脊髓连合切开术
中线或连合处脊髓切开术是在脊髓前连合处切断交义的脊髓丘脑束纤维。手术通常在下胸段的儿个脊髓节段进行，也有行c ！处切开的报道：中线脊髓切开术对于身体下部的疼痛最有效，龙其是不能采用脊翅前柱切断术或其他毁损治疗的中线或双剑疼痛。据报道中线脊髓切开术的总有效率可达70 ％。B 句吧材报道r44 例脊髓连合切开术的疗效，有随访结果的33 例。在41 例（93 % ）恶性疼痛患者中，开始效果良好（疼痛消失、无不良反应）有25 例，这些患者中有9 例在I 一6 个月之后疼痛复发。以）k 和灿w 砍朋云总结了24 例脊髓切开术病例，人多数患者开始疼痛减轻，但在腰蛛网膜炎造成的非恶性疼痛病例中，最终手术全部失败，所有患者疼痛均复发。这些作者同时得出结论：脊髓切开术对于来白丁盆腔转移的疼痛疗效很差。一些作者最近提出了一种限制性脊髓中线切开术的概念，尤其对于那些内脏性疼痛而非躯体性疼痛的病例。他们认为，内服疼痛中相当大部分是通过释翻后柱的内侧部分传导的，这样设计限制性脊髓切开术来切开脊髓后柱内侧探部的内联痛觉传导路径，！苗不是切开前联合的脊储丘脑束的交叉纤维。儿。：等在8 例难治性内脏痛的胃癌患者实施了高胸段（rli 一几）限制性脊髓前柱切断术。其中有5 例患者疼痛完全消除，或者用弱的阿片类药物（如可待因）其至非阿片类药物就能充分的控制疼痛。据报道限制性脊做前柱切断术与经典的中线脊髓切开术相比有很多优势。它能史有效地减轻内脏痛，令人讨厌的感觉迟钝发生率低，本体感觉消失、一过性运动无力等神经功能障碍发生率小等等，尽管减少的幅度不大。因为经典脊髓前柱切断术和限制性介髓前柱切断术都不经常运用，对它们的作用，尤其是限制性脊髓前柱切断术的作用尚需更多的研究。
脑干和间脑手术
中脑传导束切断术
中脑或中脑传导束切断术在美国并不常用。这个手术需要毁损脑于中上升的脊髓丘脑束和／或二又丘脑束纤维。中脑传导束切断术主要的手术适应症是头部、面部、颈部或上臂部难以用药物控制（包括椎管内应用麻醉药物）的疼痛。鞘内应用阿片类药物通常最适合治疗几和T4 皮肤憋觉平面以下的疼痛，尽管有些上肢痛的患者，甚至头颈部疼痛的患者也能用之有效控制。虽然C ：一q 部位经皮脊髓前柱切断术对上肢疼痛是有效的，但对肩部和颈部痛患者很难有镇痛作用，脊髓前柱切断术对头面部疼痛是无效的。
中脑传导束切断术作为开颅手术首先出现在20 世纪30 年代晚期，大约10 年以后SPi 毋l 和两‘提出了立体定向中脑传导束切断的力一法。近年来，影像技术、立体定向定位技术和电极设计技术的进步使得这项操作更加容易与安全。先进行影像学检查和选择靶点，然后在局麻下进行立体定向中脑传导束切断术。中脑祀点，eIJ 脊滋斤脑束和／或丘脑固有传导束，不能在M 租＿L 直接看到，但可以根据功能神经外科的标准标记计算出来。常用的靶点位干后联合后方smm ，下5 巾m ．中线旁开5 一10 , ．。靶点大体上位一J 一上丘下缘。把点可在术中通过生理学试验来确定，也就是说在毁损之前进行较强的刺激。然后做单次或一系列的毁损。毁损的参数在一定程度上取决J “电极的构造。中脑传导束切断术的主要并发症有视觉功能障碍和斤系传导束的报伤，后者可导致讨仄的感觉迟钝。．中脑传导束切断术对店性疼痛有明显疗效，据报道75 ％的患者获得长期和短期的疗效。根据现有的文献，很难评价该手术对非癌性疼痛的疗效。
丘脑切开术
感觉通路之间有多重联系，最后终让于丘脑，使丘脑自然成为治疗疼痛的靶．饭。不同的躯体感觉信息通过脊健丘脑纤维和丘系纤维传导的信息· 起投射并终ll . ．在丘脑的中继核团或者V 。（VPI ．和v 眼）核团。终l 卜于V 。的伤害性信息被认为是新脊髓丘脑通路的· 部分。伤害性信息同时也通过内侧的旧脊丘系广泛投肘到非待异性核团― 中央中核( CM ) ，束旁核（PF ) ，翻板内核，中央外侧核，基底核。腹侧小细胞核（vcpe ）作为· 个感受痛觉的中继核团，被发现位十V 。的尾端。
虽然过去曾）、让用过丘脑切开术．但因发十对侧感觉丧失和假性瘫痪等并发症的概率很高而不被推荐。实际上，Vc 的毁损造成感觉丧失的概率很高，而民可能产‘t 严重的丘脑疼痛综合征。有人研究指出，选择性毁损VCpe 可产’! ，止痛效果而没有感觉丧失，也就是说阻断伤害性信息而保留丘系传人。然而，对这一核团选择性毁损的效果却很不一致。关于内侧丘脑切开术涉及哪些核团的问题仍是众说纷纭，虽然内侧丘脑切开术目标是前文所述的核团，但难以想象利用现有技术，不超出这些核团的生理边界进行精确的毁损。通常，内侧丘脑切开术以伽一Pt ’一板内核为中心，因为这一风域毁损后没有明显的神经功能缺陷。同样术中对这· 区域的刺激不会导致特征性的反应，除非高强度的刺激能产生感觉异常。内侧庄脑切开术比V 。或vCpe 丘脑切开术有更强的止痛效果。伤害性疼痛的治疗效果要比神经痛或去传人痛的治疗效果好，躯体上半部痛的治疗效果要比躯体下半部和下肢的效果好。内侧丘脑切开术的治疗效果筹异很大，但是很难对这些结果作出比较，由于临床病例的个体差异．手术操作力式不同（靶点的精确性，单侧或双侧毁损）以及结果评价的方法不同。Y 曲g 和凡n 习di 指出，预期寿命少十1 年的癌性疼痛的患者中，有65 % , 85 ％采取内侧丘脑切开术后能得到持久的疼痛缓解。而对于非恶性疼痛患者，内侧丘脑切开术后有20 ％的患者一开始就无效，只有50 ％一oo ％的患者疼痛缓解时间超过l 年。最近，随着放射外科技术的发展，临沫上又开始重新关注内侧丘脑切开术。一些研究小组报道，内侧巨脑切开术对于庙性疼痛的患者有40 ％一50 ％的缓解率，但缓解前有I 一6 周的潜伏期。

扣带回切开术治疗顽固性疼痛

边缘系统的外科治疗传统上主要应用于顽固性精神佚患的治疗，如强迫综合征、严敢的顽固性抑郁症、躁抑症、抽动秽语综合征等。对于了“泛转移的恶性肿瘤引发的顽固性疼痛，特别是同时伴有难以忍受的焦虑的患者，双侧扣带回切开术可有效缓解这些预期寿命相对有限的患者的疼痛。实际上，对传统治疗无效的病例，扣带回切开术常常产生令人鼓舞的效果。
时J 厂’泛肌肉骨骼系统转移引发的伤害性疼痛，扣带同切开术是适宜的而且是最有效的。这些患者的预期寿命一般少于6 一9 个月，往往已用尽了其他的传统止痛方法，如外科切除、放疗、化疗、全身或椎管内应用麻醉药物以及神经阻滞等。扣带回是内侧边缘系统或Pa 卿环的周有组成部分，而且在痛觉感知过程中起重要作用，虽然其具体机制还不清楚。扣带回切开术在局麻下通过立体定向技术实施，即使是极度虚弱的患者通常也能良好耐受，利用立休定向技术，扣带回的中心定位丁侧脑室前角尖端向后24Innl ，中线旁开1 . smm , fflJ 脑室顶以上巧，: J 手术的日的是利用射领热凝法在扣带回上造成一个尽可能大的的毁损而不能伤及周围组织。对丁电极通过的通路上有血管畸形的患者，以及存在颅骨或颅内活动性感染的患者，扣带回切开术是禁忌的。合并有布痛、中风、有开颅手术史及未治疗的脑积水患者，也不建议行这一手术。
扣带回切开术止痛起效迅速而且显著，但一般维持不了很长时间，所以预期寿命超过9 个月的病例并不是最适合的。大部分患者能够减少口服镇痛药的用量并改善其活动能力。几项关于材双J 引导下扣带回切开术的临床研究报道，至少有50 ％的患者在术后3 个月内疼痛完全缓解。除了从伦理或技术方面考虑以外，仅这一个原因，扣带回切开术就不适合于良性疼痛患者的冶疗二虽然重复的毁损术是可行的，而且已经在精神障碍的治疗中得到应用，但没有资料重复扣带回切开术治疗疼痛。奇怪的是，有些患者虽已大大减少了镇痛药的用星而且明显改善了活动能力，但仍述终痛减轻的程度不大。而且这些患者出现了新的疼痛，说明疼痛感觉和疼痛的感知之间是有差异的。
垂体毁损术治疗癌性疼痛
垂体毁损术并不是一种新的疼痛治疗方法，这一技术应用于疼痛的治疗己有几奋· 年的历史。看起来在垂体、疼痛和止痛之间确实存在着明确的联系，但是垂体毁损术产生镇痛作用的确切机制仍不清楚。因为此治疗方法宅要对乳癌或前列腺癌的患者有效，因此最容易推断出这种治疗是通过某种内分泌调节来发挥作用。所以疼痛缓解的程度与激素耗竭的程度有关：，然而，在疼痛缓解、手术后的垂体功能减退和肿瘤缩小之间有明显的差别．实际．七也有学者报道在激素耗竭和止痛效果之间无任何关联。因此又有多种机制被提出来，包括应激镇痛效果和神经组织破坏作用．因为垂体和下丘脑之间存在联系，而后者参与r 疼痛的传导。实际上，已经有报道称电刺激垂体后，能产生镇痛效果。
不管是什么机制，垂体破坏术适合丁晚期恶性肿瘤患者广泛转移造成的难治性疼痛，垂体毁损术有以下几种方式：① 经颅垂体切除术，② 经蝶窦垂休切除术，③ 放射线垂体毁损术，④ 射频热凝治疗，⑤ 低温垂体切除术，⑥ 利用乙醉行化学法垂体切除术。

经颅或经蝶窦垂休切除术等开放式操作是上要的外科手段，但如今在其他方法出现后已很少应用。放射线垂体毁损术过去是采用经蝶窦手术植入忆捧或利用外照射来完成。虽然日前很少有证据，但是利用现代立体定向放射外科学技术可以达到这个日的，使大剂量的放射线集中于垂体窝而并不损伤周围结构。这一技术的一个潜在问题是If －痛作用出现较晚，就像应用放射外科技术治疗二叉神经痛时一样。这一问题对丁那些预期寿命有限的患者来说尤为突出，因为他们迫切需要即刻的ll ：痛效果。对垂体切除术而言，最有用的技术就是经蝶窦将无水乙醇注人垂休窝。手术可在较浅的全身麻醉厂进行，可以应用静脉和（或）吸人麻醉药，在C 型臂监测「，将有悦利内芯的套管针穿过蝶鞍的前壁进人垂休。先注射少量造影剂（0 . 1 一0 . 2 耐）以确定套管的尖端在垂体中，然后以每分钟0 . ld 的速度注人无水乙醉。在注射过程中可发现造影剂沿垂体柄上升进入下丘脑和第三脑室。通常注射乙醉的总量为l 一2 而，因为有破坏视觉通路的危险，所以注射过程中应注意观察病人腌孔反射和大小。一旦发现瞳孔改变后，Miles 提倡应立即通过颈C ：一几穿刺向蛛网膜下腔注射糖皮质激素。因为垂体功能减退的程度是无法预测的，所以所有患者都应行垂体替代治疗。
关十垂体毁损术疼痛缓解效果的报道不尽相同，人多数学者报道疼痛缓解率在70 ％一卯％，其中有近万3 的患者得到完全缓解。非激素依赖性肿瘤患者的疼痛缓解率低，而乳癌或前列腺痛的疼痛缓解率可近卯％。疼痛缓解的持续时间变化也较火，而且消失得非常快。尽管有报道长期效果可达到1 年以上，但大约65 ％的患者疼痛缓解时间为3 个月或更少。尽管有一些成功的病例，但垂体毁损术还是七要应用于预期寿命3 一6 个月的患者。除了视觉系统的损伤外，还有尿崩症（大剂量乙醉注射时发牛率高达50 % ）、动眼神经麻痹、脑脊液漏和脑膜炎等开发症。

总结

经过以上讨’论，与以住相比，显然我们在治疗疼痛方而有很多的外科方法可供选择，根据临床情况

不同，如果治疗得当，其中任何一种方法都会产生显著的疗效。但伴随着这些新方法出现的同时，我们

应该有强烈的贵任心，去仔细的、深思熟虑的、合理的应用这些技术。首先应彻底地对患者的疼痛进行生物学、心理学和社会学方面的评估，熟悉每一种外科方法的适应症、优点和局限性。笔者有一个坚定的信念就是，当提到应用外科方法治疗疼痛时，一个人应牢记希波克拉底的训诫：“不要去伤害”。遗憾的是，外科手术治疗并不能解除所有患者的疼痛，对这种患者必须选择或以非手术方法辅助。对于患顽固性疼痛而绝望的患者，往好处讲，医生们“必须做点什么”的原则仅仅可能是误导，往坏处讲可能会X . J 患者造成潜在的伤害。但是乐观的看，审恤的应用外科方法治疗疼痛的效果还是非常明显的，有时会使很多患者的生活质革大为改观。
（贾德泽梁立双译）