第二章疼痛性疾病的诊断方法

第一节理学诊断

一、病史采集
病史采集是医生通过对病人或有关人员的系统询问而获取临床资料的一种诊断方法。一个完整详细的病史对疼痛性疾病的诊断与治疗十分重要。
临床上对疼痛的定位诊断和病因诊断，要依靠详细地询间病史，获得完整准确的病史资料，仔细地观察和检查以及辅助检查。此外，性别、年龄、职业与疼痛性疾病的发生也有很大的关系。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几方面：
（一j 疼痛的部位
疼痛部位和病变的部位有密切关系，对疼痛的诊断，首先应了解疼痛的部位。皮肤及皮下组织的损伤、炎症等作用于痛觉感受器，患者很容易准确地指出病变的部位，但是某些内脏器官所引起的牵涉痛及放射痛等，往往表现在远离该器官的某些部位，因此，疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。如颈椎间盘突出，因神经根受压，疼痛可放射至单侧或双侧上肢，有时有麻木感；腰椎间盘突出，疼痛可放射至单侧或双侧下肢，有时有麻木感。因此，在诊断疾病时，不能仅根据疼痛的部位即确诊，还需结合疾病可能引起放射痛或牵涉痛的特点，并配合其它检查，综合分析，进行判断。
｛二）疼痛的性质
一般把疼痛描述为刺痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、胀痛、麻痛、撕裂痛、刀割痛、放射痛、牵涉痛、持续性痛、间歇性痛、阵发性痛、蚁行感等。不同脏器疾病引起的疼痛性质各有其特点。例如，腹部绞痛多见于空腔脏器的痉挛或梗阻，如肠梗阻、尿路结石梗阻；躯干局部皮肤带状灼痛、刺痛伴感觉异常要警惕带状疙疹初期。但相似的疼痛也可由不同的疾病所引起，应注意鉴别。
（三）疼痛的程度
疼痛的程度受个体耐受性、体质、心理特点、精神状态、注意力等多种因素影响。一般把疼痛分为轻度、，中度、重度和极重度疼痛。但疼痛的程度缺乏客观指标，主要由病人陈诉，亦可使用疼痛评价表对疼痛程度进行评估。

（四）疼痛发作的时间特点
疼痛疾病的起病或发作的急缓都有各白的特点，有的疾病起病急骤，如急性心绞痛常常突然发作，时问较短暂；三叉神经痛往往发作急骤，持续数秒、数分、数小时或数天。有些疾病则起病缓慢，如肩周炎、颈椎病等。
（五）疼痛的影响因素
疼痛常常与季节、时辰、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等有关，如风湿性关节炎常在天气变化时发作。了解疼痛与影响因素的关系有助于诊断。（六｝疼痛的伴随症状
疼痛性疾病除疼痛症状之外，又同时出现一系列的其它症状，常可提示疾病的原因和性质，这些伴随症状常常是诊断和鉴别诊断的有用依据。如腰痛伴活动受限，多为腰肌损伤；腰痛伴有下肢麻木、酸胀感，多为腰椎退行性改变；颈痛伴沉重感、上肢麻胀感，多为颈椎病。肩关节疼痛伴活动受限，多见于肩周炎。
（七）疼痛的诱因和缓解因素
疼痛常因某些因素诱发或缓解，如腰椎间盘突出，常常有外伤史或扭伤史。心绞痛可因劳累或情绪激动而诱发，停止活动和含化硝酸甘油可缓解。了解各种疼痛的诱因和缓解因素，有助于对病变部位、性质及病因的判断。
诊晰疼痛性疾病与内、外科一样，还应按诊断学的要求询问既往史、个人史、婚姻史、月经史（女性）、生育史、家族史、流行病学史等。

二、体格检查

疼痛和疼痛性疾病的体格检查除作一般的检查外，重点是神经系统及运动系统的检查。
（一）一般检查
一般检查包括患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。对疼痛患者重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动，头痛患者应注意血压。
1 ．表情有痛苦面容者表明疼痛较重。以心理因素或精神因素所致的疼痛，其表情往往多变。
2 ．体位是指患者在休息状态下身体所处的位置。可分为自动体位、被动体位、强迫体位。强迫体位常与疼痛有关，疼痛患者为减轻疼痛常被迫采取以下几种体位：① 强迫仰卧位；② 强迫俯卧位；③ 强迫侧卧位；④ 强迫坐位；⑤ 强迫立位；⑥ 辗转体位。3 ．姿势指举止状态而言，常态姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。患者因疼痛难忍，常采取特殊姿势，如颈部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变，腹部疼痛时患者可有躯于活动受限或蜷曲姿势，腰痛时腰部伸直活动受限。矿二）神经系统检查
1 ．脑神经检查与疼痛性疾病关系较大的主要有以下脑神经：
( 1 ）动眼神经、滑车神经、展神经：检查时注意观察两侧眼裂大小是否相等，有

无眼睑下垂，两侧眼球有无突出、凹陷、斜视、震颤；观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等，瞳孔的对光反射、辐揍和调节反射是否正常。
( 2 ）三叉神经：应注意触、痛、温度、感觉功能和咀嚼运动。三叉神经病变时，可在其支配区出现疼痛或感觉障碍，在受损的眼支的眶上孔，上领支的眶下孔和下支的颊孔可有压痛。
( 3 ）面神经：观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。感觉障碍见于面神经瘫痪。
( 4 ）舌胭神经及迷走神经：检查鳄垂（悬雍垂）是否居中，两侧软愕的高度是否对称，声音有无嘶哑，吞咽时有无呛咳，咽反射是否敏感，上述检查出现障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。
2 ．感觉功能检查检查感觉功能必须取得患者合作。为避免患者的主观作用，检查时应让患者闭目，要注意两侧及上、下对比。感觉功能检查的主要内容如下；① 浅感觉，要注意触、痛、温度感觉及左右侧对比；② 深感觉，注意震动感、两侧对比部位及移动方向。
《 三）运动系统检查
许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌健及韧带受到损伤或病变有关，所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断卜十分重要。运动系统检查需作到全面的望、触、动和量诊的综合检查，并进行左右对比，由局部及全身。必要时还需进行某些特殊检查。主要的运动系统检查有以下JL 部分：
1 ．颈椎关节的检查正常人颈部前屈范围为35a 一45 ' ，后仰35 ’一500 ，左右侧屈各45 ' ，左右旋转各60 ’一80 ’。
2 ．肩关节检查观察双肩外形是否浑圆、对称；是否有肿胀、隆起、凹陷；检查是否有肌肉萎缩、关节脱位。检查时让患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈肘90 ' ，伸向前方，测量活动度，正常活动范围为前屈7 。’一90a ，后伸45 ' ，内旋7 犷一90 ' ，外旋40 一90 " ，内收20 口一40 ' ，外展90 ' ，外展上举180 ’。
3 ．肘关节检查观察两侧是否对称，有无肌萎缩或畸形，有无肿胀。测量肘关节活动度，让患者上臂与前臂成一直线，正常活动范围为伸直180 ' ，屈曲135 ，一150 ' ，后伸0 ”一10 " ，前臂旋前80 “一90 ' ，旋后80 ’一90 ’。
4 ．腕关节检查观察手的自然位置和功能位是否正常。让患者置腕关节于中立位，手与前臂在一直线上，手掌向下，正常活动范围为背伸35 ’一600 ，掌屈5 。’一60 " ，向挠侧倾斜25 ‘一30 " <