面有一定价值。最理想的情况是创伤性疼痛；民局限十单支外周神经所支配的区域、叩诊神经瘤时出现’rind 征。即使是按照这些标准，切除神经瘤后总的疼痛缓解率也可能不高十印％。脊神经后根切断术和背根神经节切除术脊神经后根切断术治疗疼痛的根据是BeU 和M 娜ndi 。法则，他们认为背侧神经根和腹侧神经根分别是传入神经和传出神经。直观地看，背侧神经根毁损可阻断损伤节段痛觉信息的传人，面这些信息．在正常状态下应该进入相应节段的脊髓后角。不幸的是，脊神经后根切断术的效果充其量是不定的，经常是无效的。脊神经后根切断术之所以效果差，可能与以下两个囚索有关。首先，脊神经后根切断术的效果取决丁疼痛区域皮肤的去神经支配。但是，相临皮肤之间存在若高度的交叉支配，难以利用手术使某… 特定区域完全去神经支配。也就是说，要想实现某一皮肤节段的完全去神经支配，至少需要切断此？J ．段上方和下方二个节段的传人神经。其次，据文献报道，30 ％的痛觉传入纤维通过腹根进入脊髓，因此，脊神经后根切断术不能完全阻渐痛觉的传人。动物实验表明，背侧根神经节（DRG ）切除可导致大多数通过腹根进入的、细小的、无髓鞘的、高阂值的纤维发生退变．并且辣根过氧化物酶标记研究也表明这类纤维起掠J 几背侧根神经节（DR （习。基于以上观察及大量脊神经后根切断术的失败，背根神经节切断术成为目前首选技术，有希望产生最佳的治疗效果。除效果提高以外，背根神经节切除术与硬脊膜内脊神经后根切断术相比还有其他几个优点，神经节切除术不需要切开椎板和硬脊膜，因此减少了患者的麻醉时间、减轻患者的疲劳，还大大减少了脑脊掖漏的危险性。而几每个背侧根神经节( DRG ）都与相应的神经孔相连，更容易定位。背根神经节切除术可用于颈痛、躯干痛和腹痛的治疗，面肢体痛是禁忌症，因为达到治疗效果的去神经支配范围可以使肢体的触觉和本体感觉几乎完全丧失，使肢体丧失功能。背根神经节切除术可以应用于以下神经根：C ，一q , T 一T 。和Ll 一玩。虽然背根神经节切除术很少应用，但可有效地应用于某些疼痛患者。术前选择性神经根阻滞若能．的％缓解疼痛往往提示背根神经节切除术可能有效，但不呈非常准确。另一方面，如果局部阻滞不能缓解疼痛可能提示疼痛是中枢性的，神经节切除术对其帮助不大。
背根神经节切断术也可能对以下疼痛有效，包括电刺激（枕神经刺激和高顶髓cl 一q 的义S ）或外周神经切断术无效的难治性枕部神经痛、开胸手术后或剖腹手术后疼痛、恶性肿瘤俊袭胸膜造成的胸痛、盆胶恶性肿瘤所致会阴部疼痛。会阴部疼痛患者需要行双侧能神经根切断术，因为可以造成神经浑性膀肤，所以手术只限于已经失去膀胧和直肠括约肌控制的患者或已经进行了结肠造痰术和尿道分流术的患者。对于保留括约肌功能的患者，介髓前柱切断术（＿见后）是合理的选择。

脊髓背根神经入口处（DR 卫2 ）毁损脊靛背根神经入门处（D 叮z ）毁损是由Na 由ha 日基于以下事实提出的：患者去传人痛的产生和存在与病变阻断了细胞体位r 脊健后角的次级传人神经元独立发出冲动有关，臂从神纤撕脱伤就是一个典型的例子。隔离或阻断这些二级神经元的传人都nJ 以产牛异常的电化学信号而产生疼痛。因此，有人就设想毁损脊神经后角内的异常神经池叮能会缓解疼痛，实际L 在某些情况下也确实如此，
可以通过多种方法进行脊赞背根神经人n 处( DREZ ）毁损，具体操作在多部著作中均有详细介绍。所有这些技术的核心就是脊髓背根神经人口处( D 化党）的外科暴露和毁损表浅的五层脊髓灰质板层。脊份背根神经入口处（D 田觉）毁损手术已经应用丁一些去传人神经痛患者的治疗，并对治疗结果进行了评价。可能脊髓背根神经入口处（DR 五z ）毁损术最佳适应症就是臂从撕脱伤后的疼痛。脊恤背根神经入门处（DR 王Z ）毁损后疼痛通常马上就可以缓解，但偶尔有些患者在术后疗效会延迟一段时问。据报道，臂丛撕脱伤患者行脊份背根神经人n 处( DREz ）毁损术5 年以上的疼痛缓解率接近70 ％。脊神经脊髓背根神经入口处＜DREZ ）毁损术也适合于低位腰孤神经根撕脱伤的患者，这种撕脱伤比臂丛撕脱伤要少的多，疼痛缓解的效果也很相似。脊髓背根神经入口处（DRI 这）毁损术的另外一个良好的适应症是脊髓损伤后的“终末区”疼痛。其他一些疼痛如幻肢痛、弥漫性脊髓损伤后疼痛、带状疤疹后神经痛都用此手术治疗过，但效果均不理想。

尾状核背根神经人口处（nREZ ）毁损术是脊滋背根神经入口处（D 班议）毁损术的一个分支。传导头面部痛觉的次级神经元起源f 尾状核。尾状核不仅接受二叉神经的痛觉信息，而民接受面神经、舌咽神经及述走神经的痛觉信息。尾状核与脊髓灰质的第盯层和胶状质是相对应的。手术通过枕下开颅和cl 椎板切除术完成，白q 后根水平到门部进行系列射频毁损，目的是用来毁损起源丁尾状核的二级神经元，破坏其上升后与丘脑和网状结构的联系。此手术与sjo 卿从所描述的三叉神经切断术在某些方面很相似，不同的是后者切断了下行的二叉神经纤维。因为介使小脑束搜盖尾状核的个长，所以尾状核脊摘背根神经人n 处（DREZ ）毁损术的主要并发症是由了损害脊髓小脑束而出现的同侧的共济失调。尾状核脊诵背根神经入口处（DR 五Z ）毁损术适合丁下列病例的治疗：多次手术无效的难治性复发的军叉神经痛，带状疤疹后神经痛及痛性感觉缺失。也有人建议用于治疗难治性非典型性面部疼痛，但笔者认为通常应该避免在这种情况下进行毁损性手术。

脊髓前外侧柱切断术

许多手术月的就是通过毁损脊斤束来阻止痛觉信息传人的，包括开放手术或经皮脊髓切开术、脊悦联合切开术或中线脊髓切开术。由十经皮脊髓前索切开术优点较多，在美国很少进行开放性脊赞前索切开术。因此，应根据患者疼痛的程度选择脊髓前索切开术或脊徽前柱切断术，并准确估计手术的可行性和危险性。从这个意义上讲，区分肿瘤所致的躯体疼痛（生物学方面）与抑郁和其他社会经济等外因造成的精神痛苦（社会心理方面）非常蚕要。而且，任何毁损性手术都应该在非创伤性治疗无效时才能应用。
经皮脊髓前索切开术嫩常用于阿片类药物耐受或抵抗的癌痛患者。实际上，大多数接受治疗的患者术前都存在大剂量阿片类药物（长效的口服和／或椎骨内应用）疗效不佳的情况。由于多种原囚，椎管内注射阿片类药物对某些患者来讲并不是一个有效的治疗方法，而经皮脊髓前索切开术仍然是较好的选择。经皮脊翻前索切开术还可应用丁其他病理性疼痛的治疗：如脊筒损伤痛、放射性神经丛炎、截肚残端疼痛（经皮脊髓前索切开术对幻肢痛无效）或脊

髓疥性疼痛，甚至腰部手术失败后的顽固疼痛。在病例选择方面，另一个霞要因素是疼痛的病理生理改变。通常脊髓前索切开术对伤害性疼痛比对神经痛综合征更有效。那种持续刺激外周疼痛感受器所造成的疼痛，如肿瘤累及长骨所致的疼痛和肿瘤直接压迫或侵犯神经丛造成的疼痛，最适合经皮脊髓前索切开术。中枢性疼痛和痛觉过敏及痛觉异常引起的疼痛也适合十脊髓前索切开术，但预期效果不如前面几种情况。疼痛的定位也是需要考虑的重要问题。一个成功的高颈段经皮脊髓切断术能在铸水平产生止痛效梁。因此，几及头部疼痛不能通过脊髓前柱切断术进行有效的治疗。同样，单侧疼痛比双侧或中线部位疼痛更容易控制，因为后代者盛要行双侧手术治疗。单侧脊髓前柱切断术相对风险较小，而双侧C 一q 脊髓前柱切断术并发症发生率明显增加‘,
应当选择预期寿命较短的患者实施脊髓前柱切断术，一般要短于6 个月，因为脊铭前柱切断术止痛效果不能持久。实际上，其止痛效果随时间延长而下降，随之疼痛复发，而且患者可能出现难以控制的反射痛：最后一点就是患者不能有禁忌业，，另外，术前评估肺功能很重要，因为C 一q 经皮脊髓前柱切断术可损伤同侧的网状脊健通路，它位十脊丘束中颈神经纤维附近。这条通路从延髓的呼吸中枢起始，控制着意识及自主呼吸。如果双肺均正常，此通路单侧损害不会出现明显的临床症状。但如果有潜在的肺功能缺陷，尤其是手术对侧的肺功能缺陷或者由于肺尖痛（P 阴r 心t 忱川扣r ）等疾病造成的自土呼吸丧失，这种情况下网状脊髓通路的毁损可能会导致危及生命的呼吸抑制或致命的睡眠窒息。囚为不同作者选择病例和判定疼痛缓解的标准不、样，所

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