第14 章认知行为疗法及其他
慢性疼痛患者常伴有心理及情感库碍，患者为此付出了包括生活方式、心情、人际关系及家庭关系恶化的代价，并通常对自己的生活及命运产生一种失控感，
无论是过去还是现在，对慢性疼痛患者的心理冶疗都集中在为患者提供处理疼痛的有效方法和重建控制生活的感觉！：。对慢性疼痛患者使用心理动力学疗法，其疗效并不确定；有研究显示治疗后虽然患者的功能改善了，但其对疼痛的认知程度也明显提高了。在过去的20 年中，认知行为疗法被认为是一种治疗慢性疼痛患者最有效的心理疗法之一。
20 世纪帕年代被公认为是“大脑的十年”，这对疼痛治疗非常有利。人们掌握了许多关丁急、慢性疼痛、记忆、学习和感知的知识。这些研究促进了有关伤害的新的解释和假说以及慢性疼痛的心理学分支的产生，并民已应用于慢性疼痛的．心理治疗。在本章我们将讨论一些关于中枢易感状态、记忆的形成和储存、学习的概念和感知等方面的址新研究成果，然后我们将展望这些新观念在疼痛治疗中的应用，[ u1 顾认知行为疗法和近来新兴的一些治疗方法，包括眼球运动脱敏和再加工（EMDR ）。
疼痛
而c . ：提出r 一种新的疼痛定义，他认为疼痛是“一种躯体的感觉，包括：① 种躯体上的与组织伤害性刺激时性质相似的感觉，② 种与这种感觉相关的体验到的威胁，③ · 种基一J ：这种威胁的不愉快或其他不良情绪”。疼痛的这种定义区分出了躯体感觉和情感不适，而伤害性感觉和情感不适均可产生疼痛。它把疼痛的情感成分和疼痛的认知评估成分不可分割地联系在一起。通过在疼痛新定义中把三个成分联系起来，Price 把这种定义与疼痛体验或不偷快的整体感觉统一在· ，起。依据Pri 《，的观．汽这种新定义“帮助那些具有与组织损伤没有主观或客观联系的疼痛患者止确使用‘疼痛’一词。然而，该定义仍认为疼痛的感觉与组织损伤至少有假定存在的联系，因为这种感觉类似于组织损伤引起的感觉”。多年来对疼痛的分类一食很困难，早期人们试图将疼痛分为急、慢性疼痛或1 和n 类疼痛。l 类（急性）疼痛表示患者存在潜在的疾病或损伤，被认为是一种警告，目的在于提解患者病变部位有需要检查和处理的问题。另一方面，11 类疼痛不能为患者提供这种信息．而是反映由神经系统中神经‘l 厂物学变化导致的疼痛。中枢神经系统这些变化会导致中枢敏化进l ( e 影响整个感觉系统包括伤害感觉、边缘系统和特殊感觉。美国疼痛医学会采用eull ) ．苗a （良性疼痛，如正常疼痛、替告性疼痛U 七表l 类疼痛．耐如五a 代表11 类疼痛（恶性、破坏性疼痛）。一些进行性的终痛障碍两种疼痛类型司同时存在。大部分有关疼痛的定义，包括周，的终痛新定义，都包括伤害性感觉和情绪成分。然而，理解情绪成分可增加疼痛和不适的情感成分，井且是疼痛体验不可分割的· 部分是乍常重妻的。情绪休验决定一愿望和期待，并包含认知评价和生理激活或唤醒。, ！二理唤醒的程度随愿望因素和早期刺激的重要性而升离，而唤醒模式则由态度、期望和口标的特性所共同决定：期望和愿望囚索如何进人疼痛体验在急性疼痛（【类）和长期疼痛（n 类）是不同的，八ce 将他们的区别总结在了表14 - 1 。
疼痛与性别
虽然有关性别与疼痛感觉的关系方面已进行了大母的研究，但仍有许多间题尚未解决。Ellinglm 指出关于这方面的研究结果悬殊很大，一些研究发现疼痛的性别差异很明显，而另一些研究则发现只存在轻到中度的差异，. M 叻！报道疼痛相关的基因差异与物种和性别有关，目．它们可能是相互关联的。例如，在一些种系的大鼠中雄性具tl ’比雌性较高的痛闹，！们在．其他种系的大鼠上则表现出相反的结果。R 山in * I ，等的研究发现，在川除影响疼痛表达的心理因素和疼痛反应后，人类对于疼痛在性另tJ 上（生物的）的差异很微弱，女性对于疼痛的仁诉较多，卞要与心理社会因素有关。
由于研究策略和统，标准的复杂性，许多关T . 疼痛、性和性别的学科领域一直存在。大部分研究主要集中在对急性疼痛的感觉识别部分，而对慢性疼痛中的情感因素研究较少，因此，对这个问题还没有明确的答案。
中枢感觉功能障碍
中枢敏化发生在中枢神经系统不同的水平。研究发现敏化可以发生在脊髓、脑T 甚至人脑皮质等部位．、中枢神经系统的这种敏化川由长期、反复的刺激或由可引起长时间影响的单次超强刺激引起。多年以前人们就通过动物试验发现敏化可导致山易化引起的发作。这种易化分二个阶段，在早期阶段反复的阂下刺激导致动物的间歇发作，在完成阶段，每次闭卜刺激均叮引起发作，在自动期，动物会自行发作！( lt 不需要其他刺激。另外对发作本身，即行为和痛觉敏化已在动物被证明，而在人体也应该存在。长期反复刺激促进敏化，而连续的刺激则抑制敏化。另外，动物试验中发现敏化过程中汇总和趋同是十分重要的，通过汇总和趋同，使仆相关（非伤害感觉）神经介人，汁致作有害刺激也可引起敏感的行为。例如，已达到敏化完成阶段的大鼠，仅仅用一抓住大鼠的毛将它提起就．叮引起发作，,
中枢敏化与许多疼痛综合征有关，包括复杂件区域疼痛综合征（CRIS ）、幻肢痛、肌筋膜综合征和纤维性肌痛、慢性头痛和反跳性头筋、慢件内脏疼痛综合征（特别足肠激惹综合征）和慢性焦虑（抑郁）。中枢敏化还被认为与创伤后应激障碍（团陈D ）有密切的关系，这· 点具有特别重要的意义，因为无论伴或不伴临床可见的明显创伤后应激障碍，心理创伤的发呀屯率在慢性疼痛人群明显高于正常人群。因为在创伤后应激降碍、心理创伤和慢性疼痛之间有着密切的联系，使得我们对创伤后应激障碍有更深人的认识。K 滋汕ner 将人对创伤的反应描述
为以卜五个基本特点：
】 ．惊吓反应和敏感的持续性。
2 ．敌对行为的爆发倾向。
3 ．对创伤事件的固定。
4 ．人格功能整体水乎的缩减。
5 ，· 种非典型梦想生活。
So , ，加落描述我们所见到的临床症状，包括强制性（思维、梦幻、重复感受伤害事件）、兴趣减退、孤独、情感反应淡漠、过于等觉、认知功能障碍（包括记忆／‘注意问题）、逃避引起回忆的活动、面对类似情况时症状加重、自主的不稳定性、头痛和眩晕。Val ．山r Kolk 认为在这些患者中觉醒过度较调整悄感强度的困难更为常见。他引用厂· 位患者的话：“这是最难以令人忍受的感觉：它要么个是要么全不是”1 Van 击rKol ‘认为这是对在儿童时期受过伤害的患者成年后智力成长成熟和情绪不成熟共同存在的二分法的评论，一位患者这样描述：“头在不停的长大而身体保待不变。”’通过对I 书D 内部易感性溉念的测验，Vand 。；K . , lk 发现具有高内控能力的个体（以前曾成功克服过逆境的人们）具有较强的应激抵抗力。Sni 穿l 指出内控能力部分是大生的，部分受早期创伤的影响。对动物用不可逃避的电击试验显示那些曾经历可逃避电击的动物jl ．有较高的应激抵杭力。Rallch 指出，对冈SD 患者的MRI 检查显示透明腔隔（一种小的充满脑脊液的位干中线的腔隙，是正常解剖的变异）增加，这种增加常代表预先存在的易感性．因此，易感性叮能是结构决定的也可能是后天学习决定的。
R 。。．Il 还假定川邵患者杏仁核处十超敏状态，而中前脑皮质对杏仁核失控。他断定海马损伤会导致遗忘、学习阵碍及记忆力降低。因此，有充分的证据显示边缘系统参与IyISD 奋
记忆
我们将在以后进· 步探讨敏化是如何参与疼痛综合征以及随后伴发的情绪状态。现在我们探索一种新的记忆概念。
记忆力用来记忆我们生活中的所有事件，它存在于我们的“硬盘’”上。这种记忆保持在细胞水平，但我们并不一定能意识到。例如，V 助击：Kolk 发现早期（在6 、7 岁前）受到过性虐待的儿童大部分都已经对此遗．忘r ，除非记忆被最近发生的事件重新唤起。
最近关于记忆的研究得出结论：记忆是根据事件和模式被形成和储存的，左额叶前部皮层、普通皮层以及海‘吞周围皮质激活状态预示事件将被记忆还是被遗．忘。海马和杏仁核与情绪性记忆关系密切，并通过包括NMDA 受体和多巴胺的复杂的化学调控系统对情绪刺激进行评价。在海马长期的强化可能构成了学习和记忆的基础。
记忆可以是陈述性的或程序性的，工作记忆是短时的，大约几秒钟，但与行为、语言、思维有密切的联系。这种记忆叮以是陈述性的或程序性的。前额叶皮质是物体特性、空间定位、记忆和编码、对项目意义分析的重要部位。前额叶皮质的不同部位参与不同的记忆。中背外侧和中腹外侧额叶皮质共有明显的空间活动记忆功能。想象性学习时随语义处理复杂性的增加前额叶皮质活动性增加。
相对于早期的观念，我现在认为记忆是由记忆力而不是图片构成的。这种记忆力类型的记忆涉及真实事们一的记忆痕迹和与事件相关的情感和情绪的记忆痕迹，，不论是事件本身还是其相关的情感成分，记忆根据它们相同的联系被储存。现在我们假定对有感觉区别的伤害（侧痛觉通道）的记忆是另外单独形成的，与之平行的是此伤害性事件情感成分（中痛觉通道）的记忆也与之同时形成。
从于这种二元性平行性记忆的理解，我们能够理解看似孤立的两个事件是如何被记忆的，这两件事对患者n 丁能具有类似的情绪和心理意义，将形成对情感和情绪成分记忆力相似但对具体事件记忆分离的记忆储存，对事件的回忆则是由具体事件的储存间隔扣情感成分的储存间隔组成。但如果情感成分的记忆力储存间隔由于个体牛活中其他情感类似（相关联）事件而超负，又寸其体事件的回忆就会囚出现与个体期望不相符的情感反应而感沉重。
疼痛与记忆
情感增强与疼痛感觉的关系可以由R ～一R ? 假设得到最好的解释。它们将这种假设命名为“边缘系统增强疼痛综合征（IAPS ) ”。这种综合征以与体检结果不相符的慢性疼痛为特征，井伴有相关的情绪、睡眠、精力、注意力集中／记忆、性欲、行为和应激耐受障碍。
根据l 川阵假设，中枢敏化可通过感觉伤害系统和非感觉伤害系统的激活而产生，R 。。一Rome 假定敏化通过侧、中痛觉系统发生在易催患个体，由此导致对叮能并非感觉伤害的未来的刺激产生增强的痛觉反应。
侧痛觉系统由脊髓丘脑束投射到腹后侧束和庄脑后中间核。再由此发出皮质投射束到同侧的初级和次级躯体感觉皮质，导致对侧高分辨率伤害感觉。这种侧系统提供疼痛．意识的’‘啊哟”部分或感觉的分辨性成分。
另一方面，疼痛中间系统从脊髓网状和许漪斤脑束投射到脑一f 神经核（包括导水管周围灰质、蓝斑和核仁缝）和丘脑中间核（包括束旁核和中央外侧核）。这些斤脑和丘脑外通道投射到边缘系统和旁边缘区域，并继续投射到前额叶和运动皮质，直接和间接的伤害感受器投射到下丘脑、杏仁核中枢神经元、边缘系统下皮质、腹侧苍白球和苍自球。中痛觉系统可表达一侧或两侧躯体，可以是同侧的或对侧的，是没，J ’分辨性的，并提供感情色彩或疼痛意识的“呸、吟”成分。
对11ome 的1 盛rs 瑕定尤其重要的是行为敏化、长时问强化和时间依赖性敏化的概念，这些与中枢神经可塑性机制有关．并作为一种生化机制或在边缘系统内的优势机制。此边缘系统是对重复的／低强度刺激的放大器．,
R . , ．阮、，应用rri 。：e 、Harkin 、、G ，· 。Iv 的理论建立起了· 个疼痛知觉的阶梯式系统．它包括· 个初级疼痛情感（与即时感觉伤害的信号有关）和一个次级情感（包括疼痛和非疼痛相关的悄感）、i 亥阶梯式系统认为次级情感（包括疼痛和非疼痛相关的情感）作为一个获得机制去放大我们对疼痛意识知觉中的情感（也可能是感觉伤害的）成分。这与对类似情景联系在一起进行记忆储存的理解· 致，这种情绪记忆通过杏仁核完成。
动物及人的试验研究均支持以巧概念。Weis , 和Post 在动物试验中确定了对重复刺激的反应的六个共同特点：
1 ．潜伏期缩短，反应程度（易化状态）增强。2 ．有剂量效应关系，持续数周或数月，、3 ．间歇刺激促进敏化、
4 ．遗传因求影响敏化，
5 ．敏化存在关系依赖并日．可调。
6 ．不同刺激间可以交义敏化。
人类研究显下时照组的疼痛诱发电位在波幅上星现逐渐递增的趋势决定于刺激是在闽上还是阂卜。然而慢性疼痛患者（敏化了的个体）在两种刺激下波幅均高：对以前曾有伴随情绪的疼痛患者通过对丘脑躯体感觉区的深部脑刺激复制出的疼痛也带有明显的情绪特征，而无类似病史的患者产生的疼痛则没有这种情感色彩。
根据LA 巧假定，能导致敏化的是反复的情感刺激，尤其是中央（边缘系统相关的）疼痛系统。对初级疼痛f 台号（啊哟）的获得控制性放人nJ 能通过额外负载发生，然后通过超负荷的悄礁成分（吓、碎）置J · 具体事件卜（初级信号），这种超负荷的情感成分作为一种信息通过皮质在意识知觉上终［L 。因此，我们可以理解早期的梢神创伤是如何被弓l 人即时疼庸的愈识知觉的。这个概念与我们在临床卜见到的涉及中枢感觉功能失调的各种综合征有关二即使没有充分的创伤后应激综合征，以前有类似记忆瘤迹的患者．其疼痛信号的情感成分也可能被放人。
学习
学习的埋论也得益于大脑研究的！一年。对我们如何学习的新J 甲解显示，学习是通过多种神经化学渠道在大脑中整合的，月与大脑的循环及相万联系关系更密切，而不只是与大脑某· 特定的部位或单一的神经化学递质有关。NMDA 与学习、神经细胞生存和‘l ：长的恢复功能以及细胞死匕＿．关系密切，并与敏化有关的神经生物学变化有复杂的联系。对于皮质其他部位功能，NMDA 含量越高预不记忆功能越好，相同强度的突触是长时动作电位的基础‘、前已述及，多巴胺和血清素系统也与长时记忆和学习有关。
因此，我们开始理解前额叶皮质以及随后的杏仁核及边缘系统如何参与短时和长时记忆进展，实际上，人脑的形像研究显示顺叶皮质在视觉工作记忆任务的延迟阶段，即使没有一感觉输人也表现出持续的活动，这种1 二作记忆被认为是疼痛的意识感知成疼痛清醒的成分之一。
这些新的学习概念在疼痛治疗．七最好的应用之一是安慰剂效应。有关安慰剂效应的研究明确显示，安思剂效应的程度与期望值关系最密切，理论L 讲，我们就可以理解为什么许多患者叮以长期使用阿片类药物，不增加用量也能获得满意的镇痛效果。
感知
尽管关一学习是大脑功能的最新研究很多，意识感知仍然是一个难以解释的问题。在大脑中没有感知中心，意识感知看起来是由大脑中多系统通过
相关的模式化轨道构成的一个复杂网络，由此产生等觉状态，产生于感知结构的最终意识被定义为性质，代表对外部世界的心理投射。这莎感知中90 %
以」：的为记忆。因此，痛觉在木质上受具有高感觉伤害分辫率的侧疼痛系统的影响，且内侧疼痛系统也参与其中，包括情感色彩和储存的记忆、以前的记忆体验和非感觉伤害的相关输人（但通过大脑与记忆相关）。
虽然大脑始终有多项任务，但意识感知被限制为单· 的任务，就是说在某个时刻在我们的大脑中可能只有· 个单二的影像．这有利于我们治疗疼痛，囚为当我们设法将意识感知集中在疼痛以外的其他方面，则那段时（nl 我们就感觉不到疼痛。实际上，这种限制有效地用于．多种技术，包括认知行为技术、自我催眠疗法、意念技术等。我们都熟悉的一种说法是，如果你的脚受伤厂，用锤子砸伤拇指，脚就不再痛了。该观点的纂础就是意识感知的单一影像。这种单一影像也叮使伤害感觉被具他舒适的感觉林代。
大脑检查在疼痛诊疗中的应用
上文提到的以伶假定叮以帮助我们理解疼痛综合征巾放大了的情感成分或增强‘r 的情绪强度。该概念可以应用’J ‘伴有敏化的任何疼痛综合征。除了情绪的增强外，我们可以行到中枢敏化导致的中枢感觉功能失调对终痛综合征中非情绪因索（感觉分脚）的影响。让我们来复习一下代表这种中枢感觉失调的· 些常见疼痛疾病，包括肌筋膜痛、慢性疲劳综合征（C 玲）、内脏痛、头痛、复杂性区域疼痛综合征（CR 玛）、幻肚痛、烦躁不安。
肌筋膜痛在研究肌筋膜痛的过程中，V 似五政发现在痛点和非痛点均有皮肤、皮’「和肌肉的过敏。而G 。，11 - Niel , “发现肌筋膜痛的患者痛阅降低。这些发现均提示患者在脊髓水平存在敏化。Gm , ' ’。一Nielsen 还发现r 大范围的牵涉痛，这代表了脊髓水平以上的中枢敏化。
Bradley 等发现，肌筋膜痛综合征患者尾状核、丘脑局部脑血流量降低（尤Bl ' ) ，同时作有痛阂降低和脑脊液中P 物质含里升高。他们由此推论“中枢敏化是这类患者出现异常疼痛的最终共同通道”。慢性疲劳综合征（C 玲）
慢性疲劳综合征的相关问题也反映了中枢墩化，公xx 城止和Kli ～描述该类患者除疲劳症状外还有眩晕、恶心、认知阵碍、抑郁和注惫力／记忆困难。G ．元峨k 称其中80 ％的患者存在抑郁，74 ％的患者存在肌筋膜痛。因此，慢性疲劳综合征代表了另外一种中枢感觉功能失调。
内脏痛
( ; j 批汕e 池‘助认为，早期的内脏痛常被错误的描述为发’1 ：在相同部位（一般为中腹或胸壁）的疼痛，并伴有明显的自主神经系统症状和情绪反应。随之，疼痛被认为是伴或不伴牵涉部位过敏的躯体（皮耿、皮下、肌肉）痛。在那种状态下．疼痛变的尖锐并且定位明确，不再有自主征象。她描述了二种内脏过敏形式：初级，即相关器官的过敏；次级，牵涉部位的过敏；一级，内脏一内脏过敏，不相关的器官也和相关的器官一样出现过敏。她还发现患肠激惹综合征的患者即使肠道轻微的扩张也可异致疼痛，与正常对照组相比牵涉痛的范围更大，并且患者还存在高曹觉性、n 丁诱发的内脏过敏、白一肠感觉闷降低二健康人出现急件直肠痛时前扣带回（ACC ）皮质激活，而肠激惹综合征患者没有AC （二的反应。但在直肠扩张痛前及痛时却有左前额叶皮质的激活。这种缺乏ACC 反应的肠激惹综合征患者可能表小其不能降低疼痛抑制，在大鼠实验研究中发现，在脑下的嘴侧髓质内有针对内脏过敏的下行抑制传导束，它包括易化成分（NMDA 介导）和抑制成分（非NMDA 介学）。任一成分的选择性抑制可以使另一种表现更明显牵涉部位营养的改变使皮下增厚、肌肉变细。
悦。m 此扭汕no 认为，决定牵涉部位过敏及其程度和待续时间的是个体感知到的内脏痛而不是内脏的病理改变。肌肉过敏的程度也是疼痛体验的· 个功能，、例如：在肾结石患者中，有结石的患者较碎石后的患者内脏敏化程度高、持续时间长，这是因为有结石的患者在结石通过输尿管时反复刺激引起疼痛（产生敏化），无症状的肾结石患者痛阅正常，血有疼痛史的患者痛间降低。基于她的研究，ci 朋」护r - anlin 。认为内脏过敏足由首先发生的外周敏化导致的痛闭降低引起的，通过汇总，这一过程进而导致中枢（脊傲以上）敏化，从而引起中枢神经儿自主活动增加，扩大了受休范围，提高了人小初级传入神经的反应。．这种中枢敏化也是由NMT ) A 介学的。
头痛
头痛理论揭示了支持外周和中枢敏化概念的实质性证据：压让犯。I ' ti1 ．曾指出：“尾状核神经元的敏化可使正常的、非疼痛刺激变成疼痛刺激，产生扳机点，使偏头痛与紧张性头痛的症状相交义，并。f 激活气叉神经血管系统”。Ra 卿闪d 和she 爪11 也神指出，偏头痛患者的血管较对照组对5 一HT 敏感度高，对洛胺和肾上腺素反应强烈。B 时目n 和玫、s ～发现，经过对硬脑膜的化学刺激，66 ％的神经元发生敏化，对阂下刺激产生反应。囚此他们认为这种机械致敏脑膜伤害感觉受体的外周敏化可以解释为什么如弩腰、咳嗽等正常行为引起的脑内压力轻度升高也可导致头痛，他们还描述了中枢敏化，并在其研究中显示三叉神经机械致敏脑膜的初级传入神经元的敏化可引起次级气叉神经脑于神经元的活化和敏化。事实＿匕对硬脑膜化学刺激后，95 ％的动物出现r 对机械刺激的敏感性升高、痛阂降低、反应的强度和程度升高2 一4 倍。因为次级感觉伤害神经元接收来自脑血管、脑膜和面部皮肤的各种输人，中枢敏化的临床应用是通过会聚和综合对颅内外过度敏感化的发展，也是自主增强的证据。
srikiah ，扬m 等研究厂对反跳性头痛的止痛治疗，发现中枢5 - HT 依赖神经元对扑热息痛有反应，长期给药由于引起5 一HT 的释放增加以致耗尽导致SJ 们陀A 受体下凋。更特殊的是，待续用药巧d 导致额叶皮质5 －川甩A 受体下阔和5 一盯递质上调，但用药拍天时又导致5 一HT 水平的止常化，同时发生药物作用的降低。5 一甘几A 受体的上调可导致过敏状态而使头痛加重，囚为5 一盯水平与头痛旱负相关。他们推论因为周期性偏头痛患者已经存在5 一盯抑制，这种通过神经可塑性改变而引起的进一步抑制可能导致头痛发作更加频繁。有趣的是他们描述的神经可媲性改变仁要发生在皮质而不是脑干，并民在扑热息痛撤药后可得到逆转。
复杂性区域疼痛综合征（C 代陈）复杂性区域疼痛综合征（CR 巧）被认为代表种明撼自主神经参与的中枢敏化。川以肯定的是CR 朽中的异常疼痛不仅反应了敏化，还反应厂会聚和总和。此类患者，明昂的非感觉伤害的神经传人被感觉为疼痛性的。
幻肢痛
同样，幻肚痛是中枢敏化的另一个例子。常由截肢术中外周神经传入的一次性超强感觉伤害输人或以前的抑制性传入释放引起。在截肢术中应用的所谓预先镇痛．就是为了阻止这种感觉伤害传入从而预防出现幻肢痛．
烦躁不安
烦躁不安在恶性疾病患者中非常常见，常被认为是抑flv 。但是，如果这些情绪问题不予治疗并不出现典型抑郁的临床过程，而且抗抑郁治疗也尤明显疗效。实际上，这种类型的烦躁不安更适合于Ror ，一R 以ne 所描述的边缘系统强化的情绪。M 补l 峨飞等提出，烦躁不安患者的认知、运动、躯体功能障碍提示抑郁是一种情感分离复合障碍，但功能上与边缘系统、旁边缘系统、神经皮质环路有联系。研究显示抑郁患者前额叶脑代谢和脑血流里均降低。在边缘系统（杏犷核）和旁边缘系统（扣带回）的不同变化可能代表抑郁的不同亚型。正电r 发射型计算机断层（PET ）研究显示了局部定位的两种途径的变化：① 取前～纹状体～斤脑环路，② 歌侧幕底部边缘系统环路。May 卜咭认为这种变化可以用“疾病特异性地打乱了通向旁边缘前路系统和融叶皮质的会聚途径”来解释，并几可用以解释“不同病理变化的患者却出现相似的抑郁症状”的现象。近期的神经影像学研究认为前额叶皮质、前扣带回、顶叶皮质、杏仁核足参与抑郁和焦虑功能失调环路中的重要组成部分；
我们认为，代表中枢功能失调的这系列看起来不相关的综合征（肌筋膜痛、头痛、C 租S 、幻觉痛、包括肠激惹综合征和烦躁不安的内脏疼痛综合征）在不同的靶器官有类似的相关交又症状― 乏力、伴有记忆功能失调的注意力困难和动机降低、性欲降低、对乐力的耐受性降低、睡眠规律紊乱、对包括感觉伤害的刺激行为反应增强，通过解剖和功能研究（影像、〔 BF 等）、神经化学变化、引起敏化的在脊俊及其以！二水平引起敏化的神经改变以及有效的治疗方法显示，它们所涉及的大脑部位也类似。R ' d ，指出，边缘系统的功能失调引起情感反应增强，同时伴有额叶皮质控制能力减弱及由此引起学习和记忆能力降低。作为由运动、感觉和相关皮质到边缘系统联系通道的旁边缘系统，在排列大脑内信息流髦并据其重要性进行编码方而起，定作用。前扣带回（AC ）整合认知、情感和感觉运动功能。背侧扣带回与运动中枢有关，嘴侧扣带F01 与边缘系统和旁边缘系统的情感中枢相联系，腹侧扣带回与监mlJ 和调节内脏运动功能的大脑深部区域相联系。嘴侧扣带回调竹认知和怕感过程问的先后顺序。因此嘴侧扣带回与旁边缘系统形成r ～个反馈环路．即：认知的情感愉人和情感f 言息处理的认知调节。
因此，我们可以将中枢感觉功能失调综合征看作是一种内囚（中枢敏化）的不同表现型（靶器‘g ）。对这种内因一农现型说进步的支持来白士有效的治疗改变了作为内因而不是农型结早的意识感知，实际．上，由外周敏化引起的表型部分会有不问的反应，例如：sriki 曲，hom 对反跳性头痛治疗的研究显示，刺激因素去除后头痛减轻是由硬脑膜的外周敏化引起的，担是代表中枢敏化的未来失痛的情感成分和紧张反应并无变化。同样，Gi 明t 晚份川in 。也指出，由中枢墩化而不是内脏敏化中外周敏化部分引起的牵涉部位皮下及肌肉的变化不会随内脏病理改变的加重而变化。
M 二。如玲hu 、也说：
疼痛，难以忍受的疼痛，可以夺取我们生命但是那种侍续性疼痛是可以忍受的要保持思想正常
让它保持沉戮
监姆、调节功能役有受到损伤
至于被疼痛损伤的部分
如果可以，就让它们自行解释吧
M 。“sAuoli 。，明确指出，没有通遇创伤或没有发生中枢敏化的患者能够控制慢性疼痛．那么中枢敏化的患者也能做到吗？
认知行为疗法‘CBT ）和疼痛
作为早期动物行为方式研究的成果之· ，认知行为疗法在过去的35 年中得到了不断的发展，早期对反射消失的研究促进了对疼痛患者行为和认知的研究。I 蛇5 年以后，认知行为疗法逐渐成为对慢J 性疼痛患者的卞要治疗方法之一，
疼痛的多维性
在过去的25 、30 年中，文献对疼痛的多维性进行了大量的描述，Fo 咖；e 是最早描述行为和认知在慢性疼痛患者中重要性的学者之一，从那以后，关于认知对慢性疼痛思者的影响已有大景报道。疼痛的认知因素及其与疼痛行为的关系已被广泛的论述。口。！one 和Grzesiak 发现，包括畏惧、挫折、忍耐力降低、自找消沉和过度泛化等特殊方式对解释慢性疼痛的症状l ‘分重要。Turk 和Ru 电提出了多轴疼痛评估法（M " ) ，将患者分为二种亚型，这种方法被应用于许多疼痛综合征，包括腰痛、头痛和颐下领功能紊乱。这项工作是以Toirk 的多向疼痛调查表的评分方法为基础的，而后者源于西部Hav 。一Y 泣多维疼痛浏查表（硕任开脚I ）。
Rr3bd ，描述了慢性疼痛患者而对急性疼痛刺激时学习过程对固定行为的重要性。与对照组比较，慢性疼痛患者对急性疼痛的耐受力降低、程度加重。R 正ha 心研究了慢性疼痛患者的疼痛行为与其家庭和孩子的关系，发现与正常对照组家庭或父母患糖尿病的孩子相比，慢性终痛家庭的孩子行为频率增加，并认为这替行为是通过对疼痛父母的观察及父母行为对孩子的影响而学习到的。
对慢性疼痛的多维研究促进了多学科治疗的发展。除对躯体病变的治疗外，着重对认知表达、情感、行为及社会因索治疗的综合疗法受到了币视。这种综合疗法的成功之处在其他方面得到了应用，井被日or 等较好地阐述。多因素分析表明，综合治疗优于单一的药物治疗或手术治疗方法，患者疼痛、情绪均有所改善，并且改善了患者的日常生活，如恢复了I 一作，减少了医疗费用，而且，这些效果也比较稳定。
认知行为疗法
山十慢性疼痛复杂的多维性的待点，认知行为疗法（C 盯）作为早期动物行为模式研究的结果，在过去的35 年中得到了不断的发展，早期关于物种灭绝的研究使人们提出厂对疼痛患者认知和行为的干顶。认知行为疗法着重子改变患者的态度、判断和价值观，纠正歪曲的思维，重新判断核心假设，纠正行为，还包括实效验证、再激发和重新社会化，提高应对技巧、提高解决l ' " j 题的能力、增强自尊和提高自找控制的感觉。这种心理治疗方法已被用于多种疾病，如成瘾行为特别足嗜洒、抑郁、慢性精神紊乱包括幻觉、妄想、慢性疼痛引起的失眠、恋物癖（强制收藏）、不育症、病理性赌博、非心脏病性胸痛、晚期疾病。有趣的是，日，hman 应用认知行为疗法对晚期疾病的治疗强调两个观点：疼痛和痛苦是不同的；患者可以通过锻炼在一定程度上控制池们的思想、情感和行为：在这项研究中，患者学会区分痛苦（· 种蔓延性的身体毁灭的感觉）与疼痛和感觉刺激（疼痛的情感成分‘歹感觉分辨成分比较）。结果显示即使是处于晚期疾病进展期的患者也能够认为自己是有活力的，能够减少自己的痛苦并增强健康的感觉。
认知行为疗法和年龄
认知行为疗法对各个年龄组均有效、，儿奄在骨髓抽吸、烧伤清创等疼痛过程‘} ‘应用认知行为疗法效果更为明显，治疗包括呼吸锻炼、放松和注意分散技术、想象、认知应对技巧、视颇形带演示、行为练习和积极的辅导。Humph 卿：和Ge ' ftz 描述了应用结合性情的认知行为生物反馈辅助疗法治疗复发性腹痛的儿龟r ．疼痛的认知行为T 顶作为一种有效的药物辅助治疗方法已被应用于儿童风双性关节炎。老年患者也可以有效地应用认知行为疗法。M 山叫卜，和M 。抖记翻翻报道，没tj ’认知损害的老年疼痛患者应用以具体化、止规组织和简短会议为重点内容的认知行为疗法会同年轻人～样受益。玩skin 等回顾了关一J ’老年肌肉骨骼疾病的老年病学丈献，发现包括认知行为疗法在内的多种心身训练对这种疾病是一种有效的辅助治疗方法，然而，他们也指出了严格随机对照研究的必要性。O 帕k 发现居住在看护家庭的老年人，接受认知行为训练会明显减少疼痛表达及疼痛相关性功能障碍的发生，而且这种疗效可待续4 个月以上。
因此，认知行为疗法对多种疾病都有效．包括疼痛和1 仁疼痛相关性疾病。而且对各个年龄段均有效，包括儿童和老年人。
认知行为疗法的特点
认知行为疗法是有针对性的和可行的，着重于现实产l 三活和生活技巧，提供具体的观点和技术。这些特点使其能在大范围内的应用，并月专业和非专业人员均可应用。例如：疼痛的认知行为训练计划也可用于教育家庭成员对其患有疼痛的亲人进行恰当的认知行为干预，Keij ，、和其他人指出，认知行为疗法从治疗师的角度还有治疗更活跃更直接的特点，并月，比内省心理疗法更能对想者提供高水平的情绪支持。这种患者和治疗者之间的关系因素对认知行为疗法的效果有适度的但持久的影响。玩bson 和khatri 也探讨了心理治疗的艺术，以及除特殊技术外，治疗的非特殊技巧对结果的影响。心理动力学的心理疗法和认知行为疗法间的其他区别显示，后者倾向于通过运用理解和推理能力，结合来自治疗者充满活力的鼓励、支持和反复保证能促进对不良情绪的控制。另· 方面，动力学心理治疗着重于通过使痛苦的悄感上升到意识并与以前的经验整合在一起以唤醒情感。
C 朋dill 指出，对疼痛的认知行为疗法倾向于在降低疼痛感知的同时提高功能。这些发现与以前卜，和凡叨e 一Rume 描述的对疼痛情感因索的理解相一致，治疗下预的11 的应该是应用患者的认知功能尽可能降低边缘系统的唤醒二
认知行为疗法和学习
由十认知行为疗法对慢性疼痛的治疗有一定的重要性，慢性疼痛中学习的作用也开始被人们重视。T 胡最近回顾了认知行为疗法的文献，其中l 几5 证明或支持．亡理治疗对慢性疼痛及其他疾病有效。B 嘟耘和段ha 泪t 发现，慢性腰痛患者对急性疼痛的忍耐力降低，急性疼痛程度升高。J 。，n 等发现患者的信念预示着他们的功能。在J 阴，n 的研究中，患者的信念与患者主述的功能和患者家庭成员报告的功能相比较，并与疼痛行为相联系，发现患者的信念与患者的行为明显相关。在慢性疼痛患者中存在明显的后视效应，且明显高于正常对照组。双后视被认为是普遗的认知机制，与信息的处理一部分是尤法控制的，自主的和预先注意的概念有关。这种在任何时间均可得到的信息会改变以前的判断记忆、预测未来的事件及最终行为。实际上，对疼痛的预见和害怕／逃避的信念预示了脊柱等长张力试验中的变化。w 卿er 等阐述了思维抑制和记忆破裂对当前认知和感知的影响。
习得性疼痛信念和行为的作用如此之大，以至于不仅影响患者，还影响到他的家庭。正如我们所指出的，慢性腰痛患者的孩子通过对其父母的观察学习和受其父母的影响，表现出较高的行为频率。
认知行为疗法的目的
对慢性疼痛的认知方法着重于患者感知、理解的方式，与疼痛有关而不是减轻疼痛，认知行为疗法的目的是帮助患者重新建立他们对疼痛的看法以及疼痛对他们生命的意义。另外，从疼痛诱发观念出发，预防慢性进展也是十分重要的。只要有可能就应该努力预防良性疼痛发展成恶性疼痛。慢性腰痛患者表现出对疼痛抑制的无力，面这种无力被认为是慢性疼痛发展的一个重要危险因素。H ? n - bri 邺等提示认知行为疗法对急性坐骨神经痛有效。研究显小在急性坐骨神经痛伴有慢性化危险心理因素的· 组病例中，肌电图牛物反馈和认知行为疗法对减轻急性疼痛及预防疼痛慢性化均有效。而认知行为干顶优于肌电生物反馈，接受认知疗法的病例中90 ％的患者表现出明显的临床疼痛减轻，与低心理危险囚素患者相类似，后者中有83 ％的患者疼痛减轻。而拒绝这种十预的患者在疼痛减轻、能力卜降、工作表现方面结果较差。
认知行为疗法与多种疗法结合可应用于单个或成组的疼痛患者．井且可以教给患者的家庭成员。入der 发现，接受认知行为疗法的思者在降低活动时的疼痛程度、提高应对疼痛的能力、减少用药和其他物理疗法的应用方而较为成功。然而，刘感知的疼痛弧度方面作用很小。这种效果一般可维持6 个月。认知行为疗法的最终目的是教会患者应对的策略，以便患者以后可自己运用，提高他们重新控制自己生活的能力。
认知行为疗法的实际技术决定于治疗者的自我能力和创造力。Davi 湘等展示了患者在参与某项任务或处于某种环境中相互交流思想的作用，他们指出这种作用是即时的而不是过后才发现的。R ，肋目和Keefe 描述r 分散注愈力、重新解释疼痛感觉、应对自我陈述、消除灾难化和提高运动水平等T 预方法和技术。同样，B 断c 拓k 和C ? iak 着重于通过使患者明白他们在疼痛之前和疼痛过程中的思维方式，从而建立起他们对疼痛的概念，然后训练患者重新思考和定位他们的疼痛体验。
认知行为疗法和疼痛性疾病
研究显示认知行为疗法对多种疼痛综合征有效。J 咖tnsson 等在多学科疼痛治疗过程应用了认知行为疗法，包括教育宵传、目标没定、逐步活动训练、散步、放松技术、认知重建、社会技巧训练、减少用药技术、偶发疼痛的行为处理、恢复工作计划。这个程序在提高上作训练和非假期活动水平、减少灾难化、减少疼痛行为方面有持续1 年以上的作用。对病假、疼痛于扰、对生活的控制、疼痛强度、痛苦、身体状况、减少用药和提高活动能力方面的测试，均有提高。
关于认知行为疗法对软组织疼痛、关节痛、腰痛的治疗效果还有大量的报道。Bradl 叮讨论了认知行为疗法对肌筋膜痛的治疗。Haldo 汉n 等应用为期四周的认知行为疗法治疗· 组在挪威有名的“肌肉骨骼痛”患者。虽然接受认知行为疗法的患者在l 年内恢复工作的比例不比对照组高，但他们的工作潜力、生活质量、痛苦、机体行为方面均得到了明显的改善。
对风湿性关节痛的治疗出现了复杂的结果。B 蒯ey 等发现接受认知行为疗法的风湿性关节炎患者在疼痛行为和焦虑方面出现了持续6 个月的临床和统计上的的明显改善，在疼痛和疾病活动方面存在短期的疗效。同样，址山ing 等发现认知行为疗法可以减缓风湿性关汽炎的病情发展，然而，更显著的效果在于稳定情绪、提高应对能力、减少破坏而不是降低疼痛水平。他们发现其可以减少针对情绪的应对、抑郁、无助、焦虑及疼痛不适感觉。K 咫fe 和V . Hom 回顾了认知行为疗法对风湿性关节炎的治疗效果，发现了在疼痛和减少功能障碍方面有不同的结果，并且如B 拍山ey 等的发现，即在保持疼痛随时间推移，疼痛应对技术的保持有明显下降。文献对认知行为疗法治疗慢性腰痛的效果更为支持，员然这名词可代表多种疼痛产生的因素。
在过去，疼痛症状与病理改变不致的慢性腰痛患者治疗效果很差，造成了医疗资源的过度应用。这些患者被发现有适应不良和功能失调性认知，曾被认为是应对失败和尤效，把更多的躯休功能障碍归为疼痛的结果。肠rns 等解释了腰痛是根据有害刺激出现和理解的方式，和成为害怕反应的条件刺激的程皮，以及环境如何偶然的增加和降低适应不良行为和适应性行为的独率。他们发现认知行为疗法在减少疼痛、降低功能障碍、改善心情方面有效．，其他作者也同样发现在情感、提高活动耐受力、减少疼痛行为、提高应对能力和疼痛控制能力方自认知行为疗法有明显促进作用：slater 等发现47 ％的患者在接受行为治疗后，与慢性腰痛有关的疼痛、功能障碍和／或抑郁等因素中至少出现一方面的明显改稗。
然而，很少有患者同时出现这三方面的改善。阮lli - v 。，等也发现认知行为疗法结合抗抑郁治疗，对抑郁相关性慢性腰痛有效。Nicl 犯协等发现在自我期待信念、减少药物用量、提高积极应对策略和其他相关功能损害方向效果显著。有迎的是，在治疗后的6 个月中，接受认知行为治疗的患者继续他们的身体训练如放松，保持提高了的活动水乎和认知应对策略等，一般每周进行I 一3 天。
因此，认知行为疗法对多种疼痛状态显示有效，并月．效果能持续较长的时间，：这些认知行为疗法好像是通过改善额叶皮质的功能来改善认知从而影响慢性疼痛患者，并因此对大脑感觉伤害的感知通道产生卜行性影响，包括边缘系统、「行性抑制通道和运动输出：,
催眠
直到今犬，催眠在疼痛治疗中的作用仍存在争议。‘fu . r 和Cha 娜an 强调应用催眠治疗疼痛的临床研究是稀少的、缺乏方法论的。然而，最近的研究支持催眠在疼痛治疗中的作用）f 解释了它是如何起作用的，Mon 娜。叮等监测了催眠在疼痛治疗中的效果，他将健康自愿者和疼痛患者进行了催眠的对比研究，并比较了参与者催眠暗示性的催眠镇痛效果：其对18 项研究的多因素分析显示，催眠对临床及实验性疼痛有中度至重度的止痛效果：同样，Edelson 和企’1 . ‘洲tri ' : k 的研究发现，接受认知行为疗法或仅有注意力控制的催眠疗法的患者的麦克吉】 L 疼痛调杳表（M 驹）指标均有改善。他们发现认知行为疗法在行为改兽方而有优势，但在患者自主感觉方面一二者没有显著差异。这些效果都持续rl 个月。E , ier 成功地通过恍惚（催眠状态）将催眠镇痛与个体疼痛应对策略的发展相结合，包括直接建议、认知重建、催眠暗示和终痛解除想象。另外，作者还在催眠状态下应用情绪囚素的心理动力再加工。SPiar 和SI , ie 罗l 强调应用催眠进行疼痛控制的成功决定J ：患者的暗示性、患者独特的认知模式、患者特有的能动性和患者的认知功能水平。他们成功地通过个体教授或小组交流达到了催眠镇痛，并且发现催眠镇痛对即使是晚期卧床患者也有效。sPi 琴l 和印i 。犷l 在催眠镇痛的应用．L 将患者的暗示性与学习模式联系在一起。其特别之处在十，对暗示性高的患者能够应用催眠产生麻醉，而对晴示性低的患者最好是使用分散注意力的催眠方法。
U 揣i 和H 宙ird 发现催眠术和认知行为技术对准备行骨髓抽吸术的儿科肿瘤患者都有效，与对照组及位丁基线的患者比较两种方法均可降低疼痛和与疼痛相关的焦虑。
赴山n 和枷甲认为催眠镇痛是认知和行为疗法的· 部分。他们将催眠看作是由患者自己操作的一系列技巧而不是一种治疗状态。然而，与迷睡相似的因素有助，I ．疼痛治疗，它们包括持续的注．意力集中、下加flJ 断和审定的状态、忽略时问的意念、患者自上反应的体验和一种放松的感觉。这些因素有利于患者形成新的观念和认知，可能会包括一些可接受的不一致性，并提高患者的暗示性。j 雨过这些机制，催眠可以借助重新解释和分解达到影响疼痛的情感激发和感觉分辨两个目标。例如：· 个正遭受蛇毒浸害后造成外周神经病变所弓！起的电击样疼痛的患者，被教会想象在他和电击样疼痛之间有一个心理＿！二的电阻器开关，并把开关关闭，直到把疼痛降低到可以忍受的程度，然后教会他把轻度的电击样感觉由不偷快转变成一种舒适的感觉。
H 币nvill 。等表示，催眠暗示可选择性地调节疼痛的情感部分，但当应用它去改变疼痛的感觉分拼部分时，疼痛的情感部分也随之发生改变。这个研究支持气》 i 穿l 和印ieg 月的应用催眠感受性调节疼
痛的不同方面的观点。
Ihac ' e 提出催眠镇痛通过三种基本机制起作用：第一种与降低脊髓机制有关，第二种与通过分散转移阻止高级中枢对疼痛的．音识有关，第二种是通过重新解释减少终痛的情感部分。他还通过引用人脑前扣带回皮质的活功进一步支持这些机制，如与疼痛不适感相关、躯休感觉皮质的神经活动无改变。然而当俄眠暗示性以疼痛感觉为月标时，初级躯体感觉皮质的活动还是有改变的。川t ! e 总结认为，催眠的疼痛调节是多少〔 的，既有心理学方面又有神经
生理学方面：也就是说，不同的机制影响疼痛的不同方面。他认为催眠在疼痛治疗中的作用要比我们以前想象的重要。他认．为应用暗示减少疼痛体验中的感觉和情感部分可能是通过改变疼痛体验中任一重要而有效的方面来改井患者调节疼痛体检的整体能力。有必要考虑到诱导催眠镇痛的效果会山一于患者的易感性、实施催眠的方法、催眠师与患者问的关系、对疼痛不同侧面的评估以及疼痛的程度不同而不同。不管是在临床还是实验领域，观察到的催眠诱导镇痛都必须考虑到｝二述因素。
心理疗法的决定因素
至此，我们已经讨论了数种心理疗法，如认知行为疗法等。虽然这些疗法确实对许多慢性疼痛患者有效，但它们仍有局限性。根据认知疗法的特点，它依赖于特定患者与疼痛的理智性信念有关的认知结构，扫匕战这必f6 ’念有助于获得对信念系统的重组，导致对不同患者情境的不同结论，虽然理论上任何患者均能理性思考并能参与关于他们疼痛情境的治疗性对话，井不是好个人都能够通过逻辑和推理达到他们的最初境界。许多患者情绪化地观察他们的最初境界。他们是怎样感觉的观念可能比他们是怎样思考的更为重要．在这一点」通过许多心理健康专家建立的一条长期的观念是，他们必须首先对患者进行心理评估以确定患者天生的个性特点，然后确定心理治疗的方式，以与患者对他们自己的体验定位相一致。相反，‘其他临沫’L 作者运用他们的训练和特有的理论上的定位― 如精神分析、心理动力学治疗、认知行为疗法等― 对所有患者应用同尺度的冶疗方法，而不号虑患者与世界联系的个人方式。
与患者个性相匹配的心理治疗下顶方式对最大可能地提高治疗效果相当重要。Spi 半l 和sPi 穿l 发现，人格类型和催眠暗示能力之间存在相关性，在效果上，人格类型与天生的暗示催眠能力呈负相关。有较高认知定位能力的人不容易进人深度催眠状态，相反有较高情感定位能力的个体有较高的催眠暗示潜能。据此，对所有慢性疼痛患者应用催眠治疗只能是部分患者有治疗效果，只有特定人格类型的人刁‘能通过催眠治疗获益。动机性高的人也会通过催眠治疗获益这一说法还存在争论，然而有较低
生物暗示潜能人格特点的个休仍可以通过催眠得到偏定的疗效，虽然这种可能性较低。将催眠治疗在临床上应用于所有疼痛患者可能效果较差、效率较低，但从医学上综合考虑，这种治疗应适合患者的需要。
组然催眠治疗有其内在局限性的限制，PriC 。还是认为催眠治疗在临床疼痛治疗上的意义比我们以前想象的要大，他认为这种方法更多地强调降低疼痛经历的感觉和倩感成分。如前面讨论的，他的观点涉及催眠镇痛与神经生理过程的关系。然而，在讨论基于患者墓本人格结构的内在暗示潜能时必须将患者的人格考虑在内。和认知行为疗法或产L 物反馈一样，相似的理论可被应用于所有患者的调节。如前血所说的，认知行为疗法是挑战个体的信念系统月调整个体的思维过程。然而，在慢性疼痛人群中，在疼痛强度和痛苦之间肯定存在差异。比较2 例相同诊断相同主述疼痛程度的患者，l 例患者在疼痛的痛苦程度上可能强于另1 例患者。这提示患者对疼痛的情绪和态度在疼痛体验中有重要的作用：, f 手何一种只满足患者理智上的需要而不顾患者情绪观念的治疗方法最终都不会得到肯定的效果。冶疗不能从医院推广到患者的H 常生活。例如：I 例患者应用皮温生物反馈疗法取得了满意的临床效果，外周体温达到了35 ℃ ，患者学会了控制仪器，但当他离开医院以后，他义回复厂以前有关疼痛的典型行为方式，也就是说，除非应用上面特殊的方法，治疗不会改善患者的负性认知和情绪痛苦。只有那些在疾院外坚持应用新学到的方法的患者才’能将临床治疗效果巩固住。这提示即使在那些已学
会了诸如催眠疗法和／或生物反馈技巧的病例，其临床效果还是有内在时问限制的。这要求患者在日常生活中反复应用这些方法，以最大限度地减轻疼痛。这些方法一般不能永久地降低和消除疼痛和／或痛苦。
另外，一些患者应用生物反馈技术有困难，降低r 他们从中获益的能力，为了增强效果，应该将每种治疗方式深入到患者的认知和情感中，以对双方进行调竹。在今天的治疗环境下，更加需要明城高效的治疗方法。
眼球运动脱敏和再加工‘EMDR )
综合近期发表的与记忆、感知、学习及特定的中枢感觉功能失调有关的文献，以及前述边缘系统在加强疼痛强度与痛苦中的作用，必须在治疗中引人更为先进的心理治疗措施。此类措施之一即眼球运动脱敏和再加工（EMDR ) ，在很大程度上，以DR 是患者“内部的”、处理创伤性或功能失调性思维和／或情感的一个快速f 介息处理系统。荃十对患有创伤后应激障碍（租SD ）患者进行的经过精心设计并涵盖越来越多临床类型的细致研究，近13 年左右EMll ) R 的许多成分已经得到了更新的发展。尽管FMDR ．是一种非常精确的程序，但它与许多理论定位如认知行为疗法、心理动力疗法等是完全一致的。shaP 而通过即使整合其他感觉形式地听觉和触觉刺激仍同样有效的EMDR 顺序成分，对E 抑R 与快动眼运动（REM ）的情绪处理效应进行了类比。“激活”大脑参与快速信息处理的重要特tll : ，似乎是双侧交替性大脑刺激的开始。从这种意义上说，古语“条条人路通罗马”确实适用。但是，这并不意味着EMDR 只是一个“简单的”程序，医生仅仅利用EMOR 激活大脑就能达到处理信息的月的，并自动得到，个结果；相反，EMDR 是一个非常深奥、复杂的治疗措施，需要治疗者具有非常熟练的技巧、广博的知识和健全的人格。E 恻田R 的目的是从各种感知近似的情感记忆中剔除那些与神经生理有关的部分，从而使疼痛记忆中的情感成分降低到· 个合适的水平。因此在临床‘厂作中，除非已经提出了一个鉴别诊断，而这个鉴别诊晰极其适用EMDR ，否则不应拘于某一特定治疗措施。
EMDR 于顶的标准方案需8 个步骤＜见表14 - 3 ) . ，首先是根据洋尽病史提出鉴别诊断。第二步与准备开始治疗有关，需要与患者建立密切关系、向患者解释治疗过程、消除患者顾虑并建立安全措施。第二步与评估有关，重点是确定治疗过程中将要提及的特定成分或‘”靶目标”，还应制定降碍的墓线水平，涉及到认知、情感和躯体水平。第四步即脱敏，在这一过程中尝试应用特定的EMDR 千预手段改变患者的认知、情感及躯体症状或优伤，而不必顾及这些症状的强度是增大、减小抑或维侍不变。第五步为“安装”阶段，鉴于第四步已有效地减少或消除一r 患者问题的负面或功能失调部分，第五步将尝试“安装”止面的替代部分以取代其负面或功能失调部分。比较第四步和第五步，患者在第四步中关于负性思维和情感的脱敏，使其疼痛水平及其相关的痛苦不再发展二第五步的核．白是为患者建立· 个“正性认知”：即患者确实有能力控制疼痛。在此，强调与其他临床干预形式相比9 扔R 所具有的不同特征之一非常重要，即EMDR 是强调运用患者自身的思维和悄感力面的认知能力，以确切建立治疗过程中最初脱敏的目标是什么，并强调让患者认识到其内在动力是达到疼痛临床缓解所必须的。这种程序与其他心理治疗方法如催眠、生物反馈疗法截然不同，后者要求临床医牛创造干预成分，如产生催眠后的暗示以减轻疼痛或要求患者想点什么以增加体表温度或在生物反馈过程中减轩肌电图活动。第六步被认为足对身体的扫描，当正性的认知被建立、患者对目标事件已脱敏后，进行一次对全身的回顾，以确定任何与以前负性认知和情绪有关的躯体残余症状。第七步与终If ．有关，在这一阶段，临沐医生确认患者在结束治疗时处于一种平衡状态（认知和情绪的稳态）。EMOR 方案的第八和最后一步与一再评价有关，在此，临床医生再次评估下一次治疗开始时患者的临床状太襄“一E 凡mR 治疗的步．
根据详尽病史提出鉴别诊断
准备：建立关系、向患者解释治疗过程、消除患者顾虑）t 建立安全措施评估：确定砚粼干顶的特定日标，制定阵砰的基线水甲脱峨：应用特定的E 列用丁爪手段改变恳者的认知、摘感及加休肺碍安装：安装正性的替代部分以取代功能失调性症状身体扫描，以确定任何与以曲负性清绪和认知有关的躯体残余挤状终If . ：确认息者在沽束治疗时处子种平衡状态再评估，在卜一次治疗开始时对思者的临床状态进行五挤评估尽管对于EMDR 的应用和效果的研究不断增加，但在慢性疼痛领域这方面可利用的文献还很少。然而，由于这种方法对慢性疼痛的治疗，特别是对疼痛医学和诊疗方面的效果逐渐被人们认识，对这种方法的应用会不断增加，因而对这方面的研究也会随之增加。至今，已有一些病例报道支持EMDR 在促进疼痛缓解中的作用。
尽管有关EMDR 的对照研究较少，但是，由于其假设与我们相信的疼痛的神经生理机制特别是杏仁核、海马、额叶皮质参与相一致，它对将来有效地抬疗疼痛具有重要意义。鉴于E 嫩）R 程序与人类甩渐睡眠过程的类似性，已有研究发现杏仁核和．皮质激活的方式为孤M 睡眠过程中的一些记忆类型提供了生物学的基础。
由于一些明显的原因，慢性疼痛患者实际上是一些难以治愈的临床病例，对于医疗工作者来说，当患者不仅表现出与引起慢性疼痛的损伤或疾病相关的悄绪创伤，并且伴有发病前的创伤史，使对疼痛的感觉敏感、复杂时，这个任务, 变的更加艰难。医生无法将情绪与器官分离，而是必须将患者作为一个整体来治疗。因此，传统上，对于心理键康专业人员来说，确定和处理疼痛患者的“功能性病变以减轻或消除非器质性病变”，使患者能更好地接受对其疼痛的感觉分辨部分的治疗是一种义不容辞的责任。由此看来，类似EMDR 的方法是具有肯定的辅助治疗意义的。
与跳DR 相关的一种最重要的理论结构是ShaPi 。提出的记忆网络。她假定大脑天生的信息处理系统隐喻性地反映了一系列通道，在这些通道中相关的记忆、思维、想像、情绪和感觉被储存并彼此联系。虽然sh 叩iro 的概念是纯理论性的，但前面讨论的关于大脑功能的信息为这种模硕的神经生理学效度提供了充分的证据。
当患者遭受导致慢性终痛的伤害时，这个原始的损伤可以被看作是创伤性事件，经常被后遗症唤起的疼痛的慢性化及相关的限制性使创伤持续化，如果患者有发病前的创伤．史，根据ShaPiro 的模型，发病前的创伤事件和与慢性疼痛相关的创伤很可能被储存在同一通道内。在临床上，患者可能并未意识到以前的和现在的创伤事件间有任何关系。然而，由于记忆被储存在神经生理水平的方式，效果可以被交织或累汁。过去，传统的训练可能会使心理健康医生将患者的临床表现着作是感病或疑病倾向。但是如果考虑到最近出现的大脑方面研究可以用神经化学方面的变化，如诱发、神经可塑性、边缘系统增强的疼痛症状等，就会对患者的表现做出恰当的解释。现在没有人怀疑许多患者具有潜在的性格紊乱或持续很长时间的其他类型的心理紊乱可以预测他们现在的症状。然而，考虑到慢性疼痛患者的悄绪表达与大脑功能关系的重要性，恢复其整休功能和尊严是十分重要的，而更重要的．是那些由神经病因学引起情绪代偿失调患者的可信度。
病例
我们相信EMDR 是一种重要的工具，能有效处理与日前疼痛想关联的情绪创伤。一个特殊的病例报道显示了其重要性：一位肠岁的女患者，l 年前工伤后接受了多学科疼痛治疗。MRI 显示在I ，凡水平有一个小的中央型椎间盘突出，临床上没有明显的脊神经病变和和马尾神经症状。在场／妈水平存在轻度的椎间盘膨出，进～步的放射学检查显示患者有脊柱前突并存在腰抓部肌肉紧张。多名检查过该患者的医生· 致认为患者有明显的功能瘫碍。自主神经功能亢进导致睡眠顺序紊乱和反复噩梦，
虽然在受伤后由于活动减少患者休重增加了20 磅，似食欲卜降。疼痛还导致性功能下降、情绪低落、经常哭泣、自杀倾向、精力不足和相应日常活动减少．、个人史：患者17 岁结婚，有5 个孩子（其中· 个有孤独疗，因为女全的原因，很少让其在场），现在已离婚，在婚姻中她足言词上、情绪上、身体上受虎待的牺牲品，结果与男友的关系也遭到了父母的反对。受教育史：受过7 年教育，在发病前没有住院记录。临床表现：行动缓慢，用大量的！l 一痛药，，在事故以前喜欢散步并定期参加锻炼，但自从受伤后这些都放弃了在EMDR 冶疗前和应用该程序的幕线州练计划为：踏车20 而，. ，每小ff . J2 . 42km ；健康骑马5 而l : ，排分钟30 转；静jL 自行车10 而na
在接受多学科疼痛治疗过程中，患者应用了心理治疗尽管存在终痛，但患者因无法工作而导致经济紧张，难以维持家庭的日常牛活，这· 点被认为是其抑郁的胜要原因。患者虽然所受教育不多，但仍能用隐喻的力法描述她现在的感受，她感觉“好像她和孩了们陷人r 个允满处蝴的泥桨中”。她有强烈的拯救他们的欲望，只是她不能下作。接下来是山13 步组成的EMDR 系统，用来处理以前的创伤内容：
第步：我和我的孩子们在泥浆中… … 他们病了，快要死厂· · 一我必须把他们教出来，，· … 我无法活动，我被粘住了。
第二步：（患者开始哭）我被枯住了，我无法活动… … 我化诉他们活动，我尤法抓住他们中的f 手何一个。我正在卜沉，泥浆到了我的下巴。
第下步：（患者继续哭）我不是一个好母亲… … 我为孩厂们做的不够。我快要死r ，谁会来照顾我的孩子们呢？
第四步：（患者继续哭）因为我无法照顾我的孩于们，我真想去死。我的孩子们没有我会过的更好（这时患者做出了同她l 个月前要自杀时一样的千势，当时她拿厂一把刀进了浴室想＄lj 腕白杀）。第五步：泥浆到了我的脖子，我感觉我正往下沉… … 我感觉要停“：呼吸厂，不要这样！
第六步：我感觉蛆姗爬到r 我的腿t ' . （患者开始呼吸娜促、乏力）。
第一七步：我无力抬手把头卜和鼻厂卜的折蝴拿开，我无法出来· ，· … 泥浆太厚了，
第八步：泥浆又厚又沉（患者被要求考虑什么办法可以软化泥浆）。
第九步：开始下雨一r ，我听到厂宙声，感觉泥浆现在像是一滩脏水，孩户们互相帮助看离升了昵浆。第f 步：我看见孩J ' －们在走廊里，他们的衣服看起来好像很T 燥，也很于净，但我还在泥浆里，. 第卜步：我发现泥浆「面有台阶，我从泥浆里爬r 出来，弃掉了蛆州，我站在走廊里．衣服还足很胆（患者被要求想办法把衣服弄：} ：净）。
第｛二步：患者离开走廊进人雨中，患者开始微笑，洗自已被雨水洗T 净厂，并自然地说“我白由厂‘' ．患者说她看见r 太阳和彩虹，并看见孩广们欢笑，.
第十长步：患者在笑，她和孩子们身上“全湿了”。医生要求患者想办法把衣服弄干。干是患者和孩r 们在太阳下玩耍，六到衣服彻底于厂。上面反映了一个不仪经受慢性疼痛，l ( e 且由于不能下作，不能给孩子们提供足够的经济支持Iflj 过分抑郁并有自杀倾向的患者。其抑郁的程度足以阻l 卜所有参与f 「何事体治疗的动力和能量‘、因此．对抑郁的治疗变成了整个治疗计划中最重要的一部分．不管临床医师的理论定位如fuJ ，传统的语六心理治疗如心理动力、认知行为等可能会有明显的临床效果。也有假定认为临床医生应对以前描述的抑郁给护特别关注，那么问题就容易解决了。通过比较，在EMDR 框架内，患者能认识到关十抑郁的个人隐喻，当患者根据其内在的感知，应用认知和情绪策略实现其预期的变化时，E 袖R 使抑郁状态发生r 迅速l ( lJ 有效的改舌。通过提高患者从况浆中拔出白己的能力，患者情绪和体力水平明显提高，进而使患者对多学科疼痛治疗计划提供的躯体治疗的反应有了明显的提高，例如：她出院后的训练计划是：踏车30 而n ，每小时6 . 76km ；健康骑马20min ，疥分钟55 圈；静止自行车2 肠肛in 。然而同时，处理促使她产生功能失调的原因也是l · 分重要的，否则她就会反复把白己看作一个随之进人另一个泥浆的牺牲品。不怜患者的医疗诊断是什么，结果是患者不需要外科治疗，躯体就改兽到可以恢复工作的水平。事实上，虽然认知行为疗法对该类患者效果最为明显，但各种心理治疗对慢性疼痛患者都是有用的。然而，最富技巧的心理治疗师也不会如患者利用自己的内在资源治疗自己那样有效，E 刊〕 R 似乎可以为这类患者提供个可以快速有效的接近其“意．乙力”的机会。
EMDR 除作为治疗疼痛时～种有力的认知工具外，还可通过将情感成分从相应的记忆中分离出来，导致“适当的”而不是放大的悄感反应，由此，好像对边缘系统有直接的影响，因此，通过皮质前干预对下行系统和平行系统的认知，这种新工具似乎可以使我们在神经生理水平有接近患者的能力。我们和其他人的经验认为除非有新的创伤发生，由边缘系统“去强化”情绪能保持下去，也就是说，在患者建立起
对疼痛和应激更为正常化的悄绪反应后，如果没有新的创伤，患者就不会对以后的疼痛发生边缘系统增强的反应。根据我们的经验，这种对五MD 几的平行反）, V 为该项技术添加了· 个传统的认知行为T . 预：包括催眠、认知方法和生物反馈‘．这些技术以明显的认知T －预帮助患者提高对疼痛和生活质晕的感知，但不能使其疼痛体验中的情感部分发’f : ．持久改变，而EM DR 却能做到这点。
结语
在这一章，我们试图将现在最流行的关于学习、惑知的知识及与此有关的、伴有感觉伤害系统的、大脑功能的界而联系起来。我们发现Price 和R ? - R 朋祀的理论对这种理解｛· 分重要。巧ce 从根本上描述了疼痛感知的感觉分辨部分和悄感部分。R . e - Rome 进一步利用这个概念描述了侧、中央疼痛系统以及慢性疼痛状态下边缘系统的加强作用是如何通过大肋神经可塑性变化来完成的。中枢敏化是许多慢性疼痛性疾病的主要特点，导致多种常见的中枢感觉功能失调，不仅影响感觉伤害系统还影响其他感觉系统，多种慢性疼痛性疾病患者出现高鳌觉性为此提供厂证据。
外周感觉伤害刺激可导致急性疼痛的局部敏化，如果这种外周刺激长期、反复存在，而且具有足够的强度，就可引起介碗及／或其以上水平的中枢敏化，这种敏化对疼痛的感觉分辨部分和情感部分（通过边缘系统）均有影响。情感部分和感觉分辨部分如果与高级皮质区域联系，则两者或其一能被敏化加强，从而形响患者对疼痛的最终感觉。根据不同成分对患者疼痛的影响不同，患者的疼痛程度体验将发生变化。
通过皮质F 行反馈，我们能通过认知和行为调节而改变疼痛的感觉分辨部分和情感部分。认知的改变导致感觉意识的改变，就像看电视时我们改变电视频道～二样。另外，这种认知改变及通过行为干预引起的相关运动改变可对边缘系统和脑于产生下行性影响，进而调节患者的情感体验并刺激斤脑脊俪感觉伤害的抑制纤维。IE 如拓ce 指出的，对疼痛的感觉分辨部分调节会引起情感部分的平行改变，但是，反过来就不对了。囚此，我们能够通过认知和行为改变调节疼痛的情感部分而不会影响患者的感觉分辨能力。这些认知行为千须包括催眠，在直接两竹患者疼痛体验方面是有效的下其丈、
然而，我们另外还描述了MEDR 这个治疗慢性疼痛的新的有效的L 具。最近的记忆研究显示，涉及边缘系统的神经生理与伤害感觉有关。EMDR 在分离创伤相关的记忆与疼痛的联系上是有效的，使人们能在情感上体验他们的记忆，随之他们针对事件在行为．卜的表现会更恰当。我们相信FMDR 不仅通过认知起作用，而以还对边缘系统对疼痛体验的放人具有直接的脱敏作用。囚此，在效果上，它可以使患者重建情绪循环。使患者在治疗后对疼痛信号和应激事件产生更正常的情感反应，而且除．非患者再度创伤或再次敏化，这种反应是持久的。以这种方式，EMDR 为疼痛治疗增添了一种方法，它与其他认知和／或行为干预包括催眠迥然不同：,
传统上，对慢性疼痛疾病的精神病学和心理学千顶常常是建立在特定治疗者的理论基础之上的．, 慢性疼痛治疗，按惯例是建立在”疼痛就是疼痛”的甚础之上的、然而，我们现在对神经生理的中枢神经系统功能理解，特别是对感觉伤害系统的理解．使对慢性疼痛患者的精神病学和心理学干顶建立在这种新的理解的基础上，而不是建立在治疗者的理论定位基础上。作为医务L 作者，通过最有效的方法，发展对那些可有效提高患者生活质纸的技术的理解和知识，是我们义不容辞的贵任。
从2 的1 年1 月起，美闲国会把随后的这十年命名为“疼痛的十年’”。我们可以期待将产生关于伤害感觉、疼痛感知及恰当的物理和心理治疗的更为丰富的知识‘、作为治疗疼痛的医务人员．我们已从过去的“大脑的｛· 年”获益良多，展望未来的十年，希望我们能从进一步的研究中获取更多的知识：. （张岩毛雪琴译）
