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式联系在一起。其特别之处在十，对暗示性高的患者能够应用催眠产生麻醉，而对晴示性低的患者最好是使用分散注意力的催眠方法。
U 揣i 和H 宙ird 发现催眠术和认知行为技术对准备行骨髓抽吸术的儿科肿瘤患者都有效，与对照组及位丁基线的患者比较两种方法均可降低疼痛和与疼痛相关的焦虑。
赴山n 和枷甲认为催眠镇痛是认知和行为疗法的· 部分。他们将催眠看作是由患者自己操作的一系列技巧而不是一种治疗状态。然而，与迷睡相似的因素有助，I ．疼痛治疗，它们包括持续的注．意力集中、下加flJ 断和审定的状态、忽略时问的意念、患者自上反应的体验和一种放松的感觉。这些因素有利于患者形成新的观念和认知，可能会包括一些可接受的不一致性，并提高患者的暗示性。j 雨过这些机制，催眠可以借助重新解释和分解达到影响疼痛的情感激发和感觉分辨两个目标。例如：· 个正遭受蛇毒浸害后造成外周神经病变所弓！起的电击样疼痛的患者，被教会想象在他和电击样疼痛之间有一个心理＿！二的电阻器开关，并把开关关闭，直到把疼痛降低到可以忍受的程度，然后教会他把轻度的电击样感觉由不偷快转变成一种舒适的感觉。
H 币nvill 。等表示，催眠暗示可选择性地调节疼痛的情感部分，但当应用它去改变疼痛的感觉分拼部分时，疼痛的情感部分也随之发生改变。这个研究支持气》 i 穿l 和印ieg 月的应用催眠感受性调节疼
痛的不同方面的观点。
Ihac ' e 提出催眠镇痛通过三种基本机制起作用：第一种与降低脊髓机制有关，第二种与通过分散转移阻止高级中枢对疼痛的．音识有关，第二种是通过重新解释减少终痛的情感部分。他还通过引用人脑前扣带回皮质的活功进一步支持这些机制，如与疼痛不适感相关、躯休感觉皮质的神经活动无改变。然而当俄眠暗示性以疼痛感觉为月标时，初级躯体感觉皮质的活动还是有改变的。川t ! e 总结认为，催眠的疼痛调节是多少〔 的，既有心理学方面又有神经
生理学方面：也就是说，不同的机制影响疼痛的不同方面。他认为催眠在疼痛治疗中的作用要比我们以前想象的重要。他认．为应用暗示减少疼痛体验中的感觉和情感部分可能是通过改变疼痛体验中任一重要而有效的方面来改井患者调节疼痛体检的整体能力。有必要考虑到诱导催眠镇痛的效果会山一于患者的易感性、实施催眠的方法、催眠师与患者问的关系、对疼痛不同侧面的评估以及疼痛的程度不同而不同。不管是在临床还是实验领域，观察到的催眠诱导镇痛都必须考虑到｝二述因素。
心理疗法的决定因素
至此，我们已经讨论了数种心理疗法，如认知行为疗法等。虽然这些疗法确实对许多慢性疼痛患者有效，但它们仍有局限性。根据认知疗法的特点，它依赖于特定患者与疼痛的理智性信念有关的认知结构，扫匕战这必f6 ’念有助于获得对信念系统的重组，导致对不同患者情境的不同结论，虽然理论上任何患者均能理性思考并能参与关于他们疼痛情境的治疗性对话，井不是好个人都能够通过逻辑和推理达到他们的最初境界。许多患者情绪化地观察他们的最初境界。他们是怎样感觉的观念可能比他们是怎样思考的更为重要．在这一点」通过许多心理健康专家建立的一条长期的观念是，他们必须首先对患者进行心理评估以确定患者天生的个性特点，然后确定心理治疗的方式，以与患者对他们自己的体验定位相一致。相反，‘其他临沫’L 作者运用他们的训练和特有的理论上的定位― 如精神分析、心理动力学治疗、认知行为疗法等― 对所有患者应用同尺度的冶疗方法，而不号虑患者与世界联系的个人方式。
与患者个性相匹配的心理治疗下顶方式对最大可能地提高治疗效果相当重要。Spi 半l 和sPi 穿l 发现，人格类型和催眠暗示能力之间存在相关性，在效果上，人格类型与天生的暗示催眠能力呈负相关。有较高认知定位能力的人不容易进人深度催眠状态，相反有较高情感定位能力的个体有较高的催眠暗示潜能。据此，对所有慢性疼痛患者应用催眠治疗只能是部分患者有治疗效果，只有特定人格类型的人刁‘能通过催眠治疗获益。动机性高的人也会通过催眠治疗获益这一说法还存在争论，然而有较低
生物暗示潜能人格特点的个休仍可以通过催眠得到偏定的疗效，虽然这种可能性较低。将催眠治疗在临床上应用于所有疼痛患者可能效果较差、效率较低，但从医学上综合考虑，这种治疗应适合患者的需要。
组然催眠治疗有其内在局限性的限制，PriC 。还是认为催眠治疗在临床疼痛治疗上的意义比我们以前想象的要大，他认为这种方法更多地强调降低疼痛经历的感觉和倩感成分。如前面讨论的，他的观点涉及催眠镇痛与神经生理过程的关系。然而，在讨论基于患者墓本人格结构的内在暗示潜能时必须将患者的人格考虑在内。和认知行为疗法或产L 物反馈一样，相似的理论可被应用于所有患者的调节。如前血所说的，认知行为疗法是挑战个体的信念系统月调整个体的思维过程。然而，在慢性疼痛人群中，在疼痛强度和痛苦之间肯定存在差异。比较2 例相同诊断相同主述疼痛程度的患者，l 例患者在疼痛的痛苦程度上可能强于另1 例患者。这提示患者对疼痛的情绪和态度在疼痛体验中有重要的作用：, f 手何一种只满足患者理智上的需要而不顾患者情绪观念的治疗方法最终都不会得到肯定的效果。冶疗不能从医院推广到患者的H 常生活。例如：I 例患者应用皮温生物反馈疗法取得了满意的临床效果，外周体温达到了35 ℃ ，患者学会了控制仪器，但当他离开医院以后，他义回复厂以前有关疼痛的典型行为方式，也就是说，除非应用上面特殊的方法，治疗不会改善患者的负性认知和情绪痛苦。只有那些在疾院外坚持应用新学到的方法的患者才’能将临床治疗效果巩固住。这提示即使在那些已学
会了诸如催眠疗法和／或生物反馈技巧的病例，其临床效果还是有内在时问限制的。这要求患者在日常生活中反复应用这些方法，以最大限度地减轻疼痛。这些方法一般不能永久地降低和消除疼痛和／或痛苦。
另外，一些患者应用生物反馈技术有困难，降低r 他们从中获益的能力，为了增强效果，应该将每种治疗方式深入到患者的认知和情感中，以对双方进行调竹。在今天的治疗环境下，更加需要明城高效的治疗方法。
眼球运动脱敏和再加工‘EMDR )
综合近期发表的与记忆、感知、学习及特定的中枢感觉功能失调有关的文献，以及前述边缘系统在加强疼痛强度与痛苦中的作用，必须在治疗中引人更为先进的心理治疗措施。此类措施之一即眼球运动脱敏和再加工（EMDR ) ，在很大程度上，以DR 是患者“内部的”、处理创伤性或功能失调性思维和／或情感的一个快速f 介息处理系统。荃十对患有创伤后应激障碍（租SD ）患者进行的经过精心设计并涵盖越来越多临床类型的细致研究，近13 年左右EMll ) R 的许多成分已经得到了更新的发展。尽管FMDR ．是一种非常精确的程序，但它与许多理论定位如认知行为疗法、心理动力疗法等是完全一致的。shaP 而通过即使整合其他感觉形式地听觉和触觉刺激仍同样有效的EMDR 顺序成分，对E 抑R 与快动眼运动（REM ）的情绪处理效应进行了类比。“激活”大脑参与快速信息处理的重要特tll : ，似乎是双侧交替性大脑刺激的开始。从这种意义上说，古语“条条人路通罗马”确实适用。但是，这并不意味着EMDR 只是一个“简单的”程序，医生仅仅利用EMOR 激活大脑就能达到处理信息的月的，并自动得到，个结果；相反，EMDR 是一个非常深奥、复杂的治疗措施，需要治疗者具有非常熟练的技巧、广博的知识和健全的人格。E 恻田R 的目的是从各种感知近似的情感记忆中剔除那些与神经生理有关的部分，从而使疼痛记忆中的情感成分降低到· 个合适的水平。因此在临床‘厂作中，除非已经提出了一个鉴别诊断，而这个鉴别诊晰极其适用EMDR ，否则不应拘于某一特定治疗措施。
EMDR 于顶的标准方案需8 个步骤＜见表14 - 3 ) . ，首先是根据洋尽病史提出鉴别诊断。第二步与准备开始治疗有关，需要与患者建立密切关系、向患者解释治疗过程、消除患者顾虑并建立安全措施。第二步与评估有关，重点是确定治疗过程中将要提及的特定成分或‘”靶目标”，还应制定降碍的墓线水平，涉及到认知、情感和躯体水平。第四步即脱敏，在这一过程中尝试应用特定的EMDR
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