治疗慢性顽固性疼痛的现代神经外科医疗设备是和当多的。实际上，目前对于传统的治疗方法（微创非手术疗法）疗敏逐渐降低的顽固性慢性疼痛，神经外科医生有很多手术方法可供选择。脊髓前柱切断术和其他，· 些脑于毁损手术应用了数｝· 年，而且在它们之前类似手术己有很长的历史。过去常用的毁损性手术大多被当前先进的技术如脊髓刺激术、椎管内注射和各种各样的脑刺激术等所代替。尽管大部分毁损性手术现在很少使用，但对于合适的病例，它们仍然有作用。
显然，对各种神经外科镇痛技术进行夕’一泛的讨论超出了本章的范围，有兴趣的读者可参考儿篇深入讨论这些手术操作的非常梢辟的文章。本章的目的是对神经外科治疗慢性疼痛的方法作… 概述，重点介绍其适应证、临床决策和效果。

慢性疼痛外科治疗的一般原则

对于医患双方来说，慢性疼痛性疾病的处理常非常棘手。要想成功的治疗这必患者，需要对疼痛有全面的理解，同时还要仔细地不断探索和发展有效的治疗方法。如果不能对患者每个疼痛细节和前期治疗进行全面精确的了解，则往往会造成病例选择不当，从而导致治疗失败。当然也不能简单地一味强调f 子细选择病例就是成功治疗慢性疼痛的根本。另外，我们必须牢记，慢性疼痛不仅是一种多元的生物心理社会医学问题，而只确实代表了种疾

病。因此，需要理解到，有效处理慢性疼痛需要采取多学利的方法，运用各种方式，需要多方面专家的参与。实际上，无论是患者还是医生，认为单独植人一个脊髓刺激器或梢内药物泵就能治愈疼痛的想法都是愚蠢的，往往会造成治疗失败和患者的不满意。慢性疼痛的成功治疗需要按照一定逻辑顺序进行，从最简单的和损伤鼓小的方法开始，逐渐过度到比较复杂的侵入性力法。

手术治疗

慢性终痛的外科治疗分为两大类：调节治疗和毁损治疗（表13 一l ）。一般而言，考虑到终痛原因、部位和类刑，在实施毁损性治疗前应该都试用神经调节治疗。神经调节治疗是非毁坏性的和可逆的，因此特别有吸引力。而11 ，大多数的调节治疗能有定的把握对其进行侧试，以推断其能否产生长期的镇痛效果。实际上，不管是电刺激还是椎管内药物注射，在植人永久设备以前，都应该进行筛选试验来拉证疗效。例如，在没有证实推管内注射止痛剂有效之前，就不能植人向鞘内注射阿片类药物的止痛泵。

神经调节治疗

脊髓刺激术《 SCS )

脊髓刺激术，以前称脊髓背柱刺激术，是M 日劝ck 和Wdl 在20 世纪印年代后期出版的著作中首先介绍的，他们提出了疼痛传导的IvJ 门控制学说。尽管闸门控制理论能解释脊髓刺激术的部分效果，但过去30 多年的证据表明脊髓刺激术的镇痛机制是多方面的。与30 多年以前相比，脊髓刺激术有了很大的改进，这些改进与· 系列因紊有关，包括对脊髓刺激术机制的深人了解、仪器设备和技术的进步、新型电极安置方法的应用和对脊髓刺激术适应证及

效果的进一步认识。以上这些因素都有助于病例选择。
脊髓刺激术目前被广泛应用于各种疼痛的治疗（表13 一2 ）。在美国，脊髓刺激术最常用于腰椎手术失败综合征（邓55 ）和复杂性区域疼痛综合征( CR 巧）患者。在过去的儿年里，脊髓刺激术还被应用于以卜儿种疼痛，包括难治性心纹痛、缺血性肢体痛、间质性膀胧炎等。实际上，脊髓刺激术除了应用十中枢神经系统以外，以后还有可能用于其他方面，例如治疗脊髓损伤导致的神经源性膀胧。

神经病理性痛的患者．经保守治疗效果不满意时，应考虑行脊舫刺激术。脊髓刺激术对局限性胶体疼痛效果最好。以轴性腰痛或累及其他中线区域的（例如会阴）疼痛患者治疗比较困难。认为中轴和四肢疼痛治疗效果上的差异是刺激诱导的异感传导至这些区域的能力不同造成的，但是，通过多放置电极和设计新的电极，即使这些难于治疗的区域有时也能得到有效的刺激。
为了保证青贫刺激术有效，使患者能够感觉到疼痛区域的异感是很重要的。在四肢产生异感相对比较容易，而使中轴区域得到足够的感觉异常非常困难。例如，胸腰段放置电极，在足部产生异感的可能性超过70 % ；如果负极放在L ，附近，．异感就能达到近l 的％。同样，电极从C 一直放到肠，在手部产生有效刺激的可能性就1 卜常大。比较面言，刺激下背部就比较困难，尤其是在试图避免刺激胸壁和腹壁时，这可能与下腰部神经纤维在脊髓的相对位置和大小等解剖生理因素有关。对十下背部，最好采用完整的单个中线电极，或者在几一T10 之间紧弃着平行放置两个电极、每例准备行脊髓刺激术的患者在植入永久设备以前都要进行筛选试验，月前还没有一个统一的比较理想的试验期限，一般可以持续24 小时到儿周。笔者的方案通常是1 周，利用的是即将被永久植人的电极和共他临时辅助设备。这种方法的主要缺点是，如果试验失败，需要只次乎术将电极取出，尽管手术时间很短。通常在行脊髓刺激术筛选试验的患者中，有70 ％、卯％的患者疼痛完个缓解r 盯应用了植入物。无论好坏，镇痛的标准是疼痛在原来基础上至少缓解50 ％。
筛选试验中有几个原则，对于确保获得准确的信息，最终植入成功非常重要。毫无例外，试验中迭用的电极类型应该是将来有效的永久植人物所需要的。例如，如果预计必须是双电极才能达到理想的异感范圈，那么试验中就必须用双电极。为了得到个对治疗效果的准确评价，最适当的刺激足很重要的，也就是说要100 ％覆盖疼痛区域。最后，为了得到最好的刺激范围，应该避免为了使刺激达到邻近区域而加大对指定认域的刺激。例如，如果患者的疼痛局限在脚」：，而第一次刺激达到大腿，应当避免采用单纯加大刺激幅度的方法使刺激向下发展。这可能会在疼痛区域以外的地方产生疼痛刺激，使患者厌恶这种感觉，产生“假阴性”的结果。尽管目前有很多文献详细报道了脊筋刺激术的效果，似其中大部分是回顾性研究，而且在数据收集和可信度方面有很大差异。实际上，缺少前盼性研究，特别是随机化的研究。利用现有文献对脊髓刺激术的疗效进行评价的级大缺点是在治疗有效的定义和治疗结果报道方面缺乏统一的标准。总起来看，脊髓刺激术的长期疗效差别很大。能够持续保持疼痛减轻超过50 ％的患者所占的比例数从小于20 ％到高达75 ％不等，这与患者的临床分组、疼痛情况和随访时问不同有关。过去在美国，脊物刺激术最常用于腰椎手术失败综合征患者（FB - SS ）。尽管总体上报道的早期有效率高达叩％，但长期的镇痛效果却没有期望的那么长。实际上，随着时问的延长，效果逐渐降低，造成长期效果很差。K . ar 等总结厂16 篇脊髓刺激术研究的文献，抽取厂坟中8 篇中的数据进行分析，包括r 所有的疼痛综合征类型，结果显示在接受筛选的1261 例病例中，有894 例（7l % ）接受了永久性植人治疗。其中长期疼痛缓解在阅％以上的有530 例（59 % ）。卜卫犯组患者的疗效不能让人满意。总结另外10 个研究表明F 欣尧组的患者植人率较高，972 例起初接受筛选的患者中有8 印例（88 % ）接受了植入治疗，但是统计长期疗效，只有42 ％的患者纷续保持疼痛缓解50 ％以上。
尽管原囚不明确，实际上不同的疼痛综合征对脊髓刺激术的治疗反应不同。对顽固性心绞痛，外周血管造成的缺血性疼痛和反射性交感神经美缩症，脊髓刺激术的有效率很高，甚至超过80 ％· 85 ％。一项在欧洲进行的关J 几脊髓刺激术治疗顽固性心绞痛长期疗效的研究证明，超过80 ％的患者得到了持续的不同程度的缓解，包括发病次数减少和疼痛程度减轻，短效硝酸盐类药物应用减少，运动耐量提高，总体生活质量提高等。同样，报道有67 % 、93 ％的外周血管疾病造成缺血性疼痛患者收到r 满意的疗效‘，另外，这组病例中还有保留肢体的效果。
外周神经刺激（州s )
外周神经刺激的lf －痛机制与脊髓刺激术非常相似，而日其所有的目的和脊髓刺激术如出一辙。通常，外周神经刺激只是用丁胶体的主要外周神经（如正中神经、尺神经、眸神经等）的刺激，但最近应用范围扩人了，包括枕大神经刺激（ONs ）、脊神经刺激，甚至1 叉神经刺激。大多数情况下，外周神经刺激仅应用于局限于单支神经分布试域的神经源件疼痛患者。例如，反射性交感神经萎缩症的一种亚群或外周神经损伤（如灼性神经痛）患者，其疼痛局限T . 单一外周神经分布区，外周神经刺激治疗可能有效。这种技术可以在上下肢的大多数主要神经上应用。和脊越刺激术一样，术前也要进行筛选试验以评估永久性植入物的疗效．,
外周神经刺激的项更有希望的应用是枕大神经刺激，枕大神经刺激被用于难治性枕大神经痛，甚至颈源性头痛的治疗。对于枕大神经痛患者，在cl 水平，经皮穿刺皮‘卜放置一横行电极，经过一段时间的试验性刺激决定其是否有效。如果试验成功，就植入，个永久性程序化脉冲发生器。
深部脑电极刺激（DBs )
约50 年以前，在进行各种颅内神经外科手术时有一个偶然的发现：那就是电刺激脑内不同解剑结构时能够产生止痛效果。自20 世纪的一70 年代，多个作者报道刺激丘系的传导通路时能够有效的抑制神经痛，这些邢位包括腹尾核（Ve ) ，即丘脑感觉的中继核团（或腹后外侧核【 vPL 」和丘脑腹后内侧核汇vPM 〕 ）和内货。1969 年，R 仍110lds 发现刺激大鼠的导水管周围灰质（以G ）叮以产生明显的镇痛效应，可以顺利实施千术而投有疼痛的感觉。这引起了系列的动物实验来进一步研究刺激镇痛( S 以）。后来，深部脑电极刺激运用于多个靶点卜，包括PAG 、脑室周围灰质（PVG ）、砚叹．和VPM 。深部脑电极刺激应用于多种疼痛的治疗，包括腰椎乎术失败综合征（F 谈弱）、臂从神经损伤、外周神经痛、顽固性二又神经痛、脊储神经损伤后痛和丘脑疼痛综合征。深部脑电极刺激被认为是难治性疼痛患者在多种传统止痛方法无效后最后的治疗手段．在选择病例实行深部脑电极刺激时，应考虑以卜儿个主要问题。首先，应该找到引起患者疼痛的器质性病变。很显然，那心没有明显原因，只诉说弥漫性含糊不清的疼痛患者应该除外，和大多数“需于术处理的疼痛”一样，患者术前也需要经多学科康复综合小组的评估。尽管大多数患者在接受其他治疗前可能进行了心理评估．但行探部脑电极刺激手术前还要常规进行。几乎所有准备接受深部脑电极刺激手术的患者术前因长期忍受着严重的慢性疼痛，者匕隐藏有抑郁或焦虑等轻度的心理隆碍，这些心理障碍虽然没有严重到不能手术的程度，但却影响着患者的疼痛。第二个需要考虑的是疼痛的定位。身体的上半部分疼浦和头面部疼痛患者是深部脑电极刺激的最佳适应证。而那些原因不明，疼痛没有明确定位，旱弥漫性的盆腔、直肠和会阴部疼痛的患者则不适合行深部脑电极刺激。因为有多个靶点可供选择，所以确定疼痛是伤害性的还是神经性的非常重要，因为它影响到靶点的选择。般说来，阿片类药物对伤害性疼痛有效，最适合行PAG 或PvG 刺激，而神经痛更适合钾L . ‘汗M 刺激。
深部脑电极刺激在局麻下利用立体定l 句技术引导进行。单侧的单纯神经痛患者，可以利用立体定向技术将一个电极放到对侧的vc ( VPI ．或VPM ) ；当然，如果疼痛是双侧的则需要双侧安放电极。Vc 部位的确定首先是利用立体定向解剖定位，然后利用生理学定位，且两者一致。目的就是确定刺激诱导的感觉异常是否就是疼痛的区域。准确的靶点确定以后，植人永久电极，外接一些临时的设备，进行为期儿天到· 周的试验治疗。通常，疼痛至少缓解50 ％以上寸能决定将其他永久性设备二次手术植人到体内，手术在全身麻醉下进行。
以伤害性疼痛为主的患者对阿片类物质有效，最合适的靶点是PVC ．。其特定的靶点位针在不同作者的描述中有所不同。R 沁ha 闷．n 选择的PVG 靶点是中联合（MC ）后8 一10mfn ，中线旁开大约Slnm ，电极尖端放在联合平面。虽然刺激PvG 和PAG 得到的反应投有像刺激Vc 所得到的反应那么离散，还是要反复刺激确认。在这个靶点上，如果对侧面部有热或凉的感觉，那么就提示电极安里止确，据报道还有其他类似的感觉，包括身体温暖感、漂浮感、眩晕和全身舒服感。待靶点再次确认以后，导人永久电极，连接临时设备，然后进行一阶段的试验性刺激治疗。尽管伤害性疼痛首选PVG 刺激，而神经痛首选Vc 刺激，但实际上，有许多患者是两者混合性的。对这一类患者，通常在两个靶点上都放置水久电极，使它们产生最好的止痛效果。目前已经有些放置两个电极进行慢性刺激的病例。已经有1 仪沁多例患者接受r 深部脑电极刺激治疗。关于其长期效果有不同的评价标准，包括疼痛减轻超过5O % ，继续应用刺激器，或用一些描述性词语评价止痛效果，例如“优”、“良”、’‘中”、“差”等二据报道所有DBS 治疗总的长期平均疗效是的％( 19 ％、79 % ）。价喇ok 和坛竹对所有D 现治疗慢性疼痛的报道中．对病例数超过巧例的研究数据进行厂多因素分析，选出13 组共1114 例患者，有561 例（50 % ）患者长期疼痛减轻。在接近7 的例接受DBS 治疗的神经痛患者中，平均长期有效率是42 % ，最初的有效率和长期有效率差别相当大，分别是29 ％一78 ％和26 ％一84 ％。而接受DBS 治疗的伤害性疼痛患者中，长期有效率要高一些，平均61 % ，最初的有效率和长期有效率分别为O ％、98 ％和O ％、81 % ，差别比较大，看起来在治疗效果、疼痛类型（伤害性疼痛与神经痛相比）和靶点选择（vPDV 舰或PVG / PAG ）之间有比较明确的关系。斤脑（即vP 口vI 况）刺激治疗伤害性疼痛无效广．实际上在接受vP 口们酗刺激治疗的51 例伤害性疼痛患者中，没有l 例疼痛能够长期缓解，相反，接受PAG 了PVG 刺激治疗的长期有效率为59 ％。另一方面，vPUVPM 刺激治疗去传人神经痛患者的有效率是56 % ，而VP [ / VPM 刺激治疗伤害性疼痛的有效率仅是23 ％。
10 ，巧年以前，FDA 引证了一组缺乏安全性和有效性的数据资料，重新将DBS （先前已经被批准）定为试验阶段。从丘脑刺激治疗震颤麻痹的文献中显然可以看出有足够的安全性。但这些设备不允许应用到疼痛的治疗。最近，在研究性医疗设备豁免机构（IDE ）赞助下，或者征得那些见闻广博然而目前又没有其他有效治疗方法的患者同意的情况下进行了一些深部脑电极刺激治疗。根据现有的研究数据来看，如果仔细选择合适的病例，DBS 还是一个安全有效的冶疗手段。

运动皮层刺激术（MCX )
运动皮层刺激术（MCx ）是一种治疗去传入神经痛的新方法。去传人神经痛是由于新介．斤系的任一环节病变造成感觉信息部分或完全中断造成的。去传人神经痛的出现必然提示有感觉的部分或完全缺失，特别是痛觉和温度觉。最常见的有臂丛神经根损伤后疼痛、大脑半球或斤脑梗死后终痛、截胶后幻肢痛和脊髓损伤后疼痛。去传人神经痛也可能是医源性的，可发十在脊丘系的毁损性正痛手术后，例如脊筋切断术或二叉神经外周支破坏术后，如半月神经节后射频毁损术有时也可导致痛觉丧失。生理学实验表明，在中枢神经系统的多个水平上，感受痛觉的神经元受到感觉非伤害性感觉（如轻微触觉）的躯体感觉神经元抑制作用。PNS 、SCS 和丘脑刺激可以使痛觉减轻就能证明这一点。但是，在许多保留部分感觉的病例当中，感觉缺失区域的非伤害性刺激可以诱发疼痛，并且可以扩散到整个感觉缺失区域，提示传导非伤害性刺激的躯体感觉系统丧失了疼痛抑制作用。有人观察到在去传人水平的嘴侧进行刺激能产生更好的止痛效果．提示功能性躯体感觉疼痛抑制系统位于去传人水平嘴侧。Tsuboka ．等发现刺激中央前回有时比刺激中央后回能产生更深的疼痛抑制作用，根据这些发现，他们率先提出了运动皮层刺激术治疗去传人神经痛。运动皮层刺激术治疗去传人痛的确切机制还不是很清楚。但是，大家都知道主要的运动中椒和感觉中枢是相互联系的。基于前而所提到的去传入痛的机制，认为运动皮层刺激术是通过恢复抑制区域来发挥作用的，这些抑制区域正常情况下围绕初级的感觉神经元，现在因去传人神经痛已经消失r 。运动皮层刺激术主要用于大脑半球或丘脑中风后的去传人神经痛和难治性三叉神经痛的治疗，研究发现根据患者对静脉应用阿片类药物、巴比妥类药物和氯胺酮的反应能预期估计出运动皮层刺激术的潜在疗效，Y ? lo 。等对39 例中风后疼痛（偏身疼痛，伴有感觉减退）患者静脉翰注吗啡、盐酸巴比妥和氯胺酮治疗，应用巴比妥钠的39 例患者中有22 例（56 % ）疼痛明显减轻，氮胺酮组的23 例患者中有11 例（48 % ) ，而应用吗啡的39 例患者中仅有8 例( 21 % ）。对长期疗效进行比较发现，那些对巴比妥类药物和氧胺酮反应好而对吗啡耐药的患者，行运动皮层刘激术有长期持久的减轻疼痛的作用。运动皮层刺激术通过一个比较小的升颅手术进行，暴露疼痛对侧的运动皮层外面的硬脑膜。运动皮层的定位目前有多种方法，包括有框架和无框架的立体定向技术、躯体感觉诱发电位、直接的皮层刺激图，也可借助于功能磁共振和脑磁阁描记术。功能磁共振和脑磁图描记术令人特别感兴趣，因为这心“功能”图像可以输人到各种无框架术中立休定向导航系统，后者使运动皮层的定位更加情确。与叹万类似，初级运动皮层刺激术的电极是一个有4 个接触点的盘状绝缘电极，放置在支配疼痛区运动的运动区皮层硬脑膜外。这个电极通过皮下隧道连接到临时设备上，然后进行段时间的试验刺激。调节刺激幅度使之正好在运动闽俏以下又能收到止痛效果，提不其治疗机制与激动初级运动神经元无关。如果疼痛能减轻50 ％以上，就再次手术植人永久性脉冲发生器与电极相连。刺激是间断的，通常每天刺激儿次，约加分钟左右，
运用前面所讲的设备进行的运动皮层刺激术并没有被用A 批准，所以其应用豁要同前而所讲的DBS · 样得到授权。虽然存在这些限制，且缺少人量病例长期疗效的证据，运动皮层刺激术在治疗去传入痛方面前途光明。Ya 联网以。等对28 例中枢痛患者运用MCX 进行r 治疗，公布了l 年后的疗效。总休上，28 例中13 例有效，有效率46 ％。然而，与术前患者对静脉应用药物的反应进行对比分析的结果非常有趣。在18 例对巴比妥酸盐或抓胺酮反应良好的患者中12 例（67 % ）效果很好，面10 例对巴比妥酸盐或氯胺酮反应不好的患者中仅有l 例( ro % ）有效。Ngu 界。等报道了利用运动皮层刺激术治疗32 例难治性神经痛（中枢性或外周性）的效果，长期的平均VAS 从8 . 6 降到40 ( P = 0 . 001 ) ，利用投药量化表（MQS ）评价的药物摄入量从17 . 9 降到12 . 3 （尸二0 ．的l ）。总体上，32 例中有加例（75 % ）评价为疗效好（疼痛减轻70 ％、．00 % ）或满意（疼痛减轻40 ％一的％）。13 例中枢痛患者中ro 例( 77 % ）疼痛减轻，12 例二叉神经痛的患者中9 例( 75 % ）有明确效果。有意思的是．1 例带状袍疮后神经痛患者有效，这说明在治疗这种以怕的疾病方面主少又多了一种选择，通常对这种疼痛没有有效的治疗方法。有些病例疗效只能维持几个月，这多与电极移位有关，重新调整复位后就会恢复镇痛效果。

椎管内和脑室内给药
在过去的20 年里，椎管内给药在顽固性疼痛的治疗中占据了越来越重要的地位。尽管它最初仅被限制在顽固性癌性疼痛的治疗上，现在非恶性疼痛己成为椎管内应用阿片类药物的＿i 二要适应证：缓慢地鞘内注入止痛药物被证明是有效的．已经被那些找不到有效止痛方法的癌痛患者所接受，IhJ 且没有叨显的全身麻醉药的不良反声赵。对于这些病例，通常这种治疗会有一个明确的终点，而且能在实质上提高患者的牛存质量。纵然椎管内缓慢注人药物止痛现在已经被非癌症患者所接受，但围绕这个特定的人群长期应用的问题还会继续争论下去。鞘内注入阿片类药物只能在其他非侵入性和多种治疗失败后应用。另外，病例的选择，尤其是非恶性肿瘤疼痛的患者，在决定治疗成功与否方面有重要意义。实施治疗的医生、治疗组的其他成员和患者自己都必须意识到，决定植人药物泵就意昧着他们结成厂一个团体。实际上，对于非恶性肿痢痛患者，椎管内缓慢注入药物是一种耗费人力较大的治疗，而月很难说什么时候终止。
多种因素可能影响医生决定是否实行椎管内药物注射治疗，包括疼痛的分布、疼痛的类型（伤害性疼痛还是神经痛）、疼痛对长期口服阿片类药物的反应、先前的药物滥用史、心理筛选、对筛选试验的反应和患者是否方便护理等。通常，椎管内注人药物治疗，特别是应用麻醉药物，最适合那些弥散的伤害性疼痛患者的治疗，例如主要是弥漫性轴性腰痛的腰椎手术失败后综合征患者。传统观点认为，神经痛对阿八类药物不敏感，但就许多患者而言并非如此。实际上，有些单纯神经痛患者确实对阿片类药物敏感，但此类患者所濡药量可能比伤害性疼痛患者的用场人。实际上口服与鞘内应用阿片类药物都可选择应用。虽然椎管内注入药物治疗对适合的头颈部痛患者可能有效，但由十药物的特征和其在脑脊液中分布的有关因素，椎管内注人药物最适于上胸部皮肤感觉竹段以下的疼痛：疼痛通常对阿片类药物敏感，尽管一些有明显神经源性疼痛成分的患者，表现为对避免出现全身并发症而采用的合理剂量的阿片类药物相对咐受。
在植人永久的药物治疗泵之前，所有病例孟接受项筛选试验。筛查时可应用单～或多种药物进行持续硬膜外或鞘内注射，筛查时可应用或不应用安慰剂。每种方法均有其优缺点，至于哪一种力法能更好的预测其长期治疗效果，日前还没有一致意见。作者建议用经皮鞘内置管进行3 一4 天的待续鞘内用药试验。对于阿片类药物耐受的患者，在试验开始时，阿片类药物的日常剂量减少至一半，并且应用短效11 服药物来缓解突发性疼痛，这一方法能最大程度地模仿药物泵所产生的效果，理论上至少部分消除r 应用单一药物鞘内注射的安慰剂效应。而且，这种方法还允许试验期间增加用药剂量，这对于直接受超大剂量口服麻醉止痛药物而出现阿片类药物耐受的患者是很重要的。试验中应用的药物应该是预计将用于植人泵的药物。号如，联合应用吗啡和可乐咙进行筛查．而单独应用吗啡进行长期治疗是不合理的。另外，根据选择的药物不同，导昔位登也很重要．，应用水溶性药物如吗啡时，由于其能在脊髓全程分布，所以导管的位置不是那么重要。然而应用脂溶性的药物如可乐咙或芬太尼时，导管的头端应粉于疼痛区皮肤所对应的脊做节段内。
过去，鞘内注射的用药只有阿片类药物可供选用。即使今天，吗啡仍是I ' DA 惟一许可的可以通过药物泵进行鞘内注射的药物。尽管如此，其他阿片类药物（二氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、呱替吮、关沙酮）和一些非阿片类药物制剂如布比卡因、可乐吮，目前也在应用。实际上，在鞘内注射应用药物领域，复合镇痛的概念已很流行。有大量文献详细报道了一些可供选择的药物和药物联合应用的效果，实际＿L ，根据这些临床研究，其中大部分药物和药物联合长期应用是安全的。然而，对于缺少动物毒性试验数据和／或至少目前没有被证实是安全的药物，应用时应慎重。
I 俱为年，复合镇痛意见统一会议（Polyanal 笋i 。O ～脚50 闻屁花nce ）召开并提出了椎管内给药领域的重要的问题。17 位国际知名的椎管内给药治疗方面的专家，仔细评价回顾了文献中关于阿片类药物、局麻药、‘肾上腺素类物质、N 一甲基一D 一天冬氨酸( NMDA ）拮抗剂、生长抑素类制剂、钙通道拮抗荆和各种其他制剂的应用．制定了椎管内药物镇痛的临床指南，指出了研究及开发鞘内镇痛药物的方向。对于那些椎管内注射阿片类药物无效，或者开始有效后来逐渐耐药的，生存时间有限（通常少于3 个月）的，头颈部偏症引发的头须痛患者，偶尔也适合摘室内应用药物止痛。可通过植人的轶液泵或物m 拍y 。囊以问断注射方式给药。通常脑室内吗啡的日用剂量是50 一700 微克。脑室内应用吗啡产生的l 卜痛效果要超过经脊柱上端向椎管内注射药物（硬膜外或鞘内）。除了呼吸抑制以外，脑室内应用吗啡的不良反应与椎管内用药相似，开始治疗几天以后这种危险就很小了。
】 ～时1 洲和同事们在10 年多的时间内，利用脑室内注射阿片类药物治疗f82 例终末期癌症患者，所有这些患者都对阿片类药物耐药。笔者采用皮下存储器并通过导管与脑室相连。为判断疗效和减少不良反应，吗‘啡的初始剂触为0 ．】 。峨左右，然后根据镇痛的程度增加药物用量。这些病例的平均随访时间为65 大（12 一443 天），能起到镇痛作用的脑室内吗啡初始剂公为0 . 3 吨（0 . 1 一2 ．漏妇，最终吗啡平均日用量为2 . 5 啤＜0 . 1 一印啤）。总的看来，在人约2 . 5 个月的随访期间内，有肠例（80 % ）疼痛缓解良好或完全缓解，14 例（17 % ）中度缓解，2 例（3 % ）治疗无效。在试验和滴定期间，吗啡可引起相对轻微的不良反应，如恶心、呕吐、嗜睡、尿潞留、便秘等，但几乎都是～过性的。实际上，只有6 例（7 % ）出现长期不良反应（恶心、呕吐5 例，嗜睡l 例）。只有3 例( 3 . 5 % ）出现较重的中枢不良反应，2 例出现嗜睡和呼吸抑制，只有l 例出现视幻觉和行为异常。通过全身应用纳洛酮，可使所有中枢不良反应迅速消失。虽然应用植入泵长期鞘内应用阿片类药物是非常有效的，但实际上这种方法也有其自身的缺点，包括花费高、需要经常填充止痛药和维护植人泵，以及反复注药时的细菌污染等。因此，开展了人最的前期试验，来研究鞘内植入肾上腺髓质治疗慢性疼痛的可行性与效果。其理论幕础是植人的嗜铭细胞在脑青液中会产生镇痛物质，如儿茶酚胺类（已知参与下行抑制系统）和阿片脸，后者能起到协同止痛的作用。根据这些线索，L 助rth 、等最近公布了他们利用鞘内嘴铬细胞移植治疗巧例庙性疼痛患者的n 期试验结果，利用鞘内注射吗啡，所有病例的疼痛均得到很好的控制。其中12 例平均随访时间为4 . 5 月，发现鞘内嗜铬细胞移植有加强镇痛的效果。7 例中有5 例停用鞘内注射吗喀，2 例明显减少了叫啡的需求里；有5 例能够保持一个稳定的吗啡用鳍而无需继续增加。在大多数病例中，脑介液中的蛋氨酸脑啡肤水平与镇痛效果有关。，尽管这只是一小部分病例，但结果表明这种疗法可能是有效的，这需要大规模的对照试验来验证。

神经毁损术

神经外科毁损技术有悠久历史。实际上，这些技术已经应用了许多年，主要用十癌性疼痛的治疗，较少应用于非恶性疼痛综合征。然而，随着鞘内注射阿片类药物技术的发展，现在存在一个放弃便用神经毁损干术的趋势。这是很遗憾的，因为其中些技术，如经皮脊髓前柱切断术和中脑神经束切断术，如果病例选择得当，是非常有效的。实际上，随着影像学、立体定向技术、电极设计、毁损技术等方面的发展，使这些技术比以往更加安全有效。当然，破坏书上止痛方法也有其优缺点。缺点是，显然毁损手术不可逆，并民有造成神经功能缺陷的风险。同时，与神经调节手术（如电极刺激术和／或惟管内药物注射）不同，大多数毁换手术的镇痛效果无法进行可信度的测试。优点是，大多数毁损技术可以一期完成，而且能即刻产生镇痛效果。有效的毁损术通常不斋限制患者的活动，因为不需要医务入员不断的一预；而椎管内药物注射需要定期补充药物，为有效地控制疼痛有时还要经常调整治疗计划，因为不用植人昂贵的器械，所以总的花费较少。因此，笔者与许多热衷于这些技术的神经外科医生坚信，它们将在控制瘤性疼痛方面继续发挥取要作用。对于非恶性疼痛综合征的患者，除特殊情况（如书又神经痛）外，无论什么时候，只要有可能首先应尝试应用神经刺激技术治疗，因为它们更可能产生长期的镇痛效果，而神经毁损的止痛效果往往随时间推移而减弱。下而将概述各种不同的毁损技术，从外周神经毁拟到中枢神经系统毁损。

外周神经切断术

疼痛是外周神经损伤和一些疾病的共同症状，如精尿病周围神经损害。实际上，主要神经干的损伤可导致严重疼痛，称为灼痛，也称为n 型C 刊咫。神经狈伤性疼痛是一个复杂的问题，通常需要住院治疗和医生的反复干预。入们提出许多病理生理机制来解释神经拟伤性疼病，包括外周神经末梢敏感化、初级传人神经纤维异常、相邻轴突间异常连接．和脊髓后角内传导环路和神经化学的改变。尽管神经瘤形成并不一定在神经纤维内产生异常电活动，但许多研究还是集中在神经瘤的病理生理方面，已证明神经瘤可产生异常的单“运动单位的神经放电。对外周神经痛患者，如果病例选择恰当，外周神经切除有时能取得一定的疗效。这种疼痛可能与外伤（如痛性神经瘤）或压迫因素（如感觉异常性股痛或肿瘤侵犯臂从）有关，或者是特发性的（如枕大神经痛）。另外，对于存在明显合井症的二叉神经痛患者，因无法接受微血管减压或任何形式的经皮共叉神经半月神经节手术等标准治疗，也适用外周神经切断术。三叉神经第1 或第几支疼痛的病例，可以比较容易地在局麻下分别行眼上或听下神经切断术，县至二叉神经第m 支疼痛的病例，也可行下牙槽神经切断术，但此手术需要在下领骨上开一小骨窗来暴露下牙槽神经。尽管很少病例适合外周二叉神经切断术，但应记住，对合适的病例它仍是一种可以选用的方法。
如果所有的保守治疗都无效，而且．自理筛查也没有禁忌症，那么叮以考虑手术治疗。很明显，只有单纯的感觉神经或完全丧失功能日无法恢复的混合神经（如截肢后痛性神经瘤）可以行外周神经切断术。攀及单纯的感觉神经的神经瘤通常可以切除后不需要修复，如尺神经背侧皮支、挠神经浅感觉支、前臂的皮神经、排肠神经和隐神经等，这些神经的分布区域没有重要的功能，术后在这些区域的麻木感总比疼痛、感觉迟钝、痛觉过敏或痛觉异常要好。如果神经再生，那么经常会伴有疼痛复发和感觉异常。可以将近心端的神经断端包埋于肌肉或骨骼中以减少神经瘤再牛和复发。
外周神经切断术所需的一个先决条件是反复的神经阻滞治疗均能完全缓解疼痛。操作时使用局麻药，不加肾上腺素，因为损伤的外周神经和神经瘤均可异常表达肾七腺素能受体，后者被激活时可产生疼痛，可以产生假阴性反应。还有其他一些因素在估计手术成功率力面有一定价值。最理想的情况是创伤性疼痛；民局限十单支外周神经所支配的区域、叩诊神经瘤时出现’rind 征。即使是按照这些标准，切除神经瘤后总的疼痛缓解率也可能不高十印％。脊神经后根切断术和背根神经节切除术脊神经后根切断术治疗疼痛的根据是BeU 和M 娜ndi 。法则，他们认为背侧神经根和腹侧神经根分别是传入神经和传出神经。直观地看，背侧神经根毁损可阻断损伤节段痛觉信息的传人，面这些信息．在正常状态下应该进入相应节段的脊髓后角。不幸的是，脊神经后根切断术的效果充其量是不定的，经常是无效的。脊神经后根切断术之所以效果差，可能与以下两个囚索有关。首先，脊神经后根切断术的效果取决丁疼痛区域皮肤的去神经支配。但是，相临皮肤之间存在若高度的交叉支配，难以利用手术使某… 特定区域完全去神经支配。也就是说，要想实现某一皮肤节段的完全去神经支配，至少需要切断此？J ．段上方和下方二个节段的传人神经。其次，据文献报道，30 ％的痛觉传入纤维通过腹根进入脊髓，因此，脊神经后根切断术不能完全阻渐痛觉的传人。动物实验表明，背侧根神经节（DRG ）切除可导致大多数通过腹根进入的、细小的、无髓鞘的、高阂值的纤维发生退变．并且辣根过氧化物酶标记研究也表明这类纤维起掠J 几背侧根神经节（DR （习。基于以上观察及大量脊神经后根切断术的失败，背根神经节切断术成为目前首选技术，有希望产生最佳的治疗效果。除效果提高以外，背根神经节切除术与硬脊膜内脊神经后根切断术相比还有其他几个优点，神经节切除术不需要切开椎板和硬脊膜，因此减少了患者的麻醉时间、减轻患者的疲劳，还大大减少了脑脊掖漏的危险性。而几每个背侧根神经节( DRG ）都与相应的神经孔相连，更容易定位。背根神经节切除术可用于颈痛、躯干痛和腹痛的治疗，面肢体痛是禁忌症，因为达到治疗效果的去神经支配范围可以使肢体的触觉和本体感觉几乎完全丧失，使肢体丧失功能。背根神经节切除术可以应用于以下神经根：C ，一q , T 一T 。和Ll 一玩。虽然背根神经节切除术很少应用，但可有效地应用于某些疼痛患者。术前选择性神经根阻滞若能．的％缓解疼痛往往提示背根神经节切除术可能有效，但不呈非常准确。另一方面，如果局部阻滞不能缓解疼痛可能提示疼痛是中枢性的，神经节切除术对其帮助不大。
背根神经节切断术也可能对以下疼痛有效，包括电刺激（枕神经刺激和高顶髓cl 一q 的义S ）或外周神经切断术无效的难治性枕部神经痛、开胸手术后或剖腹手术后疼痛、恶性肿瘤俊袭胸膜造成的胸痛、盆胶恶性肿瘤所致会阴部疼痛。会阴部疼痛患者需要行双侧能神经根切断术，因为可以造成神经浑性膀肤，所以手术只限于已经失去膀胧和直肠括约肌控制的患者或已经进行了结肠造痰术和尿道分流术的患者。对于保留括约肌功能的患者，介髓前柱切断术（＿见后）是合理的选择。

脊髓背根神经入口处（DR 卫2 ）毁损脊靛背根神经入门处（D 叮z ）毁损是由Na 由ha 日基于以下事实提出的：患者去传人痛的产生和存在与病变阻断了细胞体位r 脊健后角的次级传人神经元独立发出冲动有关，臂从神纤撕脱伤就是一个典型的例子。隔离或阻断这些二级神经元的传人都nJ 以产牛异常的电化学信号而产生疼痛。因此，有人就设想毁损脊神经后角内的异常神经池叮能会缓解疼痛，实际L 在某些情况下也确实如此，
可以通过多种方法进行脊赞背根神经人n 处( DREZ ）毁损，具体操作在多部著作中均有详细介绍。所有这些技术的核心就是脊髓背根神经人口处( D 化党）的外科暴露和毁损表浅的五层脊髓灰质板层。脊份背根神经入口处（D 田觉）毁损手术已经应用丁一些去传人神经痛患者的治疗，并对治疗结果进行了评价。可能脊髓背根神经入口处（DR 五z ）毁损术最佳适应症就是臂从撕脱伤后的疼痛。脊恤背根神经入门处（DR 王Z ）毁损后疼痛通常马上就可以缓解，但偶尔有些患者在术后疗效会延迟一段时问。据报道，臂丛撕脱伤患者行脊份背根神经人n 处( DREz ）毁损术5 年以上的疼痛缓解率接近70 ％。脊神经脊髓背根神经入口处＜DREZ ）毁损术也适合于低位腰孤神经根撕脱伤的患者，这种撕脱伤比臂丛撕脱伤要少的多，疼痛缓解的效果也很相似。脊髓背根神经入口处（DRI 这）毁损术的另外一个良好的适应症是脊髓损伤后的“终末区”疼痛。其他一些疼痛如幻肢痛、弥漫性脊髓损伤后疼痛、带状疤疹后神经痛都用此手术治疗过，但效果均不理想。

尾状核背根神经人口处（nREZ ）毁损术是脊滋背根神经入口处（D 班议）毁损术的一个分支。传导头面部痛觉的次级神经元起源f 尾状核。尾状核不仅接受二叉神经的痛觉信息，而民接受面神经、舌咽神经及述走神经的痛觉信息。尾状核与脊髓灰质的第盯层和胶状质是相对应的。手术通过枕下开颅和cl 椎板切除术完成，白q 后根水平到门部进行系列射频毁损，目的是用来毁损起源丁尾状核的二级神经元，破坏其上升后与丘脑和网状结构的联系。此手术与sjo 卿从所描述的三叉神经切断术在某些方面很相似，不同的是后者切断了下行的二叉神经纤维。因为介使小脑束搜盖尾状核的个长，所以尾状核脊摘背根神经人n 处（DREZ ）毁损术的主要并发症是由了损害脊髓小脑束而出现的同侧的共济失调。尾状核脊诵背根神经入口处（DR 五Z ）毁损术适合丁下列病例的治疗：多次手术无效的难治性复发的军叉神经痛，带状疤疹后神经痛及痛性感觉缺失。也有人建议用于治疗难治性非典型性面部疼痛，但笔者认为通常应该避免在这种情况下进行毁损性手术。

脊髓前外侧柱切断术

许多手术月的就是通过毁损脊斤束来阻止痛觉信息传人的，包括开放手术或经皮脊髓切开术、脊悦联合切开术或中线脊髓切开术。由十经皮脊髓前索切开术优点较多，在美国很少进行开放性脊赞前索切开术。因此，应根据患者疼痛的程度选择脊髓前索切开术或脊徽前柱切断术，并准确估计手术的可行性和危险性。从这个意义上讲，区分肿瘤所致的躯体疼痛（生物学方面）与抑郁和其他社会经济等外因造成的精神痛苦（社会心理方面）非常蚕要。而且，任何毁损性手术都应该在非创伤性治疗无效时才能应用。
经皮脊髓前索切开术嫩常用于阿片类药物耐受或抵抗的癌痛患者。实际上，大多数接受治疗的患者术前都存在大剂量阿片类药物（长效的口服和／或椎骨内应用）疗效不佳的情况。由于多种原囚，椎管内注射阿片类药物对某些患者来讲并不是一个有效的治疗方法，而经皮脊髓前索切开术仍然是较好的选择。经皮脊翻前索切开术还可应用丁其他病理性疼痛的治疗：如脊筒损伤痛、放射性神经丛炎、截肚残端疼痛（经皮脊髓前索切开术对幻肢痛无效）或脊

髓疥性疼痛，甚至腰部手术失败后的顽固疼痛。在病例选择方面，另一个霞要因素是疼痛的病理生理改变。通常脊髓前索切开术对伤害性疼痛比对神经痛综合征更有效。那种持续刺激外周疼痛感受器所造成的疼痛，如肿瘤累及长骨所致的疼痛和肿瘤直接压迫或侵犯神经丛造成的疼痛，最适合经皮脊髓前索切开术。中枢性疼痛和痛觉过敏及痛觉异常引起的疼痛也适合十脊髓前索切开术，但预期效果不如前面几种情况。疼痛的定位也是需要考虑的重要问题。一个成功的高颈段经皮脊髓切断术能在铸水平产生止痛效梁。因此，几及头部疼痛不能通过脊髓前柱切断术进行有效的治疗。同样，单侧疼痛比双侧或中线部位疼痛更容易控制，因为后代者盛要行双侧手术治疗。单侧脊髓前柱切断术相对风险较小，而双侧C 一q 脊髓前柱切断术并发症发生率明显增加‘,
应当选择预期寿命较短的患者实施脊髓前柱切断术，一般要短于6 个月，因为脊铭前柱切断术止痛效果不能持久。实际上，其止痛效果随时间延长而下降，随之疼痛复发，而且患者可能出现难以控制的反射痛：最后一点就是患者不能有禁忌业，，另外，术前评估肺功能很重要，因为C 一q 经皮脊髓前柱切断术可损伤同侧的网状脊健通路，它位十脊丘束中颈神经纤维附近。这条通路从延髓的呼吸中枢起始，控制着意识及自主呼吸。如果双肺均正常，此通路单侧损害不会出现明显的临床症状。但如果有潜在的肺功能缺陷，尤其是手术对侧的肺功能缺陷或者由于肺尖痛（P 阴r 心t 忱川扣r ）等疾病造成的自土呼吸丧失，这种情况下网状脊髓通路的毁损可能会导致危及生命的呼吸抑制或致命的睡眠窒息。囚为不同作者选择病例和判定疼痛缓解的标准不、样，所以比较这些结论很困难．, 1 钻ker 回顾并分析了包括自己在内的21 例关于经皮脊髓前柱切断术的研究数据，发现疼痛完全缓解率为63 % ? 90 % ，明显缓解率为59 ％一％％。在最后随访的136 例中，疼痛完全缓解率和明显缓解率分别为72 ％和84 % ，也就是说．在予”k 。：的研究中龙％的患者疼痛没有得到有效缓解。
玩腼等同顾了69 例行脊髓前柱切断术的脊椎肿瘤疼痛患者的治疗结果，发现71 ％的患者有效，表现为完全缓解，或是明显减轻到可以通过IL 痛药来控制疼痛的程度。b 而a 等后来报道了119 例单侧经皮脊髓前柱切断术患者的结果，均为继发J 肺癌的颈胸部或胸部疼痛患者，并‘直随访到死亡，大约l 乃的患者疼痛得到完全缓解，然而有81 ％的患者是通过手术并辅以止痛刘才达到完全缓解的。Nath 如报道，在单mll 脊髓前往切断术患者中有76 服的患者获得令人满意的镇痛效果（完全缓解或部分缓解），而在双侧手术的患者中为80 ％。由业川。等对221 例患者单、双侧脊健前柱切断术的疗效进行’r 比较，其中16 ．例行单侧高颈段手术，印例行双侧手术，发现双侧和单侧手术患者的完全缓解或几乎完全缓解率分别是95 ％和82 ％。总的来说，仅有5 ％的患者行经皮脊髓前柱切断术疗效不佳。最后，沁劝浏at 等对67 例恶性疼痛的患者实施了cr 监测下脊髓前柱切断术，97 ％的患者疼痛完全缓解～在超过刀3 的患者中，作者能够实行选择性脊髓前柱切断术，这就意味着只在疼痛的局部区域产生止痛效果。
对于单侧脊做前柱切断术后持续存在的疼痛有很多解释。通常脊髓前柱切断术后疼痛分为以下三类：① 疼痛没有减轻，② 疼痛复发，③ 新发疼痛。已经证实脊髓前柱切断术对伤害性疼痛效果很好。因此，如果疼痛不能缓解就可能提尔这种疼痛有明显的神经痛的成分，而此法对神经痛效果不好。如果原发疼痛是双侧的或者存在显著的中线成分，应该考虑双侧手术。通常原发疼痛可以缓解，只是在术后几天到儿个月内可能复发。很多情况下，这是由于止痛效果的消退造成的，需要再次手术。有些患者在手术之后会产生新的疼痛，出现同侧止痛平面以上位点的新生疼痛，则应该怀疑是否有其他潜在的疾病。疾病的进展可能会导致新的神经痛综合征的出现。新疼痛出现的第三个原因是手术后感觉迟钝的出现。对侧躯体出现疼痛往往提示疾病进展或出现了反射痛。

脊髓连合切开术
中线或连合处脊髓切开术是在脊髓前连合处切断交义的脊髓丘脑束纤维。手术通常在下胸段的儿个脊髓节段进行，也有行c ！处切开的报道：中线脊髓切开术对于身体下部的疼痛最有效，龙其是不能采用脊翅前柱切断术或其他毁损治疗的中线或双剑疼痛。据报道中线脊髓切开术的总有效率可达70 ％。B 句吧材报道r44 例脊髓连合切开术的疗效，有随访结果的33 例。在41 例（93 % ）恶性疼痛患者中，开始效果良好（疼痛消失、无不良反应）有25 例，这些患者中有9 例在I 一6 个月之后疼痛复发。以）k 和灿w 砍朋云总结了24 例脊髓切开术病例，人多数患者开始疼痛减轻，但在腰蛛网膜炎造成的非恶性疼痛病例中，最终手术全部失败，所有患者疼痛均复发。这些作者同时得出结论：脊髓切开术对于来白丁盆腔转移的疼痛疗效很差。一些作者最近提出了一种限制性脊髓中线切开术的概念，尤其对于那些内脏性疼痛而非躯体性疼痛的病例。他们认为，内服疼痛中相当大部分是通过释翻后柱的内侧部分传导的，这样设计限制性脊髓切开术来切开脊髓后柱内侧探部的内联痛觉传导路径，！苗不是切开前联合的脊储丘脑束的交叉纤维。儿。：等在8 例难治性内脏痛的胃癌患者实施了高胸段（rli 一几）限制性脊髓前柱切断术。其中有5 例患者疼痛完全消除，或者用弱的阿片类药物（如可待因）其至非阿片类药物就能充分的控制疼痛。据报道限制性脊做前柱切断术与经典的中线脊髓切开术相比有很多优势。它能史有效地减轻内脏痛，令人讨厌的感觉迟钝发生率低，本体感觉消失、一过性运动无力等神经功能障碍发生率小等等，尽管减少的幅度不大。因为经典脊髓前柱切断术和限制性介髓前柱切断术都不经常运用，对它们的作用，尤其是限制性脊髓前柱切断术的作用尚需更多的研究。
脑干和间脑手术
中脑传导束切断术
中脑或中脑传导束切断术在美国并不常用。这个手术需要毁损脑于中上升的脊髓丘脑束和／或二又丘脑束纤维。中脑传导束切断术主要的手术适应症是头部、面部、颈部或上臂部难以用药物控制（包括椎管内应用麻醉药物）的疼痛。鞘内应用阿片类药物通常最适合治疗几和T4 皮肤憋觉平面以下的疼痛，尽管有些上肢痛的患者，甚至头颈部疼痛的患者也能用之有效控制。虽然C ：一q 部位经皮脊髓前柱切断术对上肢疼痛是有效的，但对肩部和颈部痛患者很难有镇痛作用，脊髓前柱切断术对头面部疼痛是无效的。
中脑传导束切断术作为开颅手术首先出现在20 世纪30 年代晚期，大约10 年以后SPi 毋l 和两‘提出了立体定向中脑传导束切断的力一法。近年来，影像技术、立体定向定位技术和电极设计技术的进步使得这项操作更加容易与安全。先进行影像学检查和选择靶点，然后在局麻下进行立体定向中脑传导束切断术。中脑祀点，eIJ 脊滋斤脑束和／或丘脑固有传导束，不能在M 租＿L 直接看到，但可以根据功能神经外科的标准标记计算出来。常用的靶点位干后联合后方smm ，下5 巾m ．中线旁开5 一10 , ．。靶点大体上位一J 一上丘下缘。把点可在术中通过生理学试验来确定，也就是说在毁损之前进行较强的刺激。然后做单次或一系列的毁损。毁损的参数在一定程度上取决J “电极的构造。中脑传导束切断术的主要并发症有视觉功能障碍和斤系传导束的报伤，后者可导致讨仄的感觉迟钝。．中脑传导束切断术对店性疼痛有明显疗效，据报道75 ％的患者获得长期和短期的疗效。根据现有的文献，很难评价该手术对非癌性疼痛的疗效。
丘脑切开术
感觉通路之间有多重联系，最后终让于丘脑，使丘脑自然成为治疗疼痛的靶．饭。不同的躯体感觉信息通过脊健丘脑纤维和丘系纤维传导的信息· 起投射并终ll . ．在丘脑的中继核团或者V 。（VPI ．和v 眼）核团。终l 卜于V 。的伤害性信息被认为是新脊髓丘脑通路的· 部分。伤害性信息同时也通过内侧的旧脊丘系广泛投肘到非待异性核团― 中央中核( CM ) ，束旁核（PF ) ，翻板内核，中央外侧核，基底核。腹侧小细胞核（vcpe ）作为· 个感受痛觉的中继核团，被发现位十V 。的尾端。
虽然过去曾）、让用过丘脑切开术．但因发十对侧感觉丧失和假性瘫痪等并发症的概率很高而不被推荐。实际上，Vc 的毁损造成感觉丧失的概率很高，而民可能产‘t 严重的丘脑疼痛综合征。有人研究指出，选择性毁损VCpe 可产’! ，止痛效果而没有感觉丧失，也就是说阻断伤害性信息而保留丘系传人。然而，对这一核团选择性毁损的效果却很不一致。关于内侧丘脑切开术涉及哪些核团的问题仍是众说纷纭，虽然内侧丘脑切开术目标是前文所述的核团，但难以想象利用现有技术，不超出这些核团的生理边界进行精确的毁损。通常，内侧丘脑切开术以伽一Pt ’一板内核为中心，因为这一风域毁损后没有明显的神经功能缺陷。同样术中对这· 区域的刺激不会导致特征性的反应，除非高强度的刺激能产生感觉异常。内侧庄脑切开术比V 。或vCpe 丘脑切开术有更强的止痛效果。伤害性疼痛的治疗效果要比神经痛或去传人痛的治疗效果好，躯体上半部痛的治疗效果要比躯体下半部和下肢的效果好。内侧丘脑切开术的治疗效果筹异很大，但是很难对这些结果作出比较，由于临床病例的个体差异．手术操作力式不同（靶点的精确性，单侧或双侧毁损）以及结果评价的方法不同。Y 曲g 和凡n 习di 指出，预期寿命少十1 年的癌性疼痛的患者中，有65 % , 85 ％采取内侧丘脑切开术后能得到持久的疼痛缓解。而对于非恶性疼痛患者，内侧丘脑切开术后有20 ％的患者一开始就无效，只有50 ％一oo ％的患者疼痛缓解时间超过l 年。最近，随着放射外科技术的发展，临沫上又开始重新关注内侧丘脑切开术。一些研究小组报道，内侧巨脑切开术对于庙性疼痛的患者有40 ％一50 ％的缓解率，但缓解前有I 一6 周的潜伏期。

扣带回切开术治疗顽固性疼痛

边缘系统的外科治疗传统上主要应用于顽固性精神佚患的治疗，如强迫综合征、严敢的顽固性抑郁症、躁抑症、抽动秽语综合征等。对于了“泛转移的恶性肿瘤引发的顽固性疼痛，特别是同时伴有难以忍受的焦虑的患者，双侧扣带回切开术可有效缓解这些预期寿命相对有限的患者的疼痛。实际上，对传统治疗无效的病例，扣带回切开术常常产生令人鼓舞的效果。
时J 厂’泛肌肉骨骼系统转移引发的伤害性疼痛，扣带同切开术是适宜的而且是最有效的。这些患者的预期寿命一般少于6 一9 个月，往往已用尽了其他的传统止痛方法，如外科切除、放疗、化疗、全身或椎管内应用麻醉药物以及神经阻滞等。扣带回是内侧边缘系统或Pa 卿环的周有组成部分，而且在痛觉感知过程中起重要作用，虽然其具体机制还不清楚。扣带回切开术在局麻下通过立体定向技术实施，即使是极度虚弱的患者通常也能良好耐受，利用立休定向技术，扣带回的中心定位丁侧脑室前角尖端向后24Innl ，中线旁开1 . smm , fflJ 脑室顶以上巧，: J 手术的日的是利用射领热凝法在扣带回上造成一个尽可能大的的毁损而不能伤及周围组织。对丁电极通过的通路上有血管畸形的患者，以及存在颅骨或颅内活动性感染的患者，扣带回切开术是禁忌的。合并有布痛、中风、有开颅手术史及未治疗的脑积水患者，也不建议行这一手术。
扣带回切开术止痛起效迅速而且显著，但一般维持不了很长时间，所以预期寿命超过9 个月的病例并不是最适合的。大部分患者能够减少口服镇痛药的用量并改善其活动能力。几项关于材双J 引导下扣带回切开术的临床研究报道，至少有50 ％的患者在术后3 个月内疼痛完全缓解。除了从伦理或技术方面考虑以外，仅这一个原因，扣带回切开术就不适合于良性疼痛患者的冶疗二虽然重复的毁损术是可行的，而且已经在精神障碍的治疗中得到应用，但没有资料重复扣带回切开术治疗疼痛。奇怪的是，有些患者虽已大大减少了镇痛药的用星而且明显改善了活动能力，但仍述终痛减轻的程度不大。而且这些患者出现了新的疼痛，说明疼痛感觉和疼痛的感知之间是有差异的。
垂体毁损术治疗癌性疼痛
垂体毁损术并不是一种新的疼痛治疗方法，这一技术应用于疼痛的治疗己有几奋· 年的历史。看起来在垂体、疼痛和止痛之间确实存在着明确的联系，但是垂体毁损术产生镇痛作用的确切机制仍不清楚。因为此治疗方法宅要对乳癌或前列腺癌的患者有效，因此最容易推断出这种治疗是通过某种内分泌调节来发挥作用。所以疼痛缓解的程度与激素耗竭的程度有关：，然而，在疼痛缓解、手术后的垂体功能减退和肿瘤缩小之间有明显的差别．实际．七也有学者报道在激素耗竭和止痛效果之间无任何关联。因此又有多种机制被提出来，包括应激镇痛效果和神经组织破坏作用．因为垂体和下丘脑之间存在联系，而后者参与r 疼痛的传导。实际上，已经有报道称电刺激垂体后，能产生镇痛效果。
不管是什么机制，垂体破坏术适合丁晚期恶性肿瘤患者广泛转移造成的难治性疼痛，垂体毁损术有以下几种方式：① 经颅垂体切除术，② 经蝶窦垂休切除术，③ 放射线垂体毁损术，④ 射频热凝治疗，⑤ 低温垂体切除术，⑥ 利用乙醉行化学法垂体切除术。

经颅或经蝶窦垂休切除术等开放式操作是上要的外科手段，但如今在其他方法出现后已很少应用。放射线垂体毁损术过去是采用经蝶窦手术植入忆捧或利用外照射来完成。虽然日前很少有证据，但是利用现代立体定向放射外科学技术可以达到这个日的，使大剂量的放射线集中于垂体窝而并不损伤周围结构。这一技术的一个潜在问题是If －痛作用出现较晚，就像应用放射外科技术治疗二叉神经痛时一样。这一问题对丁那些预期寿命有限的患者来说尤为突出，因为他们迫切需要即刻的ll ：痛效果。对垂体切除术而言，最有用的技术就是经蝶窦将无水乙醇注人垂休窝。手术可在较浅的全身麻醉厂进行，可以应用静脉和（或）吸人麻醉药，在C 型臂监测「，将有悦利内芯的套管针穿过蝶鞍的前壁进人垂休。先注射少量造影剂（0 . 1 一0 . 2 耐）以确定套管的尖端在垂体中，然后以每分钟0 . ld 的速度注人无水乙醉。在注射过程中可发现造影剂沿垂体柄上升进入下丘脑和第三脑室。通常注射乙醉的总量为l 一2 而，因为有破坏视觉通路的危险，所以注射过程中应注意观察病人腌孔反射和大小。一旦发现瞳孔改变后，Miles 提倡应立即通过颈C ：一几穿刺向蛛网膜下腔注射糖皮质激素。因为垂体功能减退的程度是无法预测的，所以所有患者都应行垂体替代治疗。
关十垂体毁损术疼痛缓解效果的报道不尽相同，人多数学者报道疼痛缓解率在70 ％一卯％，其中有近万3 的患者得到完全缓解。非激素依赖性肿瘤患者的疼痛缓解率低，而乳癌或前列腺痛的疼痛缓解率可近卯％。疼痛缓解的持续时间变化也较火，而且消失得非常快。尽管有报道长期效果可达到1 年以上，但大约65 ％的患者疼痛缓解时间为3 个月或更少。尽管有一些成功的病例，但垂体毁损术还是七要应用于预期寿命3 一6 个月的患者。除了视觉系统的损伤外，还有尿崩症（大剂量乙醉注射时发牛率高达50 % ）、动眼神经麻痹、脑脊液漏和脑膜炎等开发症。

总结

经过以上讨’论，与以住相比，显然我们在治疗疼痛方而有很多的外科方法可供选择，根据临床情况

不同，如果治疗得当，其中任何一种方法都会产生显著的疗效。但伴随着这些新方法出现的同时，我们

应该有强烈的贵任心，去仔细的、深思熟虑的、合理的应用这些技术。首先应彻底地对患者的疼痛进行生物学、心理学和社会学方面的评估，熟悉每一种外科方法的适应症、优点和局限性。笔者有一个坚定的信念就是，当提到应用外科方法治疗疼痛时，一个人应牢记希波克拉底的训诫：“不要去伤害”。遗憾的是，外科手术治疗并不能解除所有患者的疼痛，对这种患者必须选择或以非手术方法辅助。对于患顽固性疼痛而绝望的患者，往好处讲，医生们“必须做点什么”的原则仅仅可能是误导，往坏处讲可能会X . J 患者造成潜在的伤害。但是乐观的看，审恤的应用外科方法治疗疼痛的效果还是非常明显的，有时会使很多患者的生活质革大为改观。
（贾德泽梁立双译）