第14 章认知行为疗法及其他

慢性疼痛患者常伴有心理及情感库碍，患者为此付出了包括生活方式、心情、人际关系及家庭关系恶化的代价，并通常对自己的生活及命运产生一种失控感，
无论是过去还是现在，对慢性疼痛患者的心理冶疗都集中在为患者提供处理疼痛的有效方法和重建控制生活的感觉！：。对慢性疼痛患者使用心理动力学疗法，其疗效并不确定；有研究显示治疗后虽然患者的功能改善了，但其对疼痛的认知程度也明显提高了。在过去的20 年中，认知行为疗法被认为是一种治疗慢性疼痛患者最有效的心理疗法之一。

20 世纪帕年代被公认为是“大脑的十年”，这对疼痛治疗非常有利。人们掌握了许多关丁急、慢性疼痛、记忆、学习和感知的知识。这些研究促进了有关伤害的新的解释和假说以及慢性疼痛的心理学分支的产生，并民已应用于慢性疼痛的．心理治疗。在本章我们将讨论一些关于中枢易感状态、记忆的形成和储存、学习的概念和感知等方面的址新研究成果，然后我们将展望这些新观念在疼痛治疗中的应用，[ u1 顾认知行为疗法和近来新兴的一些治疗方法，包括眼球运动脱敏和再加工（EMDR ）。

疼痛
而c . ：提出r 一种新的疼痛定义，他认为疼痛是“一种躯体的感觉，包括：① 种躯体上的与组织伤害性刺激时性质相似的感觉，② 种与这种感觉相关的体验到的威胁，③ · 种基一J ：这种威胁的不愉快或其他不良情绪”。疼痛的这种定义区分出了躯体感觉和情感不适，而伤害性感觉和情感不适均可产生疼痛。它把疼痛的情感成分和疼痛的认知评估成分不可分割地联系在一起。通过在疼痛新定义中把三个成分联系起来，Price 把这种定义与疼痛体验或不偷快的整体感觉统一在· ，起。依据Pri 《，的观．汽这种新定义“帮助那些具有与组织损伤没有主观或客观联系的疼痛患者止确使用‘疼痛’一词。然而，该定义仍认为疼痛的感觉与组织损伤至少有假定存在的联系，因为这种感觉类似于组织损伤引起的感觉”。多年来对疼痛的分类一食很困难，早期人们试图将疼痛分为急、慢性疼痛或1 和n 类疼痛。l 类（急性）疼痛表示患者存在潜在的疾病或损伤，被认为是一种警告，目的在于提解患者病变部位有需要检查和处理的问题。另一方面，11 类疼痛不能为患者提供这种信息．而是反映由神经系统中神经‘l 厂物学变化导致的疼痛。中枢神经系统这些变化会导致中枢敏化进l ( e 影响整个感觉系统包括伤害感觉、边缘系统和特殊感觉。美国疼痛医学会采用eull ) ．苗a （良性疼痛，如正常疼痛、替告性疼痛U 七表l 类疼痛．耐如五a 代表11 类疼痛（恶性、破坏性疼痛）。一些进行性的终痛障碍两种疼痛类型司同时存在。大部分有关疼痛的定义，包括周，的终痛新定义，都包括伤害性感觉和情绪成分。然而，理解情绪成分可增加疼痛和不适的情感成分，井且是疼痛体验不可分割的· 部分是乍常重妻的。情绪休验决定一愿望和期待，并包含认知评价和生理激活或唤醒。, ！二理唤醒的程度随愿望因素和早期刺激的重要性而升离，而唤醒模式则由态度、期望和口标的特性所共同决定：期望和愿望囚索如何进人疼痛体验在急性疼痛（【类）和长期疼痛（n 类）是不同的，八ce 将他们的区别总结在了表14 - 1 。

疼痛与性别

虽然有关性别与疼痛感觉的关系方面已进行了大母的研究，但仍有许多间题尚未解决。Ellinglm 指出关于这方面的研究结果悬殊很大，一些研究发现疼痛的性别差异很明显，而另一些研究则发现只存在轻到中度的差异，. M 叻！报道疼痛相关的基因差异与物种和性别有关，目．它们可能是相互关联的。例如，在一些种系的大鼠中雄性具tl ’比雌性较高的痛闹，！们在．其他种系的大鼠上则表现出相反的结果。R 山in * I ，等的研究发现，在川除影响疼痛表达的心理因素和疼痛反应后，人类对于疼痛在性另tJ 上（生物的）的差异很微弱，女性对于疼痛的仁诉较多，卞要与心理社会因素有关。
由于研究策略和统，标准的复杂性，许多关T . 疼痛、性和性别的学科领域一直存在。大部分研究主要集中在对急性疼痛的感觉识别部分，而对慢性疼痛中的情感因素研究较少，因此，对这个问题还没有明确的答案。

中枢感觉功能障碍

中枢敏化发生在中枢神经系统不同的水平。研究发现敏化可以发生在脊髓、脑T 甚至人脑皮质等部位．、中枢神经系统的这种敏化川由长期、反复的刺激或由可引起长时间影响的单次超强刺激引起。多年以前人们就通过动物试验发现敏化可导致山易化引起的发作。这种易化分二个阶段，在早期阶段反复的阂下刺激导致动物的间歇发作，在完成阶段，每次闭卜刺激均叮引起发作，在自动期，动物会自行发作！( lt 不需要其他刺激。另外对发作本身，即行为和痛觉敏化已在动物被证明，而在人体也应该存在。长期反复刺激促进敏化，而连续的刺激则抑制敏化。另外，动物试验中发现敏化过程中汇总和趋同是十分重要的，通过汇总和趋同，使仆相关（非伤害感觉）神经介人，汁致作有害刺激也可引起敏感的行为。例如，已达到敏化完成阶段的大鼠，仅仅用一抓住大鼠的毛将它提起就．叮引起发作，,
中枢敏化与许多疼痛综合征有关，包括复杂件区域疼痛综合征（CRIS ）、幻肢痛、肌筋膜综合征和纤维性肌痛、慢性头痛和反跳性头筋、慢件内脏疼痛综合征（特别足肠激惹综合征）和慢性焦虑（抑郁）。中枢敏化还被认为与创伤后应激障碍（团陈D ）有密切的关系，这· 点具有特别重要的意义，因为无论伴或不伴临床可见的明显创伤后应激障碍，心理创伤的发呀屯率在慢性疼痛人群明显高于正常人群。因为在创伤后应激降碍、心理创伤和慢性疼痛之间有着密切的联系，使得我们对创伤后应激障碍有更深人的认识。K 滋汕ner 将人对创伤的反应描述

为以卜五个基本特点：
】 ．惊吓反应和敏感的持续性。
2 ．敌对行为的爆发倾向。
3 ．对创伤事件的固定。
4 ．人格功能整体水乎的缩减。
5 ，· 种非典型梦想生活。
So , ，加落描述我们所见到的临床症状，包括强制性（思维、梦幻、重复感受伤害事件）、兴趣减退、孤独、情感反应淡漠、过于等觉、认知功能障碍（包括记忆／‘注意问题）、逃避引起回忆的活动、面对类似情况时症状加重、自主的不稳定性、头痛和眩晕。Val ．山r Kolk 认为在这些患者中觉醒过度较调整悄感强度的困难更为常见。他引用厂· 位患者的话：“这是最难以令人忍受的感觉：它要么个是要么全不是”1 Van 击rKol ‘认为这是对在儿童时期受过伤害的患者成年后智力成长成熟和情绪不成熟共同存在的二分法的评论，一位患者这样描述：“头在不停的长大而身体保待不变。”’通过对I 书D 内部易感性溉念的测验，Vand 。；K . , lk 发现具有高内控能力的个体（以前曾成功克服过逆境的人们）具有较强的应激抵抗力。Sni 穿l 指出内控能力部分是大生的，部分受早期创伤的影响。对动物用不可逃避的电击试验显示那些曾经历可逃避电击的动物jl ．有较高的应激抵杭力。Rallch 指出，对冈SD 患者的MRI 检查显示透明腔隔（一种小的充满脑脊液的位干中线的腔隙，是正常解剖的变异）增加，这种增加常代表预先存在的易感性．因此，易感性叮能是结构决定的也可能是后天学习决定的。
R 。。．Il 还假定川邵患者杏仁核处十超敏状态，而中前脑皮质对杏仁核失控。他断定海马损伤会导致遗忘、学习阵碍及记忆力降低。因此，有充分的证据显示边缘系统参与IyISD 奋

记