第一章绪论

第一节疼痛诊疗学的概念与范畴

疼痛诊疗学是麻醉医学的重要组成部分，是研究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。疼痛（Pain ）是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不偷快的情感改变。这种感受和反应与机体存在明确的或潜在的组织损伤有关，是神经末梢痛觉感受器受伤害和病理刺激后通过神经冲动传导到中枢大脑皮层而产生的。疼痛是许多疾病的常见或主要的症状，疼痛不仅给患者带来极大痛苦，而且还对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统造成不良影响，因此，解除疼痛是治疗疼痛性疾病的重要工作，也是病人的迫切要求。在医学史上很早以来就有各种止痛方法，随着医学的进步与发展，近几十年来，对疼痛的生理进行了大量研究，对疼痛本质的认识逐步加探。在治疗方面，开发了许多镇痛药物，并积累了丰富的临床应用经验，逐渐形成了诊洽疼痛性疾病和解除各种急慢性疼痛的疼痛诊疗学。由于麻醉与镇痛在生理学上和药理学上十分密切，麻醉医师又较全面地掌握和应用了各种麻醉镇痛药物和神经阻滞方法，因此，疼痛诊疗学已发展成为麻醉学科的重要分支学科。
疼痛诊疗学是汲取和集中了基础医学、临床医学包括麻醉学的有关理论和方法，结合长期以来所积累的疼痛治疗的临床经验而形成的新学科。疼痛诊疗工作需要具有多学科的知识，包括解剖学、生理学、药理学、神经内科学、神经外科学、骨科学、内科学、影像医学、心理学和其它临床学科的有关知识。只有具备这些知识才能作出正确的诊断和确定治疗方针，并应用临床麻醉学的知识和技术，达到安全、有效地解除疼痛和治疗疾病的目的。
现代疼痛诊疗学的范畴包括许多疼痛性疾病、某些非疼痛性疾病、癌痛镇痛和术后镇痛。按病因及治疗目的，疼痛诊治的疾病大致可分为四类：
（一）备种急、慢性疼痛性疾病
许多骨、关节、软组织或神经血管的疾病，常常存在损伤、炎症、水肿、肌紧张或血管痉挛等病理改变，同时伴有疼痛。如急性肌肉或韧带扭伤、关节炎、肩周炎、头痛、腰椎间盘突出症、三叉神经痛等。通过疼痛治疗不仅可缓解疼痛，还起到促进局部血液循环，解除肌痉挛、消炎和消除水肿的作用。

〔 二）恶性肿瘤疼痛的止痛
主要目的是减轻病人的痛苦，提高恶性肿瘤患者的生活质量。
（三j 与自主神经系统有关的疾病的治疗
这类疾病因交感神经与副交感神经的功能紊乱，常有血管舒缩功能障碍和疼痛，· 如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、反射性交感神经萎缩症等。采用以神经阻滞为主的综合治疗，可调节自主神经功能，舒张小动脉，改善局部血液循环和缓解疼痛。（四）术后镇痛
是指手术创伤后疼痛的镇痛，通过止痛不仅可减轻病人的痛苦．还可预防和减轻由于疼痛对呼吸、循环和病人心理等多方面的不利影响。
现代疼痛诊疗学不但包括上述疾病的诊断、治疗及各种疼痛的止痛技术，而且还要研究疼痛的发生、发展规律和镇痛方法。为此，现代疼痛学必然涉及到实验研究及神经生理和解剖学等基础知识。
学习疼痛诊疗学的主要目的是，通过学习了解有关疼痛的基础理论、基本知识和常用治疗方法，打下临床疼痛诊疗的基础。

第二节疼痛诊疗学发展史

一、疼痛学简史

疼痛诊疗学与整个医学一样，是人们长期同疾病、伤痛作斗争的经验总结。在公元前1500 年，埃及就用大麻、婴粟等止痛。在我国，古代著名医学家扁鹊提出用针灸、按摩等方法止痛。公元前457 一227 年春秋战国时代出版的医书《 黄帝内经）记载的针刺疗法，其中重要的作用之一是镇痛。
1930 一1945 年是现代疼痛治疗发展的重要阶段。1930 年法国外科医生Leric 址首先认为慢性疼痛是一种疾病状态，发表了有关灼热痛及反射性交感神经萎缩症的论文。woodbrige , Ruth , Man 己c ，助venstine , wer : heim 等推荐应用神经阻滞术控制疼痛。1936 年美国麻醉学家Rovenstine 教授创建了疼痛门诊（pain clinic ）。50 年代以后世界各国相继设立了疼痛门诊或病室，开展以神经阻滞为主要方法的疼痛治疗工作。
1975 年在意大利佛罗伦萨召开了第一届国际疼痛研究会（intemati ? 1 aociation fo : the , tudy of pain , iASP ）大会，以后每3 年举行一次会议。1975 年出版T ( Paln ) 杂志。1984 年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会议并出版了《 Pain Clinic ）杂志，此后每3 年举行一次会议。同年，在日内瓦由世界卫生组织（WHO ）召开了癌症疼痛综合治疗会议。在此期间及此后，世界大多数国家成立了疼痛学会并召开疼痛学术会议。
20 世纪90 年代以来，疼痛治疗工作一方面更加普及，另一方面向更高层次发展。据美国疼痛学会1991 年调查，全美共有299 所疼痛治疗机构，41 所多学科疼痛

治疗中心。日本1992 年统计，全国82 所大学医学院的附属医院，只有3 所没有疼痛治疗门诊。

二、我国疼痛学的发展与成就

我国从20 世纪50 年代开始就有一些医院的麻醉科应用硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症及腰和下肢疼痛，用神经阻滞方法治疗三叉神经痛等疾病。70 ? 90 年代是我国现代疼痛医学发展的重要阶段，在科学研究方面，上海生理研究所、北京医科大学神经科学研究所等单位，在疼痛和镇痛原理的研究及针刺镇痛等方面进行了大量深人的研究，并取得了重大成果，在国内外产生了巨大影响。80 年代在延边、石家庄、天津、济南、武汉、北京等地的医学院相继建立了疼痛治疗中心或开展疼痛门诊。此后，全国各地相继建立了各种形式的疼痛治疗机构并开展疼痛治疗工作。在疼痛临床实践和科研工作中发明多种新的治疗方法，如穴位电刺激、小针刀疗法等。1988 年，在承德召开了中华医学会第一次全国疼痛治疗专题学术会议，同时成立了中华医学会麻醉学会疼痛治疗学组，以后每2 一3 年召开一次学术会议。1989 年在北京召开了第一届东西方疼痛会议，并成立了中华疼痛研究会（CASF ) ，即国际疼痛研究会中国分会，1992 年正式改为中华医学会疼痛学分会，下设六个专业委员会，每2 一3 年召开一次国际性疼痛会议。在疼痛学会领导下，全国先后成立了10 个医、教、研相结合的疼痛临床中心，推动了疼痛医学的发展。1995 年正式出版了中华医学会疼痛学会主办的学术刊物《中国疼痛医学杂志》 。河北省、山东省也先后出版了《 疼痛学杂志》 和《 中国麻醉与镇痛杂志》 。近十年来，我国还出版了多部有关疼痛治疗学方面的专著，如《 临床疼痛学》、《 疼痛治疗学》 、《 临床疼痛治疗学》 和《 现代疼痛学》 等。中华医学会疼痛学会、中华医学会麻醉学会还多次举办了疼痛治疗学术交流会和学习班，对总结和提高我国疼痛治疗工作的发展起了重大作用。
20 世纪90 年代，我国疼痛医学与国际的交流有了很大的发展，1995 年北京医科大学与法国合作成立了”中法疼痛治疗中心”，我国疼痛医学工作者也频繁出现在国际疼痛会议的讲坛上。现今，无论在疼痛研究或临床治疗方面都达到了国际先进水平，展望21 世纪，我国的疼痛医学将会有更大的发展。

第三节疼痛的治疗方法

疼痛的治疗应包括病因治疗和消除疼痛治疗两方面。在治疗前应明确诊断及引起疼痛的原因和疼痛的传导方式。在此基础上决定治疗方针与方法。目前对疼痛的产生机制尚有许多不明了的地方，有些疼痛病症一时也难以明确引起疼痛的原因，而需要进行诊断性或试验性治疗，必须排除所用治疗方法的禁忌证。此外，有许多内、外科及其它专科疾病兼有疼痛的症状，解除疼痛只是治疗的一个方面，病因治疗及全面的治疗应由所属专科处理。
疼痛治疗有许多方法，可归纳为三大类（表1 一1 ）。

第四节疼痛的临床评价方法

一、概述

疼痛的评价是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价病人的疼痛强度及性质。疼痛测定和评价的意义可归纳为四个方面：① 更准确地判定疼痛特征，便于选用最恰当的治疗方法和药物；② 在治疗过程中，随时监测疼痛程度的变化，及时调整治疗方案，面不是在终止治疗后才由病人作出回顾性比较，避免治疗的偏差；③ 用定量的方法判断治疗效果；④ 有时治疗后疼痛缓解不完全，通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。由于疼痛不仅与生理、病理有关，还受情绪、心理等因素的影响，因此客观的测定和评价是相当困难的。
二、疼痛的临床评价方法
在疼痛治疗过程中，不仅要了解患者有无疼痛，还要了解患者疼痛强度的变化，从而对疾病的发展状况和治疗效果作出估计。临床常采用强度量表和问卷表进行评估。
（一】 视觉模拟．表（visual analogue scale , vAS )
VAs 通常采用10cm 长的直线，两端分别表示“无痛”( 0 ）和“想象中剧烈疼痛”( 10 ）。被测者根据其感受程度，在直线上相应部位作记号，从“无痛”端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。VAS 是目前最常用的疼痛强度评估方法（图l 一1 ）。（二】 语宫评价．衰（verbal rati 叱，cale , vRS )
是将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、‘’中度痛”、“重度痛”和“极重度痛”表示（图1 一l ）。
（三）数字评价．

（四）疼痛问卷衷

疼痛问卷表是根据疼痛的生理感觉，病人的情感因素和认识成分等多方面因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的强度与性质。
1 . Mc ( ; 111 问卷表（McGillpainqueotionnaire , MPQ ) McGill 疼痛问卷包括4 类20 组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其它相关类四个方面因素以及现时疼痛强度进行较全面的评价。每组词按疼痛程度递增的顺序排列，其中，1 一10 组为感觉类( sensory ) , 11 一15 组为情感类（affective ) , 16 组为评价类（ev 』 uation ) , 17 一20 组为其它相关类（mi 二ellaneous ）。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词。根据被测者所选的词在组中位置可得出一个相应数值（序号数），所有选出的词的数值之和为疼痛评定指数（pain : ating index , PRI ）。PRI 可以求出四类的总和，也可以分别计算。
2 ．简化的McGill 疼痛问卷表（Short 一form 。f McGill pain questionnaire , SF - MPQ ) SF 一MPQ 是在MPQ 基础上简化而来。由n 个感觉类和4 个情感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度（present Pain intellsity . PPI ）和vAS 组成。所有描述词均用0 一3 表示“无痛”、“轻度痛”、“中度痛”和“重度痛”（图1 一2 ）。由此分类求出PRI 或总的PRI 。PPI 用6 分法评定。
疼痛描述词无痛轻微痛中度痛重度痛跳痛0 〕 1 ) 2 ) 3 ) 反射痛。）1 ) 2 ）二＿. 3 ) 刺痛0 ) i ) 2 ) 3 ) 锐痛0 ) 1 ) 2 ) . ? ? _ 3 ) 夹痛0 ) l ) 2 ) 3 ) 咬痛0 〕 l ) 2 ) 3 ) 烧灼痛0 ) 1 ) 2 ) 3 ) 创伤痛0 ) 1 ) 2 ) 3 ) 剧烈痛。）l ) 2 ) 3 ) _ 触痛0 ) l } 2 ) 3 ) 一5 一

3 ．简明疼痛问卷表（brief Pain questionnaire , BPQ ）又称简明疼痛调查表( br iefPaininventoly , BPI ) r 是将感觉、情感和评价这三个因素分别量化· 此表包括，了有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛部位等描述词，以及采用NRS ( 0 一10 级）描述疼痛程度，从多方面进行评价。BPQ 是一种快速多维的测痛与评价方法。
（五】 行为测定法
由于疼痛常对人体的生理和心理都造成一定的影响，所以疼痛患者经常表现出一些行为和举止的改变。如面部表情、躯体姿势、行为和肌紧张度等。通过观察记录这些变化，可以为临床疼痛评价提供一些较客观的辅助依据。目前采用的方法有UBA 疼痛行为量表（UBA pain bohavior 又沮e ）。
（六）其它测定方法
临床疼痛评价还可以通过生理测定法或生化测定法实现。生理测定法是通过记录患者肌电图变化或根据心率、血压、呼吸及局部皮肤温度对疼痛进行评估。这种方法的准确性较低。生化测定法是通过测定神经内分泌的变化，如血浆皮质醇含量，血浆和脑脊液p 一内啡肚变化等作为疼痛评估的辅助方法。以上两种方法都属于间接评价。
目前，各种临床评价方法都是从不同角度对疼痛的强度和性质进行主观的或间接的估量，因此，为了对疼痛作出较准确和客观的评价，应采用两种或多种方法进行综合评价。此外，除吸取国外的有用方法之外，还要深入探讨适合我国国情的疼痛评价系统。
（谭冠先）